Osobennosti epidemiologii i sovremennye metody diagnostiki zlokachestvennykh opukholey yaichnikov

全文:

Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием у женщин остается рак яичников. Проблема этой онкологической патологии очень трудна и важна, и поэтому широко обсуждается не только онкогинекологами, но и специалистами других областей медицины [1-3]. Среди гинекологических раков новообразования придатков занимают стабильно 3-е место после рака тела и шейки матки. Смертность же от этого заболевания продолжает оставаться на первом месте. Эпидемиологические исследования показывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников [4, 5]. По данным Вайткявичуса, ежегодно число больных новообразованиями гонад возрастает на 1,5%. Не исключением является и Москва, причем в отдельных районах заболеваемость злокачественными опухолями яичников значительно выше средних по городу цифр, в других районах - значительно ниже. Безусловно, эти показатели отражают выявляемость больных новообразованиями гонад, а отнюдь не истинную заболеваемость. Основными причинами роста заболеваемости являются: общие факторы: влияние окружающей среды, питание, социально- экономические условия, генетическая предрасположенность; изменение репродуктивного статуса: повышение возраста первой беременности, снижение числа беременности, снижение сроков лактации, увеличение периода активности яичника. В последнее время широко обсуждается вопрос о наследственной форме рака яичников. Естественно, эти формы встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственными формами страдают только 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников и рака молочной железы. К ним относятся онкогены BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данных генов к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70%. Не без основания ряд авторов предлагает, учитывая такую высокую вероятность развития данной онкологической патологии, проводить у этой группы женщин профилактическое удаление придатков после завершения репродуктивного возраста [6-8]. Статистические данные, касающиеся распределения больных по возрасту, свидетельствуют о довольно стабильной картине в целом по России в течение последних 5 лет, где пик заболеваемости отмечается между 60-70 годами. В то же время в Москве в последние годы отмечен настораживающий сдвиг этого пика на 10-летие назад. Этот факт еще раз должен обратить наше внимание на состояние здоровья женщин в перименопаузальном периоде. Неутешительными являются и данные о распределении больных по стадиям рака яичников. Следует отметить, что, несмотря на расширение диапазона методов диагностики онкологического процесса, по-прежнему преобладают генерализованные формы новообразований, составляя 70- 80%. Теоретически ожидаемое увеличение начальных форм злокачественных опухолей яичников на практике не подтверждается. Однако даже выявление заболевания в I стадии не всегда определяет хороший прогноз, так как опухолевый процесс не однозначен и отличается рядом особенностей. Большое значение придается таким факторам, как возраст больной, морфологическая структура и степень дифференцировки опухоли, распространенность процесса, наличие или отсутствие отягощающих факторов. Следует подчеркнуть, что у 20-30% больных, имеющих локализованную форму злокачественного новообразования яичников, несмотря на казалось бы радикальное лечение, возникают рецидивы и метастазы опухоли. Злокачественные опухоли яичников представляют собой одну из самых разнородных групп среди всех новообразований гонад в отношении гистогенеза и морфологического строения неоплазм. Это является одной из причин неоднородности клинических проявлений при том или ином виде опухоли яичника, что требует индивидуальной лечебной тактики, и следствием чего является различие в показателях выживаемости этого контингента больных [2, 9]. Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин - все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников, поэтому больные чаще всего поступают в стационар на лечение в распространенных стадиях процесса. Изучение причин запущенности показало, что у 25% промедление с лечением произошло по вине пациентки, а у одной трети - по вине врача. Однако следует признать, что возможности своевременного диагноза злокачественной опухоли яичников реальны и должны быть использованы максимально как в условиях поликлиники, так и в стационаре. Конечно, понятно, что применить весь арсенал современных диагностических методик у всего контингента женщин, обращающихся за помощью в женские консультации, медсанчасти и поликлиники, невозможно, уже не говоря об использовании некоторых из них на профилактических осмотрах у здорового контингента женщин. Поэтому особое значение имеет выделение так называемых групп риска развития рака яичников. Все эти пациентки 1-2 раза в год должны подвергаться обследованию по скрининг-программе: ректо-вагинальное обследование, ультразвуковое сканирование (УЗИ) малого таза, брюшной полости, определение опухолевых маркеров, при необходимости пункция заднего свода [10, 11]. При обращении пациентки в поликлинику перед специалистом встают 4 основные задачи диагностики опухолей яичников: определение топики процесса (какой орган поражен); характер поражения (злокачественный или доброкачественный процесс); степень распространенности процесса; состояние организма (с целью определения возможности применения того или иного вида лечения). Современная диагностика злокачественных опухолей яичников базируется на использовании различных методов исследования, которые целесообразно разделить на визуализирующие и лабораторные. Визуализирующие, в свою очередь, подразделяются на лучевые и эндоскопические [1, 10-13]. Одним из самых распространенных в настоящее время методов лучевой диагностики является УЗИ [13-15]. По сравнению с клиническим обследованием применение трансабдоминального УЗИ позволило почти в 2 раза улучшить диагностику кистозных образований яичников. Еще более расширились возможности эхографии с внедрением трансвагинальных, ректальных и внутриматочных датчиков высокой разрешающей способности, позволяющих более четко оценить внутреннюю структуру придатковых образований и с большей определенностью судить о характере патологических изменений. Среди эхографических признаков злокачественного роста можно выделить следующие: появление в кистозных образованиях многочисленных перегородок, неоднородных по эхоструктуре, расположенных беспорядочно; неравномерность структуры опухолевого образования, чередование жидкостных компонентов с плотными включениями в виде сосочковых разрастаний по внутренней или наружной поверхности капсулы; визуализация в брюшной полости свободной жидкости. Точность топической диагностики составляет 85-94%, при всем этом нельзя не отметить достоинства метода: простота, объективность, быстрота исследования, безвредность для пациентки и врача, безболезненность, возможность многократного динамического наблюдения, документирование исследования. Таким образом, достоверность исследования соответствует 70-93%. Все это реально позволяет использовать УЗИ в качестве скрининг-теста. Следует добавить, что, по мнению большинства авторов, проведение пункционной биопсии опухоли яичника под контролем ультразвукового сканера нецелесообразно в связи с нарушением во время исследования целостности капсулы неоплазии и излитием содержимого в брюшную полость, что ухудшает прогноз заболевания [10, 13]. Другим лучевым методом диагностики, позволяющим установить топику и стадию распространения процесса, является компьютерная томография (КТ) [1, 4, 13]. В основе метода лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них пучка рентгеновских лучей. По сути, это является дифференцированным рентгенологическим изображением пироговского анатомического среза. Серийное исследование патологического очага в различных плоскостях дает возможность выявить распространение опухоли за пределы капсулы, что в сочетании с такими признаками, как неоднородная плотность, гиперваскуляризация, увеличение лимфатических узлов и асцит, служит важным критерием злокачественного процесса и позволяет определить с большой вероятностью его стадию. В связи с большой лучевой нагрузкой на пациента, дороговизной метода очевидно, что КТ должна применяться на втором этапе обследования в тех случаях, когда эхография не дает четкого представления о характере патологического образования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - еще более усовершенствованный метод лучевой диагностики [1, 4, 13]. В основе лежит эффект ядерно-магнитного резонанса, т.е. избирательного поглощения различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от КТ МРТ позволяет получить изображение внутренних органов в любом сечении. Особенно высокая чувствительность проявляется в изображении мягких тканей. Низкая энергия излучения. используемая в МРТ, существенно снижает его вредное воздействие на организм. Таким образом, его применение ограничивает только высокая стоимость аппаратуры. Эндоскопические методы исследования (в частности, лапароскопия) прочно вошли в арсенал диагностики злокачественных опухолей яичников [2, 10, 12]. Однако и они сопряжены с целым рядом объективных трудностей: малая выраженность специфических изменений при некоторых формах роста опухоли, спаечный процесс в малом тазу и/или брюшной полости, связанный с ранее перенесенным оперативным вмешательством или воспалительным процессом. Тем не менее с помощью метода можно диагностировать небольшие опухоли яичников, часто не поддающиеся пальпаторному определению, которые нередко оказываются гормональноактивными. Диагностические возможности лапароскопии значительно возрастают, если одновременно производится взятие мазков или биопсии с поверхности опухоли или подозрительных участков брюшины с последующим морфологическим исследованием. Этот же гистологический материал может быть использован для определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатическим препаратам, которые в дальнейшем будут применены для лечения. Необходимо добавить, что лапароскопия также позволяет оценить степень распространенности процесса. В диагностике злокачественных опухолей яичников нельзя забывать и о таком рутинном методе, как пункция заднего свода, которая является инвазивным способом забора материала из позадиматочного пространства для определения клеточного состава имеющейся там, даже в малых количествах, свободной жидкости. Пункция должна выполняться толстой иглой с мандреном для предотвращения попадания содержимого влагалища в исследуемый материал. Полученный в результате пункции материал может быть как в виде жидкости, так и в виде скудного плотного содержимого. Пункция считается проведенной правильно, если в мазках при цитологическом исследовании присутствуют клетки мезотелия, что свидетельствует о том, что оператор был в брюшной полости. При наличии клеток аденокарциномы устанавливается диагноз злокачественной опухоли яичников, однако отсутствие клеток рака в исследуемом препарате еще не означает отсутствие неопластического процесса. Информативность метода достигает 85-93%. В настоящее время большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводят поиску и определению специфических для этих опухолей биологических веществ, которые можно было бы определить биохимическими и иммунологическими методами [2, 5, 12, 16]. Наибольший интерес представляют опухолевые маркеры, к которым относят: онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГЧ, ТБГ); опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9, СА-72-4); ферменты (ПЩ-плацентарная щелочная фосфотаза, НСЕ - нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером апуд-системы); гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ); продукты онкогенов (BRCA 1, 2) Известно, что мутации этих генов в 1 и 13-й хромосомах в 90% случаев приводят к развитию рака яичников и молочной железы. Этот факт многие авторы предлагают использовать в качестве генетического скрининга. Ген Р53 является супрессором опухоли, его мутация приводит к безудержному росту новообразования; белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЭА); биологически активные пептиды (простогландины, гликозамингликаны, макрофагальный колонистимулирующий фактор (M CSF). Наиболее хорошо изучены и широко используются в практике в настоящее время антигены СА-125 и СА-19-9, признанные одними из лучших маркеров эпителиальных опухолей яичников. Определенный уровень концентрации этих антигенов в крови позволяет судить о характере процесса в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Уровень его, превышающий норму (35 мЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации СА-125 отмечается в 82% и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации - в 23%, чувствительность - 73% (при III-IV стадиях - 96%), специфичность - 94%. Таким образом, накопленные к настоящему времени данные позволяют рекомендовать использование этих опухолевых маркеров в динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями яичников в процессе лечения и после его окончания. Это обусловлено установленной корреляцией со стадией, гистотипом, развитием процесса (первичная опухоль, остаточная опухоль, рецидивирование, метастазирование). Все представленные методы диагностики злокачественных опухолей яичников должны быть использованы в комплексе, последовательность их применения зависит от информативности каждого предыдущего. Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при злокачественных новообразованиях яичников являются: УЗИ, определение опухолевых маркеров в крови и моче, цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища. Для более точной оценки распространенности процесса - лапароскопия и КТ (или МРТ). Следует отметить, что в 80-85% случаев диагностические вопросы бывают решены при помощи перечисленных методов, однако в ряде случаев окончательный диагноз устанавливается во время лапаротомии.

作者简介

E Novikova

E Ronina

参考

补充文件