Medikamentoznye vozmozhnosti podgotovki organizma zhenshchin k iskusstvennomu preryvaniyu beremennosti

Full Text

Несмотря на достижения в области контрацепции, частота абортов в нашей стране продолжает находиться на высоком уровне. Искусственное прерывание беременности в сроке до 12 нед является наиболее часто выполняемой гинекологической операцией, и это представляет собой важную медико-социальную проблему. Большое количество абортов, производимых в России (из 10 беременностей 7 завершаются абортами), высокая частота прерывания первой беременности (48,3%) и послеабортных осложнений (68,0%) делают необходимым поиск методов снижения послеоперационых осложнений [1–6]. В структуре материнской смертности около 30% составляет смертность женщин, связанная как с самой операцией, так и с ее последствиями [7–10]. В связи с этим разработка методов безопасного аборта крайне актуальна. Наиболее щадящим методом прерывания нежелательной беременности на сегодняшний день является медикаментозный аборт. Использование препарата из группы антипрогестинов мифепристона является эффективным, безопасным и приемлемым методом при прерывании беременности сроком до 42 дней. Действие мифепристона основано на связывании рецепторов прогестерона и ингибирующего воздействия на последние, что приводит к отслойке плодного яйца и повышению чувствительности миометрия к эндогенным и экзогенным простагландинам. В результате активации маточных сокращений происходит изгнание плодного яйца из полости матки. В более поздние сроки беременности необходимо прибегать к вакуумной аспирации продуктов зачатия. Сама методика проведения операции медицинского аборта в сроке до 12 нед за многие десятилетия не претерпела значительных изменений. Она состоит из этапа расширения канала шейки матки расширителями Гегара и дальнейшего удаления плодного яйца путем вакуум-аспирации или кюретажа. Процесс расширения шейки матки порой может представлять значительные трудности и привести в результате к ее травме с формированием в будущем истмико-цервикальной недостаточности. Необходимость бережного расширения шейки матки способствовала поиску различных методов дилатации шейки матки, предваряющих операцию аборта. Это и лекарственные препараты, и средства, в основе которых лежит механическое расширение шейки матки. К числу последних относят ламинарии, ламицель, дилапан. За счет абсорбции жидкости они увеличиваются в объеме и расширяют шейку матки. К недостаткам метода относят отсутствие уменьшения кровопотери во время аборта, необходимость наличия гинекологического опыта для их введения и длительный промежуток времени до начала прерывания беременности (от 4 до 12 ч) [5, 11, 12]. Из лекарственных препаратов для подготовки шейки матки к аборту наиболее широко используются простагландины. Это биологически активные вещества, которые являются стимуляторами гладкой мускулатуры, вызывают сокращение миометрия, что способствует размягчению и сглаживанию шейки матки [1, 12, 13]. В медицинской практике используются простагландины: Е1 (гемепрост), Е2 (динопростон), F2a (динопрост). Они используются внутривенно, внутри- и экстраамниально, в виде вагинальных свечей. Другим методом подготовки шейки матки является использование мифепристона 200 мг перорально за 36 ч до операции [5, 12–14]. Мифепристон повышает сократительную активность миометрия, в шейке матки увеличивается количество рецепторов простагландинов, происходит размягчение перешейка и расширение шейки матки. В России производителем мифепристона – синтетического стероидного антигестагенного препарата для перорального применения – является фармацевтическая компания ЗАО “Мир-Фарм” (Обнинск). Все указанные методы применяются для прерывания беременности в I–II триместрах беременности, для подготовки шейки матки перед родами, медикаментозного прерывания беременности как альтернативы хирургическому аборту [5, 12, 13]. Подготовка шейки матки к хирургическому аборту с целью ее размягчения особенно показана для нерожавших женщин, женщин моложе 18 лет, всех