Trekhfaznaya kontratseptsiya. Opyt primeneniya preparata triregol v ginekologicheskoy praktike

Abstract

Благодаря достижениям в области биохимии гормонов в последнее десятилетие последовал быстрый прогресс на пути создания новых гормональных комбинированных контрацептивов. Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (так называемые низкодозированные контрацептивы). Трехфазная оральная контрацепция была внедрена в клиническую практику в конце 70-х годов и в настоящее время является одним из наиболее часто используемых видов гормональной контрацепции. Мы изучали контрацептивную и терапевтическую эффективность препарата три-регол у здоровых женщин и гинекологических больных.Результаты проведенных исследований свидетельствуют не только о высоком контрацептивном эффекте препарата, но и его лечебной эффективности при таких заболеваниях, как первичная дисменорея, предменструальный синдром, гипофункция яичников.Выявлено также положительное влияние три-регола на состояние шейки матки у пациенток с эктопией, проявляющееся в возникновении репаративных процессов в участках эктопии.

Full Text

Благодаря достижениям в области биохимии гормонов в последнее десятилетие последовал быстрый прогресс на пути создания новых гормональных комбинированных контрацептивов. Стало очевидным, что для надежной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а неблагоприятные в ряде случаев влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в оральных контрацептивах. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного - в 5-20 раз по сравнению с гормональными контрацептивами первого поколения. Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (так называемые низкодозированные контрацептивы). КОК - самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, в Бельгии и Франции - 50% [1]. Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных явлений оральные контрацептивы отличаются удобством применения в отличие от многих методов контрацепции, не стесняют интимные взаимоотношения. Синтезированные в настоящее время КОК подразделяются на два основных типа: Монофазные - с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена. Многофазные (двух- и трехфазные) - с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичников гормонов, приближенные к менструальному циклу женщины. Трехфазная оральная контрацепция была внедрена в клиническую практику в конце 70-х годов и в настоящее время является одним из наиболее часто используемых видов гормональной контрацепции. В настоящее время она применяется более чем в 90 странах мира. В основе разработки трехфазных контрацептивов лежал фазовый принцип, за счет которого было достигнуто снижение общей дозы левоноргестрела на 39% по сравнению с монофазными оральными контрацептивами. Контрацептивное действие трехфазных препаратов осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка - маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталаусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции, вследствие чего наступает временная стерильность. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении трехфазных контрацепативов на функцию яичников. Яичники при применении трехфазных контрацептивов уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, снижают секрецию эстрогенов почти в 2 раза. Эндометрий также претерпевает изменения - подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда возникают и атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и соответственно прохождение по ним яйцеклетки. Трехфазные контрацептивы способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие циклических изменений в цервикальной слизи, свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов. Таким образом, трехфазные оральные контрацептивы оказывают свое биологическое действие на следующих уровнях: прямое - на гипоталамо - гипофизарную систему, опосредованное - на яичники, эндометрий, шейку матки и маточные трубы [1, 2, 3]. Трехфазные контрацептивы при правильном применении обладают практически 100% контрацептивной эффективностью. В настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности, является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препаратов. При их использовании индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04. Большим преимуществом таблетированных препаратов являются их хорошая переносимость и обратимость действия. Наряду с высокой надежностью они отвечают повышенным требованиям безопасности. Абсолютными противопоказаниями к применению КОК, т.е. когда риск их применения превышает пользу, являются: тромбоэмболические заболевания, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга, нарушения функции печени, цирроз, желтуха, злокачественные опухоли органов репродуктивной системы, тяжелая форма сахарного диабета, индивидуальная непереносимость, беременность или подозрение на нее, кровотечения из половых путей неясной этиологии. Трехфазные препараты характеризуются более поздним и менее выраженным ингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофиозарную систему и яичники за счет снижения суммарной дозы препаратов и изменения комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов, более физиологическим действием на эндометрий, низким процентом побочных реакций, что расширяет показания к их применению, особенно у молодых нерожавших женщин, не только с контрацептивной, но и лечебной целью. Три-регол (“Гедеон Рихтер”, Венгрия) представляет собой трехфазный оральный контрацептив, состоящий из 3 видов таблеток с различным содержанием этинилэстрадиола и левоноргестрела. Мы изучали контрацептивную и терапевтическую эффективность препарата три-регол у здоровых женщин и гинекологических больных. При наблюдении за 267 пациентками нами проанализированы более 1700 менструальных циклов, в которых три-регол использовался с контрацептивной и терапевтической целью. При применении три-регола ни в одном случае не была зарегистрирована беременность, т.е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Побочные реакции при использовании три-регола составили 18%, как правило, они наблюдались в первые 2 - 3 мес применения препарата и исчезали самостоятельно, без назначения дополнительных медикаментозных средств. Ни в одном случае не пришлось отменить препарат из-за побочных реакций. Мы использовали препарат для лечения дисменореи, предменструального синдрома, гипофункции яичников. В группе больных с первичной дисменореей у 75% пациенток через 2 - 3 цикла приема полностью исчезли жалобы на болезненные менструации, у 85,7% пациенток с предменструальным синдромом отмечен стойкий эффект как во время приема три-регола, так и после его отмены: улучшилось самочувствие, исчезли симптомы циклически повторяющихся головных болей, отеков, раздражительности, общей слабости за 4 - 14 дней до менструации. Выявлен достаточно высокий терапевтический эффект три-регола у больных с олигоменореей, обусловленной гипофункцией яичников, сопровождающейся неполноценной лютеиновой фазой цикла или ановуляцией. После отмены препарата в последующие 2 - 4 мес у 21% женщин отмечен стимулирующий эффект - восстановился двухфазный менструальный цикл, о чем свидетельствовало повышение уровня прогестерона во II фазу цикла и данные базальной температуры. Таким образом, результаты исследования препарата три-регол свидельствуют о его высокой лечебной эффективности при таких заболеваниях, как альгодисменорея, предменструальный синдром, гипофункция яичников. Нами изучено состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин с эктопией в процессе контрацепции три-реголом. Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы, в том числе и на шейку матки. В соответствии с рекомендациями ВОЗ гормональная контрацепция, не противопоказана пациенткам с доброкачественными заболеваниями шейки матки. Результаты наших исследований показали, что у молодых нерожавших женщин изменения эпителия шейки матки также многочисленны, как и в более старших возрастных группах, при этом в 85% случаев диагностируется эктопия шейки матки, которая, по мнению многих зарубежных исследователей, в том числе и по нашему мнению, является вариантом физиологической нормы. Мы применили трехфазный оральный контрацептив три-регол с контрацептивной целью у 55 молодых нерожавших женщин (средний возраст 21 год). Среди них были 15 здоровых пациенток без патологии шейки матки и 40 с эктопиями шейки матки. Три-регол назначали по контрацептивной схеме с 5-го дня менструального цикла на протяжении 21 дня с последующим 7-дневным интервалом и т.д. Состояние шейки матки детально оценивали по совокупности самых информативных и современных исследований: расширенная кольпоскопия, электронная микроскопия, цитологический, гистологический, бактериоскопический, бактериологический методы. Длительность наших наблюдений составила 3 года и более. Кольпоскопическая картина эктопии шейки матки имела следующие особенности: наличие четких границ, ярко-красная окраска, отсутствие патологической секреции, отсутствие воспалительных изменений, что позволяло оценить ее в качестве врожденной эктопии, носящей доброкачественный характер. При цитологическом исследовании из зоны эктопии в большом количестве обнаружены клетки высокого цилиндрического эпителия. При морфологическом исследовании выявлялась железистая псевдоэрозия шейки матки. В течение 6 мес контрацепции три-реголом в участках эктопии возникали изменения, сходные с изменениями, происходящими во время беременности: шейка матки приобретала цианотичный оттенок, наблюдались отечность и разрыхленность участков эктопии, что обусловлено влиянием экзогенно вводимого гормонального контрацептива не только на неизмененную слизистую, но и на участки эктопии. Так, через 9 - 12 мес контрацепции три-реголом при расширенной кольпоскопии у каждой второй пациентки (47,2%) обнаружено замещение цилиндрического эпителия эктопии метапластическим эпителием с последующей его дифференцировкой в многослойный плоский эпителиий. У 5,5% пациенток - полное замещение эктопии многослойным плоским эпителием. У остальных пациенток изменений в участках эктопии выявлено не было. Результаты цитологического исследования мазков - отпечатков из зоны трансформации показали, что на фоне приема три-регола наблюдаются повышение числа поверхностных и промежуточных клеток и снижение числа клеток высокого цилиндрического эпителия, а также появление метапластических клеток, что следует рассматривать как следствие процесса метаплазии (эпителизации), происходящего в участках эктопии. При гистологическом исследовании биоптата шейки матки на фоне три- регола в эти же сроки отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточная метаплазия у каждой второй пациентки. Это подтверждено и данными электронной микроскопии. Детальные исследования состояния экто- и эндоцервикса при применении комплекса наиболее информативных методов при приеме трехфазного орального контрацептива три-регол у здоровых женщин без патологии шейки матки не выявили возникновения каких-либо патологических изменений. Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не выявлено возникновение дисплазий или нарушение клеточной дифференцировки [4]. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют не только о высоком контрацептивном эффекте препарата, но и его лечебной эффективности при таких заболеваниях, как первичная дисменорея, предменструальный синдром, гипофункция яичников. Выявлено также положительное влияние три-регола на состояние шейки матки у пациенток с эктопией, проявляющееся в возникновении репаративных процессов в участках эктопии.