Detection of oncological diseases in patients with pelvic organ prolapse. Case report

Dmitrii V. Baibuz; Байбуз Дмитрий Васильевич; Oleg L. Molchanov; Молчанов Олег Леонидович; Zhanna V. Glushchenko; Глущенко Жанна Васильевна; Yanina A. Lebedeva; Лебедева Янина Александровна; Sergei V. Utkin; Уткин Сергей Викторович; Artem A. Kravtsov; Кравцов Артем Александрович; Rustam A. Shakhaliev; Шахалиев Рустам Алигисмет Оглы; Polina D. Baibuz; Байбуз Полина Дмитриевна

doi:10.26442/20795696.2021.2.200776

Detection of oncological diseases in patients with pelvic organ prolapse. Case report

Authors: Baibuz D.V.¹, Molchanov O.L.², Glushchenko Z.V.¹, Lebedeva Y.A.¹, Utkin S.V.¹, Kravtsov A.A.², Shakhaliev R.A.², Baibuz P.D.²
Affiliations:
1. Saint Petersburg State University
2. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
Issue: Vol 23, No 2 (2021)
Pages: 193-197
Section: CLINICAL CASE
URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/71033
DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2021.2.200776
ID: 71033

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Pelvic organ prolapse is a common benign disease among women that is characterized by an isolated or combined descent of the anterior, posterior vaginal wall, uterus, and vaginal dome after hysterectomy. Given the fact that most of the operations are performed among middle-aged and elderly patients, the probability of detecting previously undiagnosed tumor of the abdominal cavity and pelvic region increases, which may be due to the limited volume of basic preoperative diagnosis. The purpose of our report is to draw the attention of clinicians to the problem of insufficient examination of women when planning treatment of pelvic organ prolapse on the example of our experience in managing a patient with this pathology in combination with pelvic tumor.

Keywords

pelvic organ prolapse, ovarian tumor, cancer and pelvic organ prolapse, examination for prolapse

Full Text

Введение

Пролапс тазовых органов – это распространенное среди женщин доброкачественное заболевание, которое характеризуется изолированным или комбинированным опущением передней, задней стенки влагалища, матки, купола влагалища после гистерэктомии [1].

Факторами риска формирования пролапса являются старший возраст, большое количество родов в анамнезе и их осложненное течение, тяжелый физический труд, наследственность, наличие хронических заболеваний кишечника и легких, патология соединительной ткани, крупные образования малого таза [2, 3].

Симптомокомплекс определяется наличием следующих признаков: ощущение распирания, давления и боли во влагалище, нарушение функции мочеотделения и дефекации, а также нарушения сексуальной функции. Наличие симптомов существенно снижает качество жизни пациенток [4].

В зависимости от степени выраженности симптомов и пролапса терапевтическая стратегия определяет выбор как консервативного, так и хирургического методов лечения. Значимое увеличение оперативных вмешательств у пациенток с данной патологией приходится на женщин в возрасте старше 30 лет с достижением пиковых количественных значений в возрастной группе 60–79 лет, при этом общий кумулятивный риск оперативного лечения среди женского населения равен 12% [5].

Учитывая тот факт, что большая часть операций проводится среди пациенток среднего и пожилого возраста, увеличивается вероятность обнаружения ранее недиагностированных новообразований органов и тканей брюшной полости и области малого таза, что может быть связано с ограниченным объемом базовой предоперационной диагностики.

Сочетание пролапса с доброкачественными и/или злокачественными образованиями органов малого таза (ОМТ) и брюшной полости повышает вероятность диагностических ошибок и, как правило, требует в процессе оперативного вмешательства корректировки стандартных подходов к лечению данной категории пациенток [6].

Цель сообщения – повысить онконастороженность клиницистов в рамках предоперационной диагностики пациентов с пролапсом ОМТ (ПОМТ), а также на примере клинического случая поделиться опытом, определяющим наш подход к лечению пациенток при возникновении нестандартных клинических ситуаций.

