Возможности терапии первичной дисменореи у молодых женщин. Клинический случай

Полный текст

Наиболее частой причиной снижения качества жизни у женщин репродуктивного возраста, связанной с менструальной функцией, является дисменорея, или болевой синдром циклического характера в нижних отделах живота и спины. Боль может сопутствовать менструации или предшествовать ей за 1–3 дня. Боль обычно острая, но может быть спазматической, пульсирующей или тупой и постоянной [1, 2]. Наличие болевого синдрома сопровождается вегетативными (боли в сердце, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея) и эмоционально-психическими симптомами (депрессивное состояние, раздражительность, сонливость, бессонница и др.). Длительные болевые ощущения зачастую приводят к снижению внимания, невозможности концентрации, изменению психоэмоционального фона, затрудняя выполнение рутинной работы. Так, по данным статистики, в США ежегодно, по причине физического неблагополучия, приводящего к пропуску работы или снижению работоспособности у женщин, теряется более 2 млн дол. США [3]. Болезненные менструации могут быть как первичными, т.е. функциональными, так и вторичными за счет наличия у пациентки разной патологии органов репродуктивной системы: аномалий строения внутренних половых органов, воспалительных заболеваний, миом, эндометриоза, что и определяет дальнейшее их ведение, фокусируя специалиста на устранении выявленных заболеваний [4–7].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, дисменорея имеет следующие коды:

• N94.4 первичная дисменорея (ПД);
• N94.5 вторичная дисменорея;
• N94.6 неуточненная дисменорея.

Частота встречаемости дисменореи колеблется от 35 до 92% по данным разных авторов [8, 9]. В России ПД встречается в 43–90% случаев в возрасте от 10 до 20 лет, повышаясь с увеличением репродуктивного возраста [10].

ПД, к большому сожалению, часто недооценивается или не подвергается необходимому лечению, что приводит к существенному снижению качества жизни и финансовым затратам молодой женщины, поэтому, на наш взгляд, дифференцированное ведение таких пациенток с подбором эффективного лечебного подхода является крайне необходимым [6].

Интересно, что, по данным P. Latthe и соавт., факторами риска ПД у женщин является возраст моложе 30 лет, индекс массы тела менее 20, курение, менархе до 12 лет, более длительные менструальные циклы или продолжительные кровотечения, нерегулярные или обильные менструальные выделения, наличие дисменореи у женщин в семье [11].

Кроме типичных симптомов – болей внизу живота, не превышающих по длительности более 72 ч и имеющих примерно одинаковую интенсивность в каждом менструальном цикле, женщина, страдающая ПД, может указывать на появление тошноты, рвоты, вздутия живота и диареи [12, 13].

При гинекологическом осмотре женщины с описанными жалобами тело матки, как правило, плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков без объемных образований.

Патофизиология развития ПД до сих пор остается не до конца понятной. Считается, что одной из причин болевого синдрома может быть повышенная секреция простаноидов. Овуляторный уровень прогестерона стабилизирует клеточную стенку лизосомы, но в конце лютеиновой фазы, когда снижается уровень прогестерона, происходит разрушение лизосомы и высвобождается фосфолипаза A₂, запуская циклооксигеназный путь, повышая секрецию простаноидов.

Простагландины (ПГ) – группа липидных соединений, которые участвуют во множестве физиологических и патологических состояний в организме. Считается, что ПГF₂α и ПГE₂ приводят к маточным сокращениям, которые ограничивают кровоток, а также к сокращению аркуатных сосудов. Все перечисленное вызывает гипоксию и накопление анаэробных метаболитов, стимулируя болевые рецепторы.

Кроме того, определенный вклад вносят лейкотриены C₄ и D₄, повышенный уровень вазопрессина [14].

Существует мнение, что женщины с ПД характеризуются повышенным базальным тонусом матки, более частыми и дискоординированными маточными сокращениями, что приводит к гипоксии и вызывает боль [15].

Важный вклад в развитие заболевания также вносит гиперчувствительность к боли, характерная для таких пациенток, с развитием у них синдрома центральной сенсибилизации, повышающего риск хронического болевого синдрома, что требует своевременного выявления заболевания и подбора терапии с целью профилактики последующих осложнений [15, 16].

В развитии ПД важную роль играет длительный хронический стресс [17, 18]. Глюкокортикоиды вызывают активацию перекисного окисления липидов и выход лизосомальных ферментов, в том числе фосфолипазы A₂, и возрастает продукция ПГ. Кроме того, стрессорное воздействие повышает еще и продукцию кортиколиберина и вазопрессина в паравентрикулярном ядре (PVN) гипоталамуса, причем при усилении стрессора соотношение двух пептидов меняется в сторону вазопрессина [19]. Важным патогенетическим звеном при стрессе является повышение тревожности, длительной депрессии, связанное со снижением уровня γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) – важнейшего тормозного нейромедиатора центральной нервной системы человека. Это может стать причиной нарушения деятельности импульсного генератора секреции гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса и как следствие – циклической секреции тропных гормонов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего). Кроме того, ГАМК ингибирует продукцию вазопрессина и, таким образом, уменьшение ингибирующего влияния ГАМК приводит к увеличению продукции вазопрессина и развитию симптомов, описанных выше [20].

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и других форм лечения дисменореи про- анализирована в двух систематических обзорах (M. Proctor и соавт., 2007; Wong и соавт., 2009).

КОК показали свою эффективность у более 80% женщин с ПД за счет подавления овуляции, торможения пролиферации эндометрия и снижения уровней ПГ и вазопрессина. Кокрановский обзор, проведенный в 2001 г. на основе четырех рандомизированных контролируемых исследований, показал, что КОК со средними дозами эстрогена и гестагенов I/II поколения более эффективны, чем плацебо, для облегчения ПД [21].

В продольном когортном исследовании Ingela Lindh, 2012, использование КОК и увеличение возраста независимо друг от друга связаны со снижением тяжести дисменореи. КОК уменьшали тяжесть дисменореи больше, чем увеличение возраста или родов. Снижение тяжести дисменореи, достигнутое с помощью КОК, было эквивалентно переводу каждой 3-й женщины на одну ступень ниже по шкале вербальной многомерной балльной системы, что, по сути, приводило к уменьшению боли, улучшению работоспособности и снижению потребности в анальгетиках.

Контрацептивы вызывают снижение порога возбудимости гладкомышечной клетки и уменьшают ее сократительную активность, способствуя снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений матки. Использование комбинированных эстроген-гестагенсодержащих монофазных контрацептивов приводит к снижению концентрации эстрогенов, а следовательно, и ПГ, снижая выраженность симптомов дисменореи [22].

Дроспиренон (ДРСП) является прогестином IV поколения с прогестагенной антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью, что позволяет не только купировать основные звенья патогенеза ПД, но и повысить качество жизни.

M. Al-Jefout и соавт. в 2015 г. показали, что применение ДРСП 3 мг/этинилэстрадиол 20 мг в режиме 24/4 у молодых женщин с ПД безопасно и эффективно [23].

В 2020 г. вышли результаты исследования в Японии, указавшие на снижение болевых пиков при пролонгированном режиме лечения в сравнении с циклической терапией, а также существенное повышение качества жизни, а именно улучшение физического, психического и социального показателя по данным SF-36v2 после применения ДРСП + этинилэстрадиол в режиме 24/4 на основании анализа данных 531 женщины, страдающей дисменореей, в сравнении со здоровыми сверстницами [24, 25].

Клинический пример

Больная Д., 21 год, обратилась на амбулаторный прием в ФГБУ «НМИЦ АГП им. академик  В.И. Кулакова» с жалобами на боли внизу живота во время менструации. При сборе анамнеза: менархе в 11 лет, менструации регулярные, через 30–35 дней, продолжительность – 5–6 дней, обильно. Болезненные в 1–2-й день, с оценкой по визуальной аналоговой шкале на 7 баллов (сильная). В первые дни менструации также отмечались тошнота, эмоциональная лабильность. Женщина была вынуждена пропускать работу и указывала на невозможность полноценной концентрации на рутинных делах. Пациентка отмечала отсутствие положительного эффекта на фоне приема спазмолитиков и анальгетиков. По результатам гинекологического осмотра – без патологии. Уровень гормонального профиля – в пределах нормативных значений. Ультразвуковое исследование органов малого таза: матка расположена срединно, положение anteflexio. Тело матки размерами 45×33×30 мм, шейка матки – 33×25 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхоструктура миометрия не изменена. Эндометрий – 5,5 мм, однородный. Левые и правые придатки – без патологических образований. Свободной жидкости в полости матки не выявлено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости без патологий.

Пациентке установлен диагноз ПД.

Рекомендовано лечение: прием КОК (ДРСП 3 мг/этинилэстрадиол 20 мг) по схеме 24/4 (Димиа). По истечении 3 циклов приема препарата пациентка отмечала уменьшение выраженности болевого синдрома: слабая боль (4 балла по визуальной аналоговой шкале), уменьшение выраженности вегетативных симптомов и обильности менструальных выделений. Данный клинический случай подтверждает, что применение КОК с ДРСП является патогенетически обоснованной и эффективной фармакотерапией у пациенток с первичной дисменореей.

Таким образом, ПД – серьезная медико-социальная проблема настоящего времени, снижающая качество жизни у женщин репродуктивного возраста. По данным литературы, КОК показали свою эффективность у более 80% женщин с ПД. КОК с ДРСП являются патогенетически обоснованной и эффективной фармакотерапией у пациенток с дисменореей за счет улучшения физического, психического и социального показателя по данным SF-36v2.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах

Наталия Александровна Буралкина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: n_buralkina@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0001-5109-6725

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник хирургического отделения оперативной гинекологии и общей хирургии

Россия, Москва

Залина Кимовна Батырова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: linadoctor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4997-6090

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отд-ния (гинекологии детского и юношеского возраста)

Россия, Москва

Заира Хасановна Кумыкова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: zai-kumykova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7511-1432

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы