Important questions to ask when choosing hormonal contraception. Myths about contraception

Full Text

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) суть планирования семьи – возможность: во-первых, помочь супружеским парам или отдельным лицам избежать нежелательной беременности; во-вторых, регулировать интервалы между беременностями; в-третьих, контролировать выбор времени рождения в зависимости от возраста и здоровья будущих родителей. В настоящее время гормональные контрацептивы, содержащие синтетические аналоги половых стероидов, во всем мире считаются одним из самых эффективных и популярных методов предохранения от нежелательной беременности. Создание и разработка все более современных методов гормональной контрацепции является важным шагом в развитии и прогрессе репродуктивной медицины.

Более 100 млн женщин в мире используют гормональную контрацепцию в настоящее время. В последние годы число женщин, желающих использовать современные методы предохранения, растет, однако многие из них не имеют доступа к информации о существующих эффективных методах и правилах их применения, используя малодейственные методы контрацепции.

Низкое использование гормональных контрацептивов зачастую обусловлено боязнью развития побочных эффектов ввиду наличия существующих мифов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) хорошо изучены, риски при их правильном приеме минимальны и отражены в инструкции по применению препаратов, следуя которой, их можно избежать. В частности, при назначении КОК основными аргументами выбора как для пациентов, так и для врачей являются надежность и безопасность метода контрацепции.

Наиболее частые вопросы, возникающие у врачей и пациентов при выборе КОК:

• Cуществует ли риск развития тромбозов?
• Возможно ли назначение КОК при варикозной болезни в анамнезе?
• Как быстро возвращается фертильность после их применения?
• Возможно ли назначение КОК при наличии миомы матки?
• Способствуют ли они увеличению массы тела?

 

Рис. 1. Контрацепция незначительно повышает риск венозной тромбоэмболии.

Fig. 1. Contraception slightly increases the risk of venous thromboembolism (VTE).

 

Как известно, основным документом, регламентирующим применение гормональной контрацепции, является «Критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ» [1]. Cогласно критериям возраст от менархе до 40 лет относится к категории 1 приемлемости, т.е. у женщин этой возрастной группы нет ограничений к применению КОК. Возраст старше 40 лет относится к категории 2, когда преимущества метода в целом превосходят риск. В большинстве случаев метод можно успешно использовать.

Влияние КОК на риск развития венозной тромбоэмболии

При приеме КОК возможны некоторые повышения риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Но это заболевание встречается редко и наблюдается примерно в 1–2 случаях на 10 тыс. женщин [2]. По данным метаанализа, опубликованного в 2013 г., частота ВТЭ у женщин, не использующих КОК, составляет от 1,9 до 3,7 случая на 10 тыс. человек, а для принимающих их – от 2,9 до 4,3 [3]. Это значительно меньше, чем аналогичный риск, например, при беременности или в раннем послеродовом периоде, где он составляет, по разным данным, 29–300 случаев на 10 тыс. женщин.

При этом риск развития ВТЭ зависит от ряда факторов: доза эстрогена, длительность применения, возраст, повышение массы тела, генетические мутации, влияющие на коагуляцию, неблагоприятные наследственность и личный анамнез по ВТЭ, иммобилизация (оперативное вмешательство, травма), длительные перелеты. По мере увеличения длительности использования гормональной контрацепции риск развития ВТЭ уменьшается [4].

По данным J. Dinger и соавт. (2010 г.), риск развития ВТЭ существует в начале использования КОК, при возобновлении приема после перерыва более 4 нед или же при переходе на другие КОК [5, 6]. Тогда как переход на другие КОК без перерыва по крайней мере менее 4 нед не связан с повышением риска ВТЭ.

 

Рис. 2. Евразийская ассоциация университетов (EURAS): возрастающее влияние возраста и индекса массы тела в отношении риска ВТЭ у пользователей КОК^*.

^{*Подсчет риска на основе 115 случаев ВТЭ среди 116,00 женщино-лет приема.}

Fig. 2. Eurasian University Association (EURAS): increasing influence of age and body mass index on VTE risk in combined oral contraceptives (COC) users^*.

^{*Risk calculation based on 115 cases of VTE among 116.00 women-years of admission.}

 

Как правило, прием КОК рассматривают как фактор риска, повышающий вероятность тромботических осложнений преимущественно за счет влияния эстрогенного компонента. Однако в настоящее время все чаще обсуждается влияние риска гестагенного компонента на развитие ВТЭ.