женщин при сроке беременности более 12 нед [14]. Целью данной работы является изучение эффективности воздействия простагландинов на шейку матки перед медицинским абортом в сроке до 12 нед беременности при их пероральном применении и роли в снижении послеоперационных осложнений. Нами обследованы 150 женщин в возрасте от 19 до 33 лет со сроками беременности от 6 до 12 нед. При обследовании пациенток изучали соматический и акушерско-гинекологический анамнез и результаты общеклинического обследования. Лабораторная диагностика включала в себя: анализы мазков, взятых из цервикального канала, уретры и влагалища, диагностику инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), проводимую методом полимеразной цепной реакции, анализы крови на RW, ВИЧ-инфекции, НВsAg. На основании полученных данных из исследования были исключены женщины с воспалительными заболеваниями влагалища, шейки матки, мочевыводящих путей, ВИЧ-инфицированные, носители HBs Ag, а также пациентки с положительной реакцией Вассермана и те, у которых диагностированы различные ИППП. Ультразвуковая (УЗ) диагностика заключалась в определении срока беременности, размеров плодного яйца, эмбриона, тонуса матки, локализации плодного яйца, сердцебиения эмбриона. Проводили детальное исследование шейки матки: измеряли длину и толщину шейки матки, просвет цервикального канала и внутреннего зева. Все пациентки были сопоставимы по возрасту, сроку беременности, отсутствию гинекологической, соматической патологии. Исследование проводили в двух группах: основная (70 женщин) и группа сравнения (80 женщин). В каждой группе в зависимости от исхода предыдущих беременностей были выделены по 3 подгруппы: первая подгруппа (20 и 26 пациенток соответственно) была представлена первобеременными женщинами; вторая подгруппа (27 и 28 пациенток соответственно) состояла из женщин, в анамнезе которых были только аборты; в третью подгруппу (23 и 27 пациенток соответственно) были включены женщины, имевшие в анамнезе роды и аборты. У всех пациенток основной группы в качестве предоперационной медикаментозной подготовки применяли простагландины в дозе 400 мкг за 2 ч до проведения операции. Для определения оптимальной дозы использовали 200, 400, 600 мкг препарата. При сравнении эффективности оказалось, что доза 600 мкг не отличалась клиническим эффектом по сравнению с 400 мкг, а побочное действие со стороны кишечника (диарея) встречалось у каждой третьей пациентки. Возникающая диарея затрудняла оперативный процесс и являлась дополнительным фактором риска развития воспалительных послеабортных осложнений. Дозировка 400 мкг оказывала достоверное воздействие на шейку матки, по данным клинического обследования и УЗ-мониторинга, и явилась наиболее эффективной в соотношении клинический эффект/побочное действие. Доза 200 мкг не вызывала необходимых изменений со стороны шейки матки и по этой причине не была достаточной. Противопоказаниями для применения простагландинов были: воспалительные заболевания кишечника, лактация, повышенная чувствительность к простагландинам. Эффективность действия простагландинов на матку оценивали с помощью динамического УЗ-мониторинга вагинальным датчиком до и после медикаментозной подготовки. При этом определяли характер изменения 4 показателей шейки матки, а также тонуса миометрия и локализации плодного яйца. В первые часы после операции и на 7-е сутки производили измерение размеров полости матки. В табл. 1 представлены данные о состоянии шейки матки до и после медикаментозного воздействия в основной группе. При анализе полученных данных об исходных параметрах шейки матки (длина, толщина, просвет цервикального канала и внутреннего зева) как у рожавших, так и у нерожавших женщин отмечено, что они не имели между собой значительных различий. Таким образом, отсутствие травм шейки матки во время родов или абортов способствует правильному ее формированию и поэтому ее размеры сопоставимы с таковыми первобеременных женщин. Оценивая результат воздействия простагландинов на организм женщин, следует отметить, что независимо от исхода предыдущих беременностей (роды, аборты) благодаря влиянию простагландинов происходит достоверное укорочение шейки матки и отмечается тенденция ее утолщения. У первобеременных шейка матки укорачивалась с 36,05±1,09 до 30,5±0,23 мм (р<0,05), у повторно беременных нерожавших женщин с 37,46±1,34 до 29,18±0,43 мм (р<0,05), у рожавших с 40,7±1,63 до 33,73±1,51 мм (р<0,05). Просветы внутреннего зева и цервикального канала также достоверно увеличивались под действием простагландинов: у первобеременных с 3,52±0,1 до 4,14±0,17 мм и с 3,95±0,14 до 4,63±0,27 мм соответственно (р<0,05), у повторнобеременных нерожавших с 4,08±0,09 до 4,72±0,17 мм и с 3,81±0,18 до 5,1±0,32 мм (р<0,05) соответственно. У рожавших женщин отмечена тенденция к расширению просвета внутреннего зева и достоверное расширение цервикального канала с 3,88±0,2 до 5,24±0,78 мм (р<0,05). Таблица 1. Показатели динамики изменений шейки матки под действием простагландинов в основной группе Данные УЗИ Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 исходные данные данные после действия простагландинов исходные данные данные после действия простагландинов исходные данные данные после действия простагландинов Длина шейки матки, мм 36,05±1,09 30,5±1,23* 37,46±1,34 29,18±0,43* 40,7±1,63 33,73±1,51* Толщина шейки матки, мм 25,6±0,73 27,47±0,85 23,42±0,89 25,92±0,81 26,4±0,63 28,59±0,94 Внутренний зев, мм 3,52±0,1 4,14±0,17* 4,08±0,09 4,72±0,17* 5,01±0,44 5,1±0,64 Просвет цервикального канала, мм 3,95±0,14 4,93±0,27* 3,81±0,18 5,1±0,32* 3,88±0,2 5,24±0,78* * Разница между исходными данными и данными после применения простагландинов достоверна (р<0,05). Таблица 2. Использование расширителей Гегара (№) в основной и контрольной группах Первобеременные Повторнобеременные нерожавшие Рожавшие основная сравнения основная сравнения основная сравнения №8 №6 №9 №7 №9 №8 Таблица 3. УЗ-динамика размеров полости матки после медицинского аборта в основной группе и группе сравнения Срок УЗ-исследования Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 основная (n=20) сравнения (n=26) основная (n=27) сравнения (n=28) основная (n=23) сравнения (n=27) 1-е сутки 4,5±0,04* 8,37±0,36 3,46±0,62* 8,18±0,14 4,21±0,73* 8,37±1,41 7-е сутки 3,5±1,06 4,9±1,46 3,14±0,98 5,08±1,03 2,4±0,56 3,75±1,14 * Разница между основной и контрольной группой достоверна (р<0,05). Таблица 4. Дифференциальная диагностика сокращения матки на 7-е сутки после искусственного прерывания беременности Показатель Норма Субинволюция 1. УЗ-данные: размеры матки Норма Увеличена (не превышает срок беременности) – рожавшие – 70–42–64 мм – нерожавшие 60–40–56 мм размеры полости матки содержимое полости матки динамика размеров полости матки по сравнению с 1-ми сутками – не более 5 мм Однородное Положительная (размеры полости матки уменьшаются до нормы – 5 мм) Более 6 мм Однородное, анэхогенное Замедленная (полость матки не достигает пределов нормы) Отсутствие динамики (размеры полости матки не изменяются) Отрицательная (размеры полости матки увеличиваются относительно 1-х суток) 2. Влагалищные данные: размеры матки Не увеличена Увеличена (размеры матки не превышают срок беременности) консистенция матки Плотная Плотная болезненность Безболезненная Безболезненная характер выделений из половых путей Слизистые, слизисто-сукровичные, незначительные Кровянистые, мажущие, незначительные или умеренные Изменения, происходящие с шейкой матки, способствовали значительному облегчению процесса расширения последней с помощью расширителей Гегара. В табл. 2 представлены сравнительные данные об используемых номерах расширителей Гегара при расширении шейки матки в основной группе и группе сравнения. Если у первобеременных женщин в группе сравнения расширение цервикального канала расширителями Гегара начинается в среднем с №6, то у женщин, получивших медикаментозную подготовку, с №8. Такая же тенденция отмечается и у повторнобеременных нерожавших женщин, у которых в группе сравнения расширение цервикального канала начиналось в среднем с №7, а в исследуемой – с №9. В подгруппе рожавших данные показатели составили соответственно: в группе сравнения – с №8, в исследуемой – с №9. Учитывая, что номер расширителя Гегара соответствует его диаметру в миллиметрах, можно определить максимальное свободное расширение шейки матки у женщин с разными исходами беременностей под действием простагландинов. Сравнивая полученные данные с контрольной группой, было выявлено, что наилучший эффект простагландины оказали у первобеременных женщин. Если у женщин в контрольной группе свободно, без усилий расширялся цервикальный канал шейки матки до 6,14±0,19 мм, то в исследуемой – до 8,35±0,26 мм (р<0,001). У повторнобеременных нерожавших женщин в контрольной группе свободно расширился цервикальный канал до 7,29±0,25 мм, а в исследуемой группе – до 9±0,43 мм (р<0,05), у рожавших женщин – до 8,35±0,28 мм в контрольной группе и до 9,44±0,35 мм в исследуемой (р<0,05). Согласно полученным УЗ-данным цервикальный канал шейки матки под действием простагландинов расширяется в среднем до 5,09 мм (см. табл. 1), а на практике эти значения увеличиваются почти вдвое – 8,93 мм. Данный факт, очевидно, подтверждает разноплановый механизм действия простагландинов на гладкую мускулатуру шейки матки [5, 12, 13]. Результатом их воздействия является не только открытие цервикального канала, но и достоверное размягчение шейки матки, что в значительной степени облегчает процесс расширения последней и тем самым уменьшает вероятность ее механической травмы. Известно, что простагландины, обладая утеротоническим эффектом, вызывают сокращение миометрия [12]. В данном исследовании их воздействие клинически проявлялось в виде симптомов угрозы прерывания беременности. На фоне применения простагландинов за 1 ч до искусственного прерывания беременности отмечены боли внизу живота и/или кровянистые выделения различной степени интенсивности. Подобное действие простагландинов было отмечено у подавляющего числа женщин основной группы: у первобеременных женщин в 85% случаев, у повторнобеременных нерожавших женщин в 74% случаев, у рожавших женщин в 83% случаев. Начавшийся процесс самопроизвольного изгнания плодного яйца в значительной степени сокращал объем хирургических манипуляций и, соответственно, уменьшалось время инструментальной инвазии полости матки. После медицинского аборта, через 2 ч всем пациенткам проведено трансабдоминальное УЗ-исследование матки, при котором определялись размеры полости матки. На основании полученных данных использовали следующую тактику ведения пациенток в первые сутки после аборта. Если полость матки не превышала 15 мм, такое состояние расценивали как нормальное течение послеоперационного периода. Под замедленным сокращением матки подразумевали состояние, когда размеры полости матки превышали 15 мм. Лечение начинали с применения спазмолитических и утеротонических препаратов. Если в течение часа наблюдали отрицательную динамику (полость матки увеличивалась или размеры полости матки после аборта превышали 23–25 мм), то такое состояние расценивали как гематометру и решали вопрос об оперативном методе лечения. На основании используемых диагностических УЗ-критериев гематометра в основной группе и группе сравнения была диагностирована в 2 и 14,4% соответственно. По данным литературы, это осложнение встречается в 0,3–11% случаев, но показатели в значительной степени зависят от выбранных критериев диагностики [4, 5, 10]. Клинически гематометра проявлялась жалобами на боли внизу живота различной степени интенсивности. При этом кровянистые выделения отсутствовали или были незначительными. Матка при пальпации была умеренно болезненная, неравномерной плотности, размеры ее соответствовали или превышали срок прерванной беременности. У всех пациенток с гематометрой размеры полости матки при УЗ-исследовании превышали 23–25 мм. Проводимая спазмолитическая и утеротоническая терапия оказалась неэффективной во всех случаях. Исходя из этого, им была произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. В табл. 3 отражена динамика размеров полости матки на 1 и 7-е сутки после операции в основной и группе сравнения. Представленные результаты о размерах полости матки на 1-е сутки после операции свидетельствуют о том, что простагландины оказывают выраженный утеротонический эффект. Это позволяло добиваться быстрого и стойкого сокращения матки в первые часы после операции. Клинически это выразилось в статистически достоверном уменьшении кровопотери во время операции с 96,31±9,52 мл в группе сравнения до 51,18±4,37 мл (р<0,05) в исследуемой группе и снижении в 7 раз частоты развития гематометры. На 7-е сутки после аборта размеры полости матки в обеих группах не имели значительных различий, т.е. простагландины оказываются наиболее эффективными в ближайшие часы после их применения. Указанный факт подтверждается и почти одинаковым количеством диагностируемой субинволюции матки на 7-е сутки после аборта в основной группе и группе сравнения (8 и 9,3% соответственно). На основании анализа нами сделана попытка разработать алгоритм дифференциальной диагностики сократительной активности матки после медицинского аборта с целью более детальной ее характеристики (данные представлены в табл. 4), что позволило выбрать оптимальную тактику ведения больных. Следует отметить, что субинволюция матки может предшествовать развитию воспалительного процесса внутренних половых органов, поэтому недооценка клинических и лабораторных признаков воспаления влечет за собой нежелательные последствия [2, 3–5, 8, 15]. После аборта эндометрит у пациенток встречался только в группе сравнения (3,75% случаев). В основной группе воспалительных осложнений со стороны матки выявлено не было. Возможно, эффективное сокращение матки после аборта на фоне применения простагландинов уменьшает возможность восходящего распространения инфекции. Анализируя частоту развития ранних послеабортных осложнений (гематометра, субинволюция матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза) в обеих группах пациенток, мы получили следующие данные: в группе сравнения они составили 26,98%, в основной группе – 7,92%. Эффект простагландинов в отношении профилактики развития ранних послеабортных осложнений выразился в снижении частоты развития гематометры и отсутствии воспалительных осложнений со стороны матки и ее придатков. Если оценивать процент ранних осложнений по предложенным подгруппам (первобеременные, повторнобеременные нерожавшие, рожавшие женщины), то независимо от исхода предыдущих беременностей осложнения встречаются во всех подгруппах примерно с одинаковой частотой: в исследуемой группе 11,7, 10,42 и 9,09% соответственно; в контрольной группе 27,53, 25,65 и 27,4% соответственно. Следовательно, развитие ранних послеабортных осложнений не взаимосвязано с наличием родов или абортов в анамнезе. Проанализировано влияние простагландинов на шейку матки перед искусственным прерыванием беременности в сроке до 12 нед. Показано, что через 1 ч после применения простагландинов происходит дилатация и размягчение шейки матки. В результате уменьшается механическое сопротивление последней при ее расширении. В большей степени этот эффект выражен у нерожавших женщин. Технически облегчается операционный процесс, улучшается течение послеоперационного периода, снижается частота послеабортных осложнений. Таким образом, пероральный прием простагландинов за 1 ч до искусственного прерывания беременности приводит к достоверному расширению и размягчению шейки матки. Особенно выражено это воздействие у нерожавших женщин. Следует также подчеркнуть, что использование простагландинов в качестве подготовки организма женщины к искусственному прерыванию беременности позволяет не только уменьшить механический травматизм, связанный с процессом расширения шейки матки, но и является надежным способом профилактики послеоперационных осложнений.

About the authors

A L Volodin

M I Zhilenko

A V Aleksandrova

I E Shul'ts

S V Dasaeva

O Yu Katalov

References

Supplementary files