Evaluation of results of combined treatment in patients with disseminated ovarian cancer

Full Text

Введение

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения РФ на рак яичников (РЯ) приходится 4,1% [1]. В структуре пациентов с заболеванием от 3 до 14% составляют женщины репродуктивного возраста [1–4]. Смертность от РЯ в РФ занимает 2-е место после рака молочной железы, опережая злокачественные новообразования остальных органов репродуктивной системы [1, 5]. По данным А.Д. Каприна и соавт., из числа впервые выявленных злокачественных новообразований в России в 2020 г. удельный вес РЯ, выявленного на III стадии, составляет 38,8%, на IV стадии – 20,6% [6].

Объем и характер первичного лечения оказывают решающее влияние на прогноз выживаемости пациента и качество его жизни. Согласно данным мировых сообществ ESMO-ESGO (The European Society for Medical Oncology, The European Society of Gynaecological Oncology, страны Европы) [7, 8], NCCN (National Comprehensive Cancer Network, США) [9], регламентирующих тактику на основании релевантных рекомендаций и принципов доказательной медицины, более благоприятные онкологические исходы (общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования – ВБП) при РЯ обеспечивает полная циторедуктивная операция (ЦРО), однако возможности ее достижения ограничены, в связи с чем некоторым пациентам на I этапе лечения выполняют индукционную неоадъювантную химиотерапию (НАХТ) [10, 11]. Выбор в пользу одной из тактик по-прежнему представляет собой сложную задачу для клинициста и требует дальнейшего исследования для конкретизации противопоказаний к первичной ЦРО (ПЦРО) и показаний к НАХТ с последующей интервальной ЦРО (ИЦРО) и для объективизации и валидации индексов, которые учитывают значимые факторы исходов лечения при распространенном раке яичников.

Цель исследования – оценить длительность ВБП у пациентов с распространенным РЯ после лечения, а также значение прогностического нутритивного индекса (ПНИ) в предикции данного исхода.

Материалы и методы

В исследование были включены 78 пациентов с III–IV стадиями РЯ по классификации Международной федерации акушеров и гинекологов, которые получили хирургическое лечение по поводу заболевания по одной из схем в период с января 2016 по март 2020 г. в отделении инновационной онкологии и гинекологии НМИЦ «АГП им. акад В.И. Кулакова». Комбинированное лечение заключалось в выполнении хирургического и химиотерапевтического этапов: 54 пациентам после ПЦРО была проведена платиносодержащая химиотерапия (ХТ), 24 пациента на I этапе лечения прошли 3–4 курса НАХТ, затем интервальную ЦРО и 3–4 курса послеоперационной платиносодержащей ХТ (карбоплатин AUC 6+паклитаксел 175 мг/м², где AUC, area under the curve, – это целевое содержание карбоплатина, соответствующее площади под кривой, отображающей зависимость концентрации карбоплатина от времени).

ЦРО включала лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, аспирацию асцита и смывов с брюшины диафрагмы и латеральных каналов для цитологического исследования, экстирпацию матки с придатками, оментэктомию на уровне поперечной ободочной кишки и при наличии идентифицируемых проявлений заболевания – тотальную или субтотальную, в том числе тазовую, перитонэктомию и мультивисцеральную резекцию (удаление метастатически пораженных аппендикса, круглой связки печени, стриппинг куполов диафрагмы, селезенки, резекция кишечника, стенки мочевого пузыря), лимфаденэктомию (удаление визуально измененных лимфатических узлов, в том числе кардиодиафрагмальной группы) [12, 13]. Мы изучили клинико-лабораторные данные (возраст и индекс массы тела – ИМТ, значения маркера Cancer Antigen 125 – СА 125), объем асцитической жидкости, рассчитали индекс перитонеального канцероматоза (ИПК), индекс коморбидности Чарлсона и ПНИ. Проанализированы частота наступления рецидива и длительность ВБП у пациентов, которым выполнили полную, оптимальную или неоптимальную ЦРО.