Гестагенный компонент современных контрацептивов представлен в основном гестагенами III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), хотя в состав некоторых современных КОК входит гестаген II поколения (левоноргестрел). В основном эти гестагены относятся к синтетическим прогестинам класса гонанов, отличающихся высокоактивными и избирательными гестагенными свойствами за счет наличия в их структуре этинильной группы. Все гестагены III поколения обладают высоким индексом селективности и низкой андрогенной активностью при высокой избирательности к прогестероновым рецепторам. Особое место среди КОК занимают препараты, содержащие в качестве гестагенного компонента дроспиренон, который является производным 17а-спиронолактона и по своим фармакологическим свойствам максимально приближен к эндогенному прогестерону, обладая гестагенным действием и оказывая гестагенное, антиандрогенное и антиминералокортикоидное действия [7].

 

Рис. 3. Риск ВТЭ: влияние продолжительности приема КОК.

Fig. 3. VTE risk: effect of duration of COC use.

 

Результаты международного исследования по активному наблюдению за здоровьем женщин, принимающих оральные контрацептивы (INAS-OC), проведенного в США и 6 европейских странах (Австрия, Хорватия, Германия, Италия, Польша, Швеция) с участием более 85 тыс. женщин, целью которого было изучение влияния КОК на риск тромбозов, показали, что частота подтвержденных случаев ВТЭ на фоне приема гормональных контрацептивов, содержащих дроспиренон и другие КОК, была сопоставимой [8].

В настоящее время накоплено и опубликовано значительное число данных о результатах исследований III фазы, оценивавших как эффективность, так и безопасность современного прогестагена дроспиренона в качестве монотерапии. В опубликованном в 2020 г. обзоре показано, что отсутствуют данные о повышении уровня ВТЭ при применении 4 мг дроспиренона [9].

По результатам исследований, среди женщин с варикозным расширением вен частота ВТЭ была несколько выше при приеме комбинированных гормональных контрацептивов по сравнению с женщинами, не применявшими гормональную контрацепцию, данное различие являлось статистически незначимым [10, 11]. По данным популяционного когортного исследования, проведенного при участии пациенток старше 40 лет после 5 лет приема КОК и менопаузальной гормональной терапии, уставлено, что ни тот, ни другой метод не влияют на риск возникновения варикозного расширения вен [12].

 

Рис. 4. Известные факторы риска развития ВТЭ у получающих КОК: непрерывное использование против прерванного приема.

Fig. 4. Known risk factors for VTE in COC users: continuous versus interrupted use.

 

Риск ВТЭ существенно зависит от возраста. Большинство исследований, проведенных в последнее время, убедительно показали, что возраст является дополнительным фактором риска тромботических осложнений при применении комбинированных гормональных контрацептивов. В медицинских критериях приемлемости контрацепции возраст старше 35 лет является дополнительным фактором риска, что следует учитывать при назначении контрацепции.

Кроме того, при выборе контрацепции врачам необходимо помнить о том, что наследственная тромбофилия – важный фактор, влияющий на риск тромботических осложнений у женщин, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы. В последних рекомендациях ВОЗ (2015 г.) отмечено, что прием КОК женщинами с тромбофилическими мутациями противопоказан для их здоровья. При отсутствии факторов риска венозного тромбоза крайне редко встречается у женщин репродуктивного возраста. Разница в риске приема КОК, содержащих различные прогестины, крайне мала. Рекомендации, включенные в критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ, одинаковы для КОК различного состава независимо от особенностей прогестагенного компонента.

Миома матки

По данным ряда исследований, гормональные контрацептивы не оказывают значимого лечебного эффекта на миоматозные узлы, но в то же время не имеют отрицательного влияния на миому матки [13]. Кроме того, в некоторых работах отмечен положительный характер применения КОК у пациенток с миомой матки, заключавшийся в снижении продолжительности и объема менструального кровотечения, а также повышении уровня гемоглобина [14, 15]. По результатам исследований G. Orsini и соавт., наблюдение за женщинами с миомой матки, принимавшими современные КОК на протяжении 2 лет, не выявило существенного изменения размера миоматозных узлов, но определило статистически значимое снижение объема менструальной кровопотери и повышение уровня гемоглобина [14].

В клинических рекомендациях по ведению пациенток с миомой матки, утвержденных в России в 2021 г., показано использование КОК у пациенток с миомой матки для контрацепции и купирования симптомов, так как они эффективно снижают объем менструальной кровопотери, не оказывая влияния на рост узлов миомы.

Влияние на фертильность

Гормональные контрацептивы независимо от длительности и типа используемого препарата не влияют на фертильность женщин и не приводят к бесплодию. По данным системного обзора трех проспективных исследований, частота наступления беременности в течение первого года после отмены КОК составила от 79,4 до 95% [16].

Средний срок до наступления беременности составил 2,5–3 менструальных цикла после отмены КОК. Эти показатели сопоставимы с частотой наступления беременности у женщин, не использовавших контрацепцию или применявших барьерные методы.

По данным ряда исследований, после прекращения приема современных КОК никаких задержек в наступлении беременности не наблюдается [17, 18]. Частота бесплодия у женщин, принимавших КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты и не использовавших контрацепцию [19]. Не существует данных, указывающих на связь увеличения продолжительности приема КОК с уменьшением фертильности. Более того, ряд работ свидетельствует о более высокой частоте наступления желанной беременности среди пациенток после продолжительного приема гормональной контрацепции [20, 21].

Ф.Т. Шмидт в своем исследовании показал, что частота аменореи после отмены КОК у подростков не отличается от частоты аменореи у подростков, не применявших этот метод контрацепции [22]. Известно, что контрацептивный эффект КОК обусловлен блокадой овуляции за счет подавления секреции рилизинг-гормонов и гонадотропинов. Этот эффект является обратимым [23].

Таким образом, КОК не вызывают «синдрома гиперторможения», однако следует учитывать то, что так называемый «таблеточный цикл» маскирует уже имеющиеся нарушения менструальной функции, вызванные скрытыми патологическими изменениями в гипоталамической области и гипофизе.

Более того, существует мнение о том, что кратковременный прием КОК может несколько увеличить вероятность наступления беременности – ребаунд-эффект.

Это связано с тем, что современные гормональные контрацептивы обладают выраженным тормозящим действием на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и с успехом применяются для лечения бесплодия по типу ребаунд-эффекта. Идея применения синтетических прогестинов для лечения бесплодия по типу ребаунд-эффекта не является новой. Она заключается в кратковременном торможении всей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с помощью синтетических прогестинов с последующим восстановлением ее функции. Стимулирующий эффект оценивается как положительный, если у больной с ановуляцией после приема препаратов устанавливаются регулярные менструальные циклы с двухфазной базальной температурой и продолжительностью гипертермической фазы более 10 дней.

При проведении терапии КОК по типу ребаунд-эффекта самая высокая частота наступления беременности отмечается после отмены первого курса приема [24]. Кроме того, КОК помогают сохранить «банк яйцеклеток» для последующей желанной беременности. Функциональное состояние репродуктивной системы у женщин, применяющих КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желанного числа беременностей создают условия для функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез. В своем исследовании P. Hannaford и соавт. отметили снижение на 29% кумулятивного риска гинекологических раков в подгруппе женщин, применявших КОК [25].

По некоторым данным, благотворное действие гормональной контрацепции на репродуктивную систему усиливается по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте [26].

В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому, по мнению J. Ford и соавт. [27], применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии. Кроме того, КОК снижают риск возникновения внематочной беременности (самый низкий показатель – 0,005 на 1 тыс. женщино-лет), предотвращая овуляцию и/или зачатие [28]. Эти значения сравнимы с таковыми при вазэктомии и ниже, чем у женщин, применяющих в качестве контрацептивных методов презервативы, диафрагму, внутриматочную спираль и перевязку маточных труб, а также меньше у женщин, не использующих контрацепцию (2,6 на 100 женщино-лет) [28].

Увеличение массы тела

Нередко в процессе консультирования возникает вопрос о влиянии КОК на повышение массы тела. Однако нет никаких убедительных данных, свидетельствующих о влиянии применения комбинированной гормональной контрацепции на увеличение массы тела. В Кокрановском обзоре (2014 г.) представлен анализ 49 исследований. В 4 из них сравнивалось применение КОК с плацебо, а в остальных – влияние различных КОК между собой. В заключение авторы пришли к выводу, что нет никаких данных, доказывающих влияние комбинированных гормональных контрацептивов различного состава на увеличение массы тела [29].

Следует подчеркнуть, что при правильном назначении в соответствии с показаниями и противопоказаниями комбинированные гормональные контрацептивы показывают одновременно благоприятный профиль эффективности и безопасности применения. В этой связи вполне правомерна точка зрения современных ученых и клиницистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, как существует потребность в контрацепции (Агентство США по международному развитию, 2000), безусловно, при соблюдении принципов правильного консультирования и наблюдения за пациенткой и выполнении ею рекомендаций. В связи с этим грамотное применение контрацепции и обучение врачей и населения вопросам предохранения являются крайне актуальными направлениями, обеспечивающими эффективность сохранения здоровья женщины и семьи в целом.

Статья подготовлена при поддержке АО «Байер».

This article was prepared with support from Bayer, JSC.

About the authors

Vera N. Prilepskaya

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: v_prilepskaya@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-7643-8346

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Lana L. Bostandzhian

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

Сand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files