Клинический случай

Пациентка Д., 70 лет, 11.02.2019 поступила в Клинику высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова (СПбГУ) по направлению врача женской консультации по месту жительства в плановом порядке с целью хирургического лечения стрессового недержания мочи, сочетающегося с опущением ОМТ. При поступлении предъявляет жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности, подтекание мочи при физической нагрузке.

Анамнез заболевания. Больной себя считает около 10 лет. Усиление жалоб отмечает в течение последнего года.

Анамнез жизни. Полостные операции в течение жизни отрицает. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений – 3. Атеросклероз аорты. Сердечная недостаточность – 0-й функциональный класс по шкале Нью-йоркской ассоциации NYHA. Нарушение проводимости по типу блокады передней ветви разветвления левой ножки пучка Гиса. Ожирение 1-й степени, алиментарно-конституционного генеза, стабильная фаза. Постоянно принимает препараты: Лортенза, Бисопролол.

Общий осмотр. При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7ºС. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, естественной окраски, обычной влажности. Гиперстенический тип сложения, повышенного питания. Рост 156 см, масса тела 76 кг (индекс массы тела – 31,2 кг/м²).

Пульс 68 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

Частота дыхательных движений в покое 16 в минуту. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена по женскому типу. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации определяется объемное образование, доходящее до пупка, безболезненно. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка при пальпации не определяется. Стул, со слов, регулярный, оформлен.

Функция удержания мочи нарушена. При натуживании или кашле происходит непроизвольное отделение мочи. Мочеиспускание безболезненное, учащено. Моча светлая. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации. Выделений из сосков нет.

Гинекологический анамнез. Менопауза с 47 лет. Беременностей – 4, родов – 1 (самостоятельные, без осложнений), аборты – 3. Операции на тазовом дне отрицает.

Гинекологический осмотр. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. При натуживании определяется полное выпадение влагалища за пределы половой щели. Оценка степени пролапса проводилась по классификации Pelvic Organ Prolapse – Quantification (POP-Q): Aa: 3 см. Ba: 13 см. C: 15 см. Ap: 3 см. Bp: 12 см.

При наружном осмотре на гинекологическом кресле: в связи с выраженным дискомфортом для пациентки четкая пальпация структур грыжевого мешка затруднена, вправить пролапс не удается. Слизистая влагалища сухая, покрыта роговыми чешуйками. Шейка матки цилиндрической формы, вокруг цервикального канала определяется декубитальная язва диаметром 2×1,5 см. Выделения слизистые, скудные.

При бимануальном ректальном исследовании в брюшной полости определяется объемное образование, доходящее до пупка, безболезненное при пальпации.

Оценка дисфункции тазовых органов и степени стрессового недержания мочи проводилась с помощью опросника (табл. 1).

Таблица 1. Оценка дисфункции тазовых органов и степени стрессового недержания мочи

Table 1. Assessment of pelvic organ dysfunction and the degree of stress urinary incontinence

Название	Результат
Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)	16,667
Colorectal-Anal Distress Inventory 8 (CRAD-8)	0
Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6)	4,167
Pelvic Floor Distress Inventory 20 (PFDI-20)	20,83
International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF)	4

Данные ультразвукового обследования – УЗИ (SonoScape A6, Китай). В брюшной полости визуализируется жидкостное образование, верхний полюс которого располагается на уровне пупка, размером около 25 см (точнее указать размер не представляется возможным). В грыжевом мешке – УЗИ-признаки неоднородного солидно-кистозного образования, предварительно исходящего из рядом расположенной матки. Объем остаточной мочи – 20 мл. По данным клинического и биохимического анализа крови отклонений не выявлено. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Анализ крови на онкомаркеры

Table 1. Blood test for cancer markers

Название	Результат	Референтные значения
СА-125, МЕ/мл (анализатор Architect i2000)	25,9	0,0–35,0
НЕ-4, пмоль/л (анализатор Architect i2000)	69,4	До 140
Индекс ROMA, % (расчет для постменопаузы)	21,44	–
CA 19-9, Е/мл (анализатор Access/UniCel DxI)	<0,8	От 0,8 до 35,0
РЭА, нг/мл (анализатор Access/UniCel DxI)	1,58	0,0–3,0 (некурящие)

Результаты спиральной компьютерной томографии (КТ) ОМТ с внутривенным болюсным контрастированием (Toshiba Aquilion 64, США). КТ-признаки пролапса тазового дна. Патологическое образование матки. Кистовидное образование правого яичника 12,0×16,0×25,0 см. Левый яичник не визуализируется. Матка и мочевой пузырь расположены ниже уровня тазового дна, на уровне верхних отделов бедер (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография органов малого таза.

Fig. 1. Computed tomography of the pelvic organs.

Заключение. КТ-признаки пролапса тазового дна. Патологическое образование матки. Кистовидное образование правого яичника (рис. 2, 3). Учитывая полученные при дообследовании пациентки данные, выставлен диагноз. Основной: новообразование правого яичника? ТхNxMx. Миома матки, нарушение питания узла? Фоновый: стрессовое недержание мочи в сочетании с опущением ОМТ. Полное выпадение матки и влагалища.

Рис. 2. Киста яичника при правосторонней аднексэктомии (первый этап операции).

Fig. 2. Ovarian cyst in right-sided adnexectomy (first stage of surgery).

Рис. 3. Второй этап оперативного вмешательства. Влагалищная экстирпация матки с левыми придатками.

Fig. 3. The second stage of surgical intervention. Vaginal extirpation of the uterus with left appendages.

На основании установленного диагноза принято решение о расширении ранее запланированного объема операции и разделении на несколько ключевых этапов. Ниже представлены основные моменты хода оперативного лечения.

Первым этапом выполнена нижне-средне-срединная лапаротомия. Выявлено: в брюшной полости объемное жидкостное образование, исходящее из правого яичника, размерами 26×15×16 см, неспаянное с окружающими тканями, наружная поверхность капсулы образования гладкая, без видимых папиллярных разрастаний. Правая маточная труба распластана по жидкостному образованию. Правая воронко-тазовая связка и собственная связка яичника, маточная труба пережаты, пересечены и лигированы викриловым швом. При осмотре органов брюшной полости другой видимой патологии не выявлено.

После удаления образования из брюшной полости выявлено: левые придатки и матка пролабируют за пределы малого таза и не вправляются в брюшную полость. Выполнено типичное удаление большого сальника, гемостаз по ходу удаления производился с помощью биполярного зажима LigaSure LF4318 (Covidien, США), состоятелен. На рис. 2 представлен этап извлечения кисты правого яичника.

Начат следующий этап оперативного лечения влагалищным доступом. Под продолжающейся комбинированной анестезией операционное поле трехкратно обработано раствором антисептика. Произведена типичная экстирпация матки с левыми придатками, отправлены на гистологическое исследование. Левый яичник кистозно изменен, содержит кисту размерами 12×10×10 см, наружная поверхность капсулы гладкая, без видимых папиллярных разрастаний. После удаления матки с левыми придатками киста левого яичника вскрылась, содержимое муцинозное с детритным компонентом. Контроль гемостаза, инородных тел. При ревизии ОМТ – без видимых патологических изменений. Перитонизация. Передняя кольпорафия. На лобково-шеечную фасцию наложены 2 кисетных и один Z-образный викриловые швы. Выполнена пликация субуретральных тканей по Келли. Слизистая ушита непрерывным викриловым швом по Ревердену.