Методы статистического анализа данных. Количественные показатели, имевшие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ), при отсутствии нормального распределения – с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). По количественному показателю, имевшему нормальное распределение, группы сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента, при ненормальном распределении – с помощью U-критерия Манна–Уитни. Процентные доли при анализе многопольных таблиц сопряженности сравнивали, используя хи-квадрат Пирсона. Прогностическую модель вероятности определенного исхода строили при помощи метода логистической регрессии. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых (receiver operating characteristic). Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ проводили в программах IBM SPSS Statistics v26 (США) и StatTech v2.4.8 (ООО «Статтех», Россия).

Результаты

Распределение пациентов по подгруппам в зависимости от I этапа лечения и результата ЦРО приведено в табл. 1. Подгруппы были сопоставимы по частоте выполнения операции без остаточной опухоли и с остаточной опухолью размерами до 10 мм (p=0,281; ОШ 1,81, 95% ДИ 0,612–5,352). Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 2.

 

Таблица 1. Подгруппы пациентов в зависимости от проведенного лечения Table 1. Groups of patients depending on the initial treatment
Остаточная опухоль	I этап лечения
	ПЦРО (n=54)	НАХТ (n=24)
Отсутствует, полная ЦРО, абс. (%)	38 (70,37)	14 (58,33)
≤10 мм, оптимальная ЦРО, абс. (%)	12 (22,22)	8 (33,33)
>10 мм, неоптимальная ЦРО, абс. (%)	4 (7,41)	2 (8,33)

 

Таблица 2. Клинические характеристики пациентов в группах Table 2. The clinical characteristics of patients
Показатели	НАХТ+ИЦРО+ХТ				ПЦРО+ХТ				р
	M±SD/Me	95% ДИ/Q₁–Q₃	min	max	M±SD/Me	95% ДИ/Q₁–Q₃	min	max
Возраст, лет, M±SD	59±12	54–65	36	79	53±9	50–55	37	72	0,018**
ИМТ, кг/м2, Me	24	22–31	19	46	25	22–28	19	48	0,74
Индекс Чарлсона, баллы, Me	8	7–8	6	10	7	7–8	6	12	0,281
ПНИ, M±SD*	33±4	31–35	27	40	30	27–32	18	38	0,012***
СА 125, Ед/мл, Me	751	548–2109	200	7344	270	116–669	10	7318	<0,001***
ИПК, баллы, Me	9	6–14	2	27	9±6	8–11	0	27	н/п
Объем асцита, мл, Me	300	125–750	0	6500	100	10–300	0	4700	0,036***
Время операции, мин, M±SD	195±62	168–223	90	310	240±77	218–262	115	385	0,019**
Полная (ПЦРО: M±SD, ИЦРО: Ме)	205	169–259	р=0,108		237±77	211–262	р=0,606
Оптимальная (ПЦРО: M±SD, ИЦРО: Ме)	155	140–169			250±77	201–299
Объем кровопотери, мл, Me	300	200–500	150	800	450	300–738	150	3000	0,164
Полная, Ме	300	200–500	р=0,836		500	225–738	р=0,891
Оптимальная, Ме	300	238–538			400	300–650
Койко-дни после ЦРО, Me	11	8–13	7	25	11	9–13	6	28	0,76
Категориальные переменные
Категория			Значение		НАХТ		ПЦРО		p
Мутация в гене BRCA ОШ 0,400, 95% ДИ 0,08–2,002			да		2 (9,1)		10 (20,0)		0,322
			нет		20 (90,9)		40 (80,0)
Опухолевые клетки в смывах (цитологическое исследование) ОШ 2,462, 95% ДИ 0,784–7,732			да		17 (77,3)		29 (58,0)		0,117
			нет		5 (22,7)		21 (42,0)
Порт для интраперитонеальной химиотерапии, ОШ 1,23, 95% ДИ 0,44–3,439			да		9 (40,9)		18 (36,0)		0,692
			нет		13 (59,1)		32 (64,0)
Осложнения, абс. (%)			да		0		4 (8,0)		0,306
			нет		22 (100,0)		46 (92,0)
Примечание. *ПНИ рассчитан в соответствии с формулой: 10×альбумин сыворотки крови (г/дл)+0,005×лимфоциты (абсолютное значение, мм3), – предложенной T. Onodera и соавт. в 1984 г; **t-критерий Стьюдента; ***U-критерий Манна–Уитни; н/п – не применимо (сравнение ИПК до ПЦРО и после воздействия НАХТ не проводится).

 

На основании двухэтапного кластерного анализа было показано, что все пациенты могут быть подразделены на 2 кластера (по 50% человек в каждом, силуэтная мера составила 0,7, хорошее качество кластеров; р<0,001), первый из которых образован теми пациентами, значения ПНИ у которых составляют 26,71 (Q1–Q3 23,5–28,63), а второй – 34,86 (Q1–Q3 32,63–37,33). При дальнейшем проведении анализа при помощи метода ROC-кривых было показано, что выполнение полной ПЦРО можно ожидать у пациентов со значениями ПНИ 27,86 и выше, при значении ниже 27,86 – выполнение ПЦРО с остаточной опухолью (AUC 94,3, чувствительность – 80%, специфичность – 91,7%; р<0,001, рис. 1). Статистической значимости ПНИ для прогнозирования результата ИЦРО установлено не было (р=0,079).

 

Рис. 1. ROC-кривая прогнозируемой вероятности выполнения ПЦРО без остаточной опухоли.

 

При увеличении ПНИ на каждую единицу следовало ожидать сокращения времени ПЦРО на 6,58 мин (р=0,05) и ИЦРО на 6,79 мин (р=0,04). При увеличении ПНИ на каждую единицу следовало ожидать уменьшения объема кровопотери в процессе ПЦРО на 28,12 мл (р=0,042). При увеличении ПНИ на единицу следовало ожидать сокращения пребывания в стационаре после ИЦРО на 0,52 койко-дня (р=0,05).

Медиана наблюдения за пациентами после первичной и интервальной ЦРО составила 31 мес (39 мес после ПЦРО+ХТ, 27 мес после НАХТ+ИЦРО). После окончания комбинированного лечения рецидив заболевания был отмечен у 50 (64,1%) пациентов: у 32 (59,26%) после ПЦРО, у 18 (75%) после НАХТ (ОШ 2,06, 95% ДИ 0,7–6,02; р=0,181).

Зависимость сроков наступления рецидива от I этапа лечения была оценена при помощи лог-ранк критерия Мантеля– Кокса и была статистически значимой (p=0,026). Анализ показал, что медианы сроков наступления рецидивов после первичной и интервальной ЦРО, выполненных в объеме полной или оптимальной ЦРО, составили 23±2,44 мес (95% ДИ 18,21–27,79) и 16±1,92 мес (95% ДИ 12,24–19,76) соответственно (рис. 2a).

Проведен анализ длительности ВБП у пациентов в зависимости от I этапа лечения (лог-ранк критерий Мантеля–Кокса ВБП после первичной и интервальной ЦРО: p=0,006). Медианы сроков наступления рецидивов после ПЦРО и после НАХТ при операции, выполненной без остаточной опухоли (полная ЦРО), составили 32±11,21 мес (95% ДИ 10,09–53,97) и 14±3,34 мес (95% ДИ 7,46–20,54) соответственно (рис. 2b). Медианы сроков наступления рецидивов после ПЦРО и после НАХТ при операции, выполненной с остаточной опухолью размерами до 1 см (оптимальная ЦРО), составили 22±3,46 мес (95% ДИ 15,21–28,79) и 17±2,16 мес (95% ДИ 12,77–21,23) соответственно. Медианы сроков наступления рецидивов после ПЦРО и после НАХТ при операции, выполненной с остаточной опухолью размерами более 1 см (неоптимальная ЦРО), составили 14±7 мес (95% ДИ 0,28–27,72) и 7 мес (2 пациента) соответственно. Проведен анализ ВБП пациентов после ПЦРО и ИЦРО в зависимости от полноты циторедукции. Медианы ВБП после полной, оптимальной и неоптимальной ПЦРО составили 32±11,21 мес (95% ДИ 10,09–53,97), 22±3,46 мес (95% ДИ 15,21–28,79) и 12±2 мес (95% ДИ 8,08–15,92) соответственно (лог-ранк критерий Мантеля–Кокса: р=0,03; рис. 2c). Медианы ВБП после полной, оптимальной и неоптимальной ИЦРО были также сопоставимы: 14±3,34 мес (95% ДИ 7,46–20,54), 17±2,16 мес (95% ДИ 12,77–21,23) и 7 мес соответственно (лог-ранк критерий Мантеля–Кокса: р=0,139, рис. 2d).

 

Рис. 2. Сроки наступления рецидива после лечения в зависимости от I этапа лечения и объема остаточной опухоли: a – ВБП при первичных и интервальных циторедуктивных вмешательствах, выполненных в полном или оптимальном объеме; b – ВБП при первичных и интервальных циторедуктивных вмешательствах, выполненных без остаточной опухоли; c – ВБП после полной, оптимальной и неоптимальной ПЦРО; d – ВБП после полной, оптимальной и неоптимальной ИЦРО.

 

Обсуждение

Полная циторедукция с удалением всех макроскопических проявлений заболевания должна являться основной целью лечения больных РЯ, в том числе при диссеминации опухолевого процесса. Биологическое объяснение данного стремления заключается в повышении эффективности химиотерапевтического лечения за счет улучшения биодоступности препаратов, доставленных к опухолевым клеткам редуцированной до микроскопических размеров опухолевой ткани, – ранее было показано, что проникающая способность химиотерапевтических агентов составляет 1–2 мм [14]. Одним из наиболее крупных исследований, посвященных изучению влияния остаточной опухоли на показатели выживаемости пациентов после комбинированного лечения РЯ IIB–IV стадий, является метаанализ 3 проспективных рандомизированных исследований (AGO-OVAR 3, 5 и 7), суммарно включивший 3126 пациентов, которым были выполнены полная, оптимальная или неоптимальная ПЦРО [15]. A. du Bois и соавт. показали, что ВБП пациентов после ПЦРО составила 18,2 мес (95% ДИ 17,3–19,1), ВБП после полной ЦРО – 15,5 мес, после оптимальной – 10,1 мес и 7,8 мес – после неоптимальной ЦРО (p<0,0001).

Мы показали, что выполнение операции без остаточной опухоли сопровождается более длительной безрецидивной выживаемостью пациентов после комбинированного лечения (32 мес после ПЦРО без остаточной опухоли по сравнению с 22 мес после ПЦРО, выполненной с остаточной опухолью размерами менее 1 см, и 12 мес после ПЦРО, выполненной с остаточной опухолью размерами более 1 см).

Следует отдельно отметить, что лечение пациентов, включенных в метаанализ A. du Bois и соавт., проводилось в 1995–2002 гг. С тех пор хирургическая тактика во многом претерпела изменения, в первую очередь за счет расширения зон хирургической активности. Ранее этому было посвящено исследование, выполненное D. Chi и соавт. в MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) [16]. Опыт увеличения частоты вмешательств на ободочной кишке (до 35% по сравнению с 6% ранее), а также выполнение хирургических этапов на органах верхнего этажа брюшной полости у 38% пациентов с IIIC–IV стадиями РЯ было ассоциировано с увеличением частоты достижения полной и оптимальной циторедукций (80% по сравнению с 46%; p<0,01) и со значимым улучшением показателей выживаемости пациентов (5-летняя ВБП увеличилась до 31% по сравнению с 14%, общая выживаемость возросла до 47% по сравнению с 35%). Пациентам, включенным в проведенное нами исследование, при наличии показаний были выполнены все необходимые этапы для элиминации опухоли (стриппинг или резекция куполов диафрагмы, спленэктомия, резекция печени, резекция отделов кишечника и т. д.).

После достижения плато кривой обучения в 2017 г. данный объем в нашем учреждении является «стандартной» хирургической практикой. При расширении объема вмешательства следует ожидать повышения риска определенных последствий, таких как увеличение длительности операции (соответственно и времени наркоза), объема кровопотери, повышение частоты инфекционных осложнений и времени пребывания в стационаре [16]. В связи с весомостью данного аргумента до начала лечения требуется предварительная тщательная оценка как распространения опухолевого процесса, так и соматического статуса пациента совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом. Мы также показали (табл. 2), что ПЦРО сопровождается более длительным течением операции (240±77 мин по сравнению со 195±62 мин; р=0,019), сопряжена с увеличением объема кровопотери (450 мл по сравнению с 300 мл; р=0,164) и риском послеоперационных осложнений (100% осложнений, потребовавших хирургического вмешательства, были отмечены после ПЦРО), что суммарно представляет более высокий риск для коморбидных пациентов, в связи с чем они не являются оптимальными кандидатами для выполнения ЦРО в момент постановки диагноза.

Поскольку возможности достижения полной ПЦРО ограничены, а коморбидность пациента на момент начала лечения может требовать времени на компенсацию сопутствующих заболеваний, для повышения вероятности проведения циторедукции без остаточной опухоли или для подготовки пациента к операции рассматривается альтернативная тактика, а именно индукционная НАХТ с последующей ИЦРО [10, 11]. Цель проведения НАХТ заключается в достижении лекарственного патоморфоза химиочувствительной опухолевой ткани [17, 18], который сопровождается ее замещением очагами фиброза, уменьшением распространенности опухолевого процесса до ограниченных участков, не регрессировавших на фоне проводимой НАХТ, или полной элиминацией вторичных проявлений перитонеального канцероматоза. Воздействие НАХТ повышает вероятность удаления всех видимых проявлений опухолевого процесса у пациентов, которые изначально не были признаны кандидатами для достижения полной циторедукции в процессе первичной операции [10].

По данным базы The Surveillance, Epidemiology, and End Results (США), с 2003 по 2010 г. было зафиксировано повышение частоты выполнения ИЦРО при IIIC стадии от 16 до 34% и от 41 до 62% – при IV стадии заболевания [19]. Данные рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению различных методик лечения распространенного РЯ (JCOG0602, проведенного The Japan Clinical Oncology Group [20]; SCORPION, проведенного Surgical COmplications Related to Primary or Interval debulking in Ovarian Neoplasm [21], и др.), свидетельствуют о сопоставимой длительности ВБП и общей выживаемости у пациентов наряду со значительным снижением послеоперационных осложнений после ИЦРО по сравнению с ПЦРО.

Мы показали, что частота рецидива заболевания после ИЦРО и ПЦРО была сопоставимой (75% и 59,26%), однако сроки рецидива статистически значимо различались. Длительность ВБП после ИЦРО, выполненной даже без остаточной опухоли (14 мес), значимо менее продолжительная, чем ВБП после ПЦРО, выполненной с остаточными проявлениями опухолевого процесса до 1 см (22 мес), и сопоставима с длительностью ВБП после неоптимальной ПЦРО (12 мес). Данный результат, а именно сокращение ВБП после НАХТ, проведенной на I этапе лечения, свидетельствует о том, что данная тактика практически нивелирует хирургические усилия, которые были применены для достижения полной ИЦРО. Снижение хирургической активности в процессе ИЦРО связано с патоморфозом, при котором регресс опухолевых очагов приводит к минимизации объема вмешательства (сохранение брюшины или удаление брюшины определенной области вместо тотальной перитонэктомии в связи с ее гладкостью и визуальной интактностью, а также сохранение органа или его части в связи с отсутствием канцероматоза и метастатического поражения). Предположительным фактором сокращения ВБП после НАХТ является микроскопический пул резистентных опухолевых клеток, оставленный после ИЦРО в связи со сложностями их идентификации на фоне патоморфоза опухоли (очаг уменьшился, перестал быть видимым глазу, у хирурга нет показаний к удалению визуально неизмененных тканей, а значит, клетки остаются и являются субстратом неизбежного более раннего рецидива). Данный вывод в очередной раз подчеркивает актуальность объективизации противопоказаний для проведения хирургического лечения в качестве I этапа лечения распространенного РЯ.

На сегодняшний день наиболее весомыми аргументами в пользу химиотерапевтического лечения на I этапе считаются критерии, прямо или косвенно отображающие соматический статус пациента (в том числе более старший возраст, наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих анамнез, сниженный уровень альбумина в крови, кахексия и т. д.) и степень распространения опухолевого процесса (индекс перитонеального канцероматоза, объем асцита и т. д.). Факторы, влияющие на принятие решения о проведении пациенту НАХТ на I этапе, можно подразделить на 2 группы: факторы со стороны пациента (возраст, коморбидность, уровень альбумина, наличие и выраженность кахексии) и факторы, указывающие на степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, размеры опухоли, наличие отдаленных метастазов, инвазия стенок таза, вовлечение тонкой кишки и корня брыжейки на большом протяжении, вовлечение лимфоузлов выше чревного ствола, наличие множественных внутрипаренхиматозных метастазов в печени или перитонеальных узлов вблизи печеночной вены или воротной вены, вовлечение тонкой кишки и корня брыжейки на большом протяжении) [13, 22].

Несмотря на значимые различия ряда факторов в исследуемых группах (возраст, ПНИ, объем асцита, ИПК, СА 125), при статистическом анализе мы не обнаружили влияния данных показателей на длительность ВБП, которые, по данным литературы, обладают прогностической значимостью. О прогностической значимости изученных маркеров можно упомянуть только в контексте полученной взаимосвязи данных показателей с интраоперационными и послеоперационными исходами. На основании проведенного анализа мы показали, что выполнение на I этапе НАХТ прогнозируемо у пациентов старше 57,5 года, у которых уровень СА 125 >618,5 Ед/мл, а объем асцита более 225 мл. Противоречивость полученных данных побуждает продолжать поиск более объективных предикторов.

Проведен анализ прогностической ценности ПНИ, который рекомендован американской ассоциацией National Comprehensive Cancer Network для ранжирования пациентов в соответствии с их нутритивным статусом как отображением общесоматического благополучия. ПНИ предложен T. Onodera и соавт. в 1984 г. в первую очередь для предикции осложнений в послеоперационном периоде [23]. Индекс рассчитывается на основании содержания в сыворотке крови альбумина и лимфоцитов в соответствии с формулой: 10×альбумин сыворотки крови (г/дл)+0,005×лимфоциты (абсолютное значение, мм³). При менее благоприятных значениях ПНИ вероятность выполнения полной и оптимальной ЦРО ниже, риск периоперационных осложнений выше, в связи с чем пациентам показана НАХТ в качестве I этапа лечения [9, 23–25].

Мы показали, что снижение ПНИ сопряжено с увеличением времени ПЦРО, объема интраоперационной кровопотери при ПЦРО и ИЦРО, а также с продлением послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после ИЦРО. Было также показано, что на изменение ПНИ, в свою очередь, оказывает влияние увеличение объема асцита: при увеличении на 1 мл следует ожидать снижение ПНИ на 0,002 (р=0,028, метод линейной регрессии), что может косвенно указывать на потерю белкового компонента кровеносного русла при образовании асцитической жидкости. Образование экссудата при опухолевом процессе, в частности, сопровождаемом перитонеальным канцероматозом, характеризуется высоким содержанием белка и снижением альбумина в сыворотке крови [26].

Данные процессы являются следствием компрессии лимфатических коллекторов, изменения клеточного состава и профиля метаболитов, везикул, факторов роста, цитокинов и прочих высокомолекулярных компонентов, а также следствием повышенной порозности перитонеальной мембраны и капилляров, ассоциированной с образованием опухолью сосудисто-эндотелиального фактора роста и снижением внутрипросветного онкотического давления. Перечисленные патогенетические механизмы потенцируются при таких проявлениях коморбидности, как почечная, печеночная или сердечная недостаточность, в связи с изменением соотношения электролитов, в частности натрия. Гипоальбуминемия патогенетически взаимосвязана с образованием не только асцита, но и плеврального и перикардиального выпотов [23]. Снижение ПНИ, как и образование асцита при перитонеальной диссеминации, является одним из прогностически неблагоприятных факторов течения РЯ. Аналогичные данные об обратно пропорциональной взаимосвязи объема асцитической жидкости и уровня ПНИ были представлены N. Komura и соавт. [23]. Мы также показали прогностическую ценность учета ПНИ при планировании ПЦРО, поскольку было установлено, что ПНИ, равный 27,86 и более, сопровождается повышением вероятности выполнения ПЦРО без остаточной опухоли у пациентов с распространенным РЯ.

Вопреки данным опубликованных исследований [23], у пациентов проведенного нами исследования ПНИ перед ПЦРО был ниже, чем у пациентов перед ИЦРО. Это свидетельствует о том, что, несмотря на доступность его расчета, в проспективном режиме на данный показатель на этапе принятия решения о 1-м варианте лечения мы не ориентировались в отличие от широко внедренных в клиническую практику показателей (СА 125, объем асцита, определенный при помощи УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии) и возраста пациента. Следует отметить, что значения ПНИ в исследуемой нами выборке пациентов ниже, чем описанные в ряде опубликованных исследований (для сравнения: пороговое значение в нашем исследовании составило 27,86, в опубликованных – 42,9–47,2) [23, 27, 28], однако сопоставимы со значениями, представленными в работе D. Dai и соавт. [29]. Данные различия могут быть объяснены различием этнической принадлежности пациентов, а также референсных значений альбумина, принятых в лабораториях разных стран (в России: 35–50 г/л), что следует учитывать при интерпретации данных.

Заключение

Из вышеперечисленного следует, что шанс на получение I этапом хирургического лечения должен быть максимально реализован с учетом только значимых факторов риска осложнений, а направление пациентов на НАХТ должно быть аргументированным наиболее прогностически значимыми данными клинической и инструментально-лабораторной диагностики, поскольку данная тактика сопровождается значительно менее благоприятным прогнозом длительности безрецидивной выживаемости пациентов с распространенным РЯ.

В связи с противоречивыми и субъективными данными выбор в пользу одного из методов первичного лечения должен быть объективно обоснован. Мы показали ценность ПНИ в предоперационном прогнозировании выполнения ПЦРО без остаточной опухоли. Требуется проведение дальнейших исследований применения данного индекса также для предоперационного ранжирования рисков при выборе I этапа лечения пациентов с распространенными стадиями РЯ, а также для предикции ВБП после окончания комбинированного лечения. В связи с ограниченным количеством исследований при перечисленных перспективных точках клинического применения ПНИ требуется дальнейшее изучение данного способа оценки нутритивного благополучия пациентов перед выполнением лечения, требующего физических ресурсов пациента [23–25, 27–29].

Ограничения исследования

К ограничениям исследования относится ретроспективный дизайн проведенного нерандомизированного одноцентрового исследования и сравнительно небольшая выборка пациентов, средний возраст которых составил 55±10 лет (36–79 лет, 95% ДИ 52–57). Среди включенных в исследование было всего 6 пациентов, операция у которых была бы выполнена с остаточной опухолью более 1 см (неоптимальная ЦРО).

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. М.В. Юрова – разработка дизайна представленного исследования, анализ данных доступной литературы, создание и ведение базы данных, статистическая обработка и интерпретация клинических данных, написание текста, редактирование, подготовка документации; Г.Н. Хабас – оперативное лечение пациентов, клиническая интерпретация полученных данных, критический пересмотр написанного текста, внесение правок и дополнений, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи; С.В. Павлович – разработка дизайна представленного исследования, редактирование, клиническая интерпретация полученных данных, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи, подготовка документации.

Authors’ contribution. MV Iurova – study planning, analysis of literature data, literature data research, clinical and statistical data processing, collection and characterization of clinical samples, manuscript authoring, discussion of the results, editing, registration of documents; GN Khabas – surgical treatment, clinical data processing, manuscript critical revision, final approval; SV Pavlovich – study planning, editing, clinical data processing, manuscript critical revision, final approval, registration of documents.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Исследование выполнено в соответствии с ФЗ РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 (с изменениями на 29.07.2017) «О персональных данных», с ФЗ РФ №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (статья 13 «Соблюдение врачебной тайны»), а также с положениями Хельсинкской декларации с учетом пересмотров.

Ethics approval. The study was conducted in accordance with federal laws of the Russian Federation (152, 323 etc.) and the Declaration of Helsinki of 1964 with all subsequent extensions and amendments regulating scientific research involving biomaterials obtained from human beings.

About the authors

Mariia V. Iurova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: m_yurova@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-0179-7635

Graduate Student

Russian Federation, Moscow; Moscow

Grigory N. Khabas

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: g_khabas@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-5011-9152

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Stanislav V. Pavlovich

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: s_pavlovich@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-1313-7079

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files