The state of bone mineral density in the prolapse of the pelvic organs

Il’nur I. Musin; Мусин Ильнур Ирекович; Timur B. Minasov; Минасов Тимур Булатович; Raisa A. Naftulovich; Нафтулович Раиса Аркадьевна; Elena M. Popova; Попова Елена Михайловна; Karina N. Mingareeva; Мингареева Карина Ниловна; Edvard A. Berg; Берг Эдвард Александрович; Anzhella R. Molokanova; Молоканова Анжелла Радиковна; Polina A. Berg; Берг Полина Андреевна

doi:10.26442/20795696.2021.2.200747

Состояние минеральной плотности кости при пролапсе органов малого таза

Авторы: Мусин И.И.¹, Минасов Т.Б.¹, Нафтулович Р.А.¹, Попова Е.М.¹, Мингареева К.Н.¹, Берг Э.А.¹, Молоканова А.Р.¹, Берг П.А.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Выпуск: Том 23, № 2 (2021)
Страницы: 173-176
Раздел: ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/71026
DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2021.2.200747
ID: 71026

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Правдоподобные прогнозы будущей смертности и инвалидности являются полезным подспорьем для принятия решений о приоритетах медицинских исследований. Последние достижения медицины привели к тому, что в некоторых странах, например в Японии, самая высокая продолжительность жизни в мире. Остеопоротические переломы вносят значительный вклад в развитие заболеваемости и смертности среди стареющего населения. Несмотря на активное исследование механизмов развития пролапса органов малого таза и нарушений минеральной плотности кости в отдельности, общий фон данных заболеваний ранее мало изучен.

Цель. Исследовать плотность костной ткани по данным денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе.

Материалы и методы. Для выполнения данного исследования сформировано 2 группы женщин. В 1-ю (основную) группу включены 76 женщин, поступивших на плановое оперативное лечение пролапса гениталий, во 2-ю группу (контрольную) – 68 женщин без клинических проявлений десценции тазового дна, которые проходили медицинский осмотр у гинеколога амбулаторно.

Результаты. Анализ экстрагенитальных заболеваний у женщин, вошедших в исследование, показал большую распространенность в основной группе гипертонической болезни – ГБ (р=0,028), остеохондроза (р=0,001), сколиоза (р=0,028), геморроя (р=0,013). Также женщины данной группы чаще отмечали растяжки на коже (р=0,002) и чаще оперированы по поводу других заболеваний (р=0,043), что указывает на ассоциированность пролапса гениталий с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и ГБ. Выставленный диагноз «тяжелый остеопороз» (по 1 и более показателям денситометрии, где значение Т-критерия менее -2,5) имел прямую корреляционную взаимосвязь с длительностью менопаузы. Для детального анализа факторов, влияющих на тяжелый остеопороз у женщин в пери- и постменопаузе, проведен анализ логистической регрессии и проведен ROC-анализ. В качестве независимой переменной выступило наличие тяжелого остеопороза, а зависимыми переменными выбраны: стадия по POP-Q, наличие ГБ, наличие сахарного диабета в анамнезе.

Заключение. В данном исследовании подтверждаются наличие коморбидности снижения плотности костной ткани по данным денситометрии и наличие ГБ (р=0,028) и пролапса гениталий. По данным ROC-анализа, увеличение стадии пролапса гениталий по классификации POP-Q увеличивает риск развития тяжелого остеопороза.

Ключевые слова

генитальный пролапс, оперативное лечение пролапса, остеопороз, минеральная плотность костей

Полный текст

Актуальность

Правдоподобные прогнозы будущей смертности и инвалидности являются полезным подспорьем для принятия решений о приоритетах медицинских исследований. Последние достижения медицины привели к тому, что в некоторых странах, например в Японии, самая высокая продолжительность жизни в мире. За последние 50 лет доля пожилого населения увеличилась в 4 раза – с 5,7% в 1960 г. до 23,1% в 2010 г. [1]. По сравнению с Францией, где процент пожилого населения вырос всего в 2 раза за последние 100 лет, японское общество стареет беспрецедентными темпами. Кроме того, процент очень пожилых людей (в возрасте 75 лет и старше), в том числе более слабых людей, в 2008 г. превысил 10% населения страны [1, 2]. После 2020 г. доля пожилых людей, как ожидается, будет еще больше увеличиваться до 40,5%; пик ожидается в 2055 г. [2]. Согласно Федеральной службе государственной статистики за 2018 г., в Российской Федерации число женщин в возрасте 60–69 лет составило 59,9%, а мужчин – 40,1%. В группе 80 лет и более соотношение полов составило: женщин – 74,8%, мужчин – 25,2% [3]. Остеопоротические переломы вносят значительный вклад в развитие заболеваемости и смертности среди стареющего населения [4–6]. Важность коллагена в сохранении прочности скелета подчеркивается увеличением переломов при состояниях коллагенового расстройства, например, при болезни Марфана и синдроме Элерса–Данлоса [7, 8]. L. Pal и соавт. демонстрируют связь между умеренным и тяжелым тазовым пролапсом и низкой минеральной плотностью костной ткани [9]. I. Meyer и соавт. охарактеризовали связь между грудным (T) и поясничным (L) искривлением позвоночника и симптомами тазового пролапса. Хотя частота переломов значительно выше среди женщин с остеопоротическим синдромом, большинство переломов произошло у женщин с неостеопорозными значениями плотности костной ткани [4, 10]. Цена за лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинакова, но существенно отличается от стоимости лечения в России. Так, стоимость 1 года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании – 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде – 26,5 тыс. канадских дол. Стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (г. Ярославль, Россия) составила 1 166 765 руб. в год [5, 11, 12]. Несмотря на активное исследование механизмов развития пролапса органов малого таза и нарушений минеральной плотности кости (МПК) в отдельности, общий фон данных заболеваний ранее мало изучен.

Цель исследования – изучение плотности костной ткани по данным денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе.

Материалы и методы

Для выполнения данного исследования сформировано 2 группы женщин. В 1-ю (основную) группу включены 76 женщин, поступивших на плановое оперативное лечение пролапса гениталий, во 2-ю группу (контрольную) – 68 женщин без клинических проявлений десценции тазового дна, которые проходили медицинский осмотр у гинеколога амбулаторно. Все женщины обследованы, получили лечение в соответствии с Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Дополнительно всем пациенткам обеих групп сравнения проведено измерение плотности костной ткани путем проведения денситометрии с определением Т-критерия бедренной кости, позвоночника. Обе клинические группы сопоставимы между собой по критериям: рост, масса тела, индекс массы тела (р>0,1), а также сопутствующей патологии. Женщины с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации исключены из исследования.

Обработка полученных данных проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 10.0 от компании StatSoft и SPSS17 Statistics 17.0. Для описания центральной тенденции данных предпочтение отдано медиане (Ме), которая позволяет исключить статистические ошибки, связанные с отсутствием нормального (Гауссова) распределения в выборке. А для выражения меры вариабельности по той же причине использовались квартили (25 и 75). С целью выявления наиболее значимых факторов в развитии тяжелого остеопороза применен метод бинарной логистической регрессии.

Результаты

Возраст пациенток данного исследования варьировался в диапазоне от 45 до 86 лет и не имел различий между группами (р=0,8). Росто-весовые показатели у женщин обеих групп сравнения также не имели статистически достоверных различий (р>0,1). Анализ показателей особенностей менструального цикла у женщин основной группы выявил достоверно большую часть пациенток с дисменореей по сравнению с группой контроля (р<0,05). У женщин основной группы с пролапсом гениталий зарегистрировано большее количество беременностей и родов на 1 пациентку (р<0,001) при суммарной длительности лактации, не отличающейся между группами сравнения (р=0,87). Также стоит отметить, что у женщин с пролапсом возраст последних родов достоверно меньше, чем у пациенток группы контроля (р=0,003). Данные антропометрии, особенностей менструальной функции и репродуктивного периода отображены в табл. 1.

Таблица 1. Данные антропометрии, особенностей репродуктивной функции у женщин с пролапсом и в группе контроля

Table 1. Anthropometric data and reproductive function features in women with prolapse and in the control group

	Основная группа (женщины с пролапсом; n=76)	Контрольная группа (n=68)	р
Возраст, лет	62,0 [56, 0; 79, 0]	64,0 [59, 0; 87, 0]	0,87
Рост, см	161,0 [157, 0; 165, 0]	163,0 [158, 0; 167, 0]	0,23
Масса тела, кг	75,0 [64, 0; 83, 0]	73,0 [67, 0; 86, 0]	0,66
Возраст менархе, лет	14,0 [12, 0; 14, 0]	14,0 [13, 0; 15, 0]	0,37
Дисменорея в анамнезе, n (%)	51 (67,1)	27 (39,7)	0,05*
Количество беременностей	5,0 [3, 0;6, 0]	3,0 [2, 0; 5, 0]	0,008*
Количество родов	2,0 [1, 0; 3, 0]	2,0 [1, 0; 2, 0]	0,002*
Возраст первых родов, лет	23,0 [21, 0; 26, 0]	24,0 [21, 0; 25, 0]	0,38
Возраст последних родов, лет	28,0 [25, 0; 32, 0]	23,0 [21, 0; 29, 0]	0,003*
Длительность лактации за все время, годы	1,5 [1, 0; 2, 0]	2,0 [1, 0; 2, 0]	0,87
Длительность менопаузы, годы	11,0 [14, 0; 17, 0]	13,0 [8, 0; 25, 0]	0,06

*р<0,05.

Анализ экстрагенитальных заболеваний у женщин, вошедших в исследование, показал большую распространенность в основной группе гипертонической болезни – ГБ (р=0,028), остеохондроза (р=0,001), сколиоза (р=0,028), геморроя (р=0,013). Также женщины данной группы чаще отмечали растяжки на коже (р=0,002) и чаще оперированы по поводу других заболеваний (р=0,043), что указывает на ассоциированность пролапса гениталий с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и ГБ.

В основной группе длительность заболевания пролапсом гениталий составила 5,0 года [3, 0; 10, 0], а оценка стадии по международной классификации пролапса по POP-Q имела следующее распределение: POP-Q II – 25,0% (19 случаев), POP-Q III – 47,4% (36 случаев), POP-Q IV – 27,6% (21 случай).

Анализ результатов денситометрии у пациенток, вошедших в исследование, выявил наличие статистически достоверных различий в результатах 1 и 2-й группы сравнения. У женщин основной группы зарегистрированы более низкие значения Т-критерия позвоночника, чем у женщин контрольной группы (р=0,001), и достоверно чаще выявлены остеопения (р<0,001) и тяжелый остеопороз (р<0,001), что говорит о более частой встречаемости этих заболеваний у женщин с пролапсом гениталий. Данные денситометрии у женщин 2 групп сравнения продемонстрированы в табл. 2.

Таблица 2. Данные денситометрии в основной группе с пролапсом гениталий и в контрольной группе

Table 2. Densitometry data in the main group with uterine prolapse and in the control group

	Основная группа (с пролапсом; n=76)	Контрольная группа (n=68)	р
Т-критерий правого бедра	-0,6 [-1,4; 0,8]	-0,6 [-1,3; 0,3]	>0,1
Т-критерий левого бедра	-0,6 [-1,3; 0,2]	-0,6 [-1,2; 0,3]	>0,1
Т-критерий позвоночника	-1,4 [-2,2;-0,3]	-0,8 [-1,1; -0,3]	0,001
Остеопения (Т-критерий <-1) , n (%)	38 (50,0)	26 (38,2)	0,04
Тяжелый остеопороз (Т-критерий <-2,5) , n (%)	16 (21,0)	8 (11,8)	0,006

Выставленный диагноз «тяжелый остеопороз» (по 1 и более показателям денситометрии, где значение Т-критерия менее -2,5) имел прямую корреляционную взаимосвязь с длительностью менопаузы (r_s=0,256, р=0,025), длительностью заболевания пролапсом гениталий (r_s=0,235, р=0,04), степенью пролапса по международной классификации POP-Q (r_s=0,352, р=0,002) и наличием переломов у близких родственников в возрасте 60 лет и более (r_s=0,350, р=0,01). Длительность пролапса тазового дна также имела прямую взаимосвязь со степенью пролапса по POP-Q (r_s=0,305, р=0,007), а нормальные значения Т-критерия бедра, позвоночника (значения, превышающие -1), определяемые с помощью денситометрии, имели прямую корреляционную взаимосвязь с массой тела пациенток (r_s=0,234, р=0,042).

Для детального анализа факторов, влияющих на тяжелый остеопороз у женщин в пери- и постменопаузе, проведены анализ логистической регрессии и ROC-анализ. В качестве независимой переменной выступило наличие тяжелого остеопороза, а зависимыми переменными выбраны: стадия по POP-Q, наличие ГБ, наличие сахарного диабета (СД) в анамнезе. В данном исследовании выявлено, что увеличение стадии пролапса гениталий по международной классификации POP-Q увеличивает риск развития тяжелого остеопороза, при этом площадь под ROC-кривой составила 0,817±0,11, р=0,019, 95%, 95% доверительный интервал 0,602–1,0 (см. рисунок).

ROC-кривая в прогнозировании развития тяжелого остеопороза в зависимости от наличия гипертонической болезни, степени пролапса по POP-Q, СД.

ROC-curve in predicting the development of severe osteoporosis depending on the presence of hypertension, the degree of prolapse according to POP-Q, diabetes mellitus.

Обсуждение

Рассматривая старение населения как негативное социальное явление, имеющее среди значимых проблем сердечно-сосудистую патологию и онкологию, мы понимаем, что у женщин пожилого возраста остро стоит вопрос коррекции пролапса органов малого таза, целью которого является не только восстановление анатомии органов малого таза, но и улучшение качества жизни. Но при этом, к сожалению, мы не обращаем внимания на возможные нарушения МПК. Согласно литературным данным, нарушения МПК наблюдаются со стороны позвонков, однако риск переломов шейки бедра достигает 15%, что приближает к уровню общей заболеваемости раком молочной железы, яичников и эндометрия [12]. Последствия переломов шейки бедра катастрофические: 20% больных погибают в течение 6 мес, при этом в стационаре смертность составляет 3%. У 1/2 выживших после перелома шейки бедра снижается качество жизни, а 1/3 пациентов нуждаются в длительном уходе и теряют способность к самообслуживанию. Пролапс органов малого таза в комплексе с недержанием мочи значительно снижает эффективность реабилитации после переломов. Таким образом, в алгоритм обследования пациентов с пролапсом органов малого таза необходимо включить обсуждаемый метод диагностики, который позволит не только вовремя выявить МПК, но и определить предрасположенность к данной патологии.

Заключение

В исследовании подтверждается наличие коморбидности снижения плотности костной ткани по данным денситометрии и наличия ГБ (р=0,028) и пролапса гениталий. По результатам ROC-анализа, увеличение стадии пролапса гениталий по классификации POP-Q увеличивает риск развития тяжелого остеопороза (AUC=0,817±0,11, р=0,019).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.