Задняя кольпорафия. После гидропрепаровки выполнен срединный разрез задней стенки влагалища, слизистая отсепарована в стороны. На влагалищно-прямокишечную фасцию наложены 2 кисетных, один Z-образный викриловые швы. Выполнена пластика сухожильного центра промежности. На кожу промежности наложены викриловые швы по Донати. Контрольный осмотр ректально (пальцевое исследование) – повреждений стенки кишки нет.

Пластика передней и задней стенок влагалища. Укрепление субуретрального поддерживающего аппарата. При контрольной ревизии органов брюшной полости через лапаротомный доступ выявлено: культя влагалища сформирована корректно. Гемостаз полный. Выполнена фиксация культи влагалища к основанию круглых связок матки, пликация крестцово-маточных связок нерассасывающимся шовным материалом (фторекс 1/0). Установлен дренаж слева. Послеоперационная рана послойно ушита. По мочевому катетеру 300,0 мл светлой мочи. Общая кровопотеря 300,0 мл. Длительность операции 340 мин.

Оперативное лечение. Нижне-средне-срединная лапаротомия. Аднексэктомия справа. Оментэктомия. Влагалищная экстирпация матки с левыми придатками. Пластика передней и задней стенок влагалища. Укрепление субуретрального поддерживающего аппарата. Фиксация крестцово-маточных связок матки по Макколу. Дренирование брюшной полости.

Послеоперационный диагноз. Новообразование левого яичника. Киста правого яичника. Сопутствующий диагноз. Стрессовое недержание мочи в сочетании с опущением ОМТ. Полное выпадение матки и влагалища. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений – 3. Атеросклероз аорты. Сердечная недостаточность – 0-й функциональный класс по NYHA. Нарушение проводимости по типу блокады передней ветви разветвления левой ножки пучка Гиса. Ожирение 1-й степени, алиментарно-конституционного генеза, стабильная фаза.

Результаты гистологических исследований операционного материала. Эндометриоидная аденокарцинома левого яичника, без признаков инвазии фиброзной капсулы. Правый яичник представлен простой гладкостенной кистой с уплощенной внутренней эпителиальной выстилкой и очаговым гиалинозом фиброзной капсулы.

Кистозная атрофия эндометрия с диффузной гиперплазией базального слоя, без атипии. Плоская кондилома шейки матки с очаговым ангиоматозом стромы. Маточные трубы склерозированы, признаки опухолевого роста не определяются. Большой сальник типичной гистоструктуры, без признаков опухолевого роста.

Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка получала симптоматическую терапию, дренаж удален на 3-и сутки после операции. Пациентка выписана на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить лечение в онкологическом диспансере по месту жительства.

Обсуждение

Описанный клинический случай демонстрирует ситуацию, при которой под маской ПОМТ может скрываться более серьезное и значимое для пациента заболевание.

Возможно, проблемой, связанной с недостаточной диагностикой на первичном уровне, является отсутствие определенного алгоритма, а именно стандартизированного подхода к обследованию пациентов, что затрудняет диагностику онкопатологии без выраженной симптоматики.

Так, H. Yin и соавт. (2004 г.) в своем исследовании указали на высокую корреляцию возраста и частоты сопутствующих новообразований репродуктивной системы женщин, которая может достигать 66% в группе пациентов пожилого возраста [7].

K. Kato и соавт. (2018 г.) ретроспективно изучили медицинские карты 2748 пациентов с ПОМТ в период с 2010 по 2016 г. В приведенной статье подробно описаны 8 (0,3%) случаев с образованием брюшной полости и асцитом в качестве факторов риска. Все 8 пациенток были повторнородящими женщинами в возрасте от 52 до 88 лет. Три пациентки (случаи 1–3) были направлены на операцию, связанную с ПОМТ, от гинекологов с необнаруженными ранее опухолями яичников.

В 1-м случае пациентка 82 лет направлена на оперативную коррекцию пролапса с использованием сетчатого импланта. Во время выполнения оперативного вмешательства обнаружено выбухание передней брюшной стенки, после чего последовал этап дообследования пациентки, в результате которого выявлена опухоль яичника размером 24 см, что потребовало дополнительной операции.

Во 2-м случае у пациентки 80 лет диагностировано полное выпадение матки, в связи с чем она направлена на оперативное лечение в плановом порядке. Во время ожидания операции у пациентки развилась острая задержка мочи, что стало основанием для экстренной операции, в результате которой выявлено кистозное образование яичника размером 18 см. По результатам гистологического исследования – муцинозно-кистозная аденома.

В 3-м случае приводится пример лечения пациентки 62 лет, которая в течение 6 лет корректировала проявления пролапса использованием кольцевого пессария. Также стоит отметить, что по результатам гистологического исследования не выявлено атипии. Во время предоперационного обследования обнаружена солидно-дольчатая опухоль размерами 9,6×6,5 см. В связи с рецидивирующими маточными кровотечениями проведено оперативное лечение. По результатам биопсии – серозная аденокарцинома [6].

В исследовании R. Elkattah и соавт. (2014 г.) описан случай пациентки 76 лет с пролапсом 4-й степени (по классификации POP-Q), которой выполнена операция – кольпоклейзис по Лефору. Через 6 мес после операции пациентка обратилась с жалобами на безболезненные кровянистые выделения из половых путей. После дообследования пациентка взята на оперативное лечение, в результате которого обнаружено образование левого яичника размерами 8×5×5 см. Гистологическое заключение: эндометриоидная аденокарцинома левого яичника III стадии, без матастазирования [8].

M. Dick-Biascoechea и соавт. (2014 г.) описали случай пациентки 82 лет, обратившейся с жалобами на усиление проявлений пролапса, давления во влагалище и постоянные позывы к мочеиспусканию и дефекации. Во время исследования с помощью магнитно-резонансной томографии обнаружено кистозное образование 16×8,8×6,5 см. На операции в маточно-прямокишечном пространстве обнаружено гигантское образование левого яичника, спаянное с маткой, прямой кишкой и сальником [9].

Не следует забывать и о том, что симптомы пролапса могут быть вызваны патологией соседних органов. N. Cui и соавт. (2011 г.) описали случай пациентки 66 лет с жалобами на ощущение давления на прямую кишку, тазовую боль и опущение задней стенки влагалища. После проведения КТ обнаружено образование малого таза размерами 9,4×9,8×6,2 см. После проведения колоноскопии с биопсией пациентке установлен диагноз – аденокарцинома толстой кишки. Выполнены ампутация матки с придатками, резекция кишки. Реконструкция задней стенки влагалища не потребовалась [10].

Во всех описанных клинических случаях, включая наш, имела место недостаточная и несвоевременная диагностика патологических образований. Большинство пациенток направлены на хирургическое лечение без комплексного обследования либо с результатами обследований низкой информативности, что в некоторых случаях привело к повторному проведению оперативного лечения, которое является серьезным фактором риска неблагоприятных исходов в пожилой возрастной группе пациенток.

Заключение

Обследование пациенток с пролапсом тазовых органов на уровне амбулаторного звена должно проводиться в полном объеме, особенно пациентов пожилого возраста, и должно включать полноценное информативное УЗИ ОМТ и цитологическое исследование шейки матки. При необходимости углубленной диагностики – использование КТ и магнитно-резонансной томографии ОМТ и брюшной полости.
При полном выпадении тазовых органов, а также при подозрении на атипичное содержание грыжевого мешка, при невправимом пролапсе необходима визуализация содержимого грыжевого мешка всеми доступными методами.
Хирургическая тактика при обнаружении невправимого пролапса тазовых органов должна быть сходна с таковой при ущемленных грыжах: помимо доступа к собственно содержимому грыжевого мешка необходим контроль со стороны брюшной полости (лапаротомный или лапароскопический доступ). При этом рационально формирование двух хирургических бригад.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors