Opyt primeneniya vnutrimatochnoy sistemy s levonorgestrelom Mirena v praktike Oblastnogo perinatal'nogo tsentra Chelyabinska

Abstract

В последние годы приобретают все большую значимость вопросы охраны здоровья женщин старше 35 лет, в большинстве осуществивших свои планы по рождению желанных детей и нуждающихся в безопасной и эффективной контрацепции. Однако высокая частота сопутствующих заболеваний (как гинекологических, так и соматических) существенно затрудняет индивидуальный подбор противозачаточных средств в этой возрастной группе. С 1997 г. у российских женщин появилась возможность использовать ЛНГ ВМС Мирена.Возможность использования ЛНГ ВМС Мирена с лечебной целью в качестве альтернативы гистерэктомии, резекции или лазерной коагуляции эндометрия явилась целью нашего исследования.

Full Text

В последние годы приобретают все большую значимость вопросы охраны здоровья женщин старше 35 лет, в большинстве осуществивших свои планы по рождению желанных детей и нуждающихся в безопасной и эффективной контрацепции [1]. Однако высокая частота сопутствующих заболеваний (как гинекологических, так и соматических) существенно затрудняет индивидуальный подбор противозачаточных средств в этой возрастной группе. С 1997 г. у российских женщин появилась возможность использовать ЛНГ ВМС Мирена. В основе контрацептивных и терапевтических эффектов внутриматочной системы Мирена лежит местное воздействие левоноргестрела на ткани-мишени: эндометрий и слизь цервикального канала. ЛНГ ВМС вызывает морфологические изменения эндометрия как за счет локального воздействия прогестерона, так и за счет индуцированной воспалительной реакции на инородное тело. Под постоянным воздействием прогестина слизь становится более густой и вязкой, препятствуя прохождению сперматозоидов. Поступление левоноргестрела непосредственно в матку представляет новое направление в локальной внутриматочной терапии. Эндометрий подвергается значительным морфологическим изменениям, происходит выраженная децидуализация стромы, атрофия желез, а иногда и атрофия функционального слоя эндометрия [2]. При этом овуляция не подавляется, поскольку при использовании внутриматочной системы Мирена уровень левоноргестрела в плазме составляет менее 0,2 нг/мл, т.е. ниже необходимого для подавления овуляции. Функция яичников остается нормальной, и индивидуальные колебания эстрогенов у женщин репродуктивного возраста остаются в пределах значений, соответствующих нормальному менструальному циклу. Изменения эндометрия на фоне сохраненной функции яичников делают возможным использование ЛНГ ВМС Мирена с лечебной целью [3, 4]. Возможность использования ЛНГ ВМС Мирена с лечебной целью в качестве альтернативы гистерэктомии, резекции или лазерной коагуляции эндометрия явилась целью нашего исследования. Мы наблюдали за состоянием здоровья 14 жительниц г. Челябинска в возрасте 36–46 лет, которым для лечения и контрацепции была введена ЛНГ ВМС Мирена. У 10 женщин (71%) было высшее образование, у 4 (29%) – среднее специальное. В прошлом пациентки имели определенный контрацептивный опыт: 8 женщин использовали ВМС, 5 – барьерную контрацепцию, 7 – периодически получали микро- и низкодозированные контрацептивы, 3 – спермициды, в одном случае супруги применяли прерванный половой акт. При консультировании пациенток подробно информировали о преимуществах и недостатках ЛНГ ВМС Мирена для того, чтобы решение о выборе именно этого метода контрацепции они смогли принять самостоятельно. Мы подробно останавливались на неконтрацептивных эффектах, возможности применения с лечебными целями, на преимуществах по сравнению с другими методами, объясняли механизм развития аменореи и подчеркивали ее значение в каждом конкретном случае. Акцентировали внимание женщин на обратимости аменореи, наступающей в результате использования ЛНГ ВМС, поскольку она обусловлена не подавлением функции яичников, а реакцией эндометрия на локальное воздействие левоноргестрела и не является признаком внезапно наступившей беременности или менопаузы. Перед введением ЛНГ ВМС Мирена всем женщинам было проведено общее и специальное гинекологическое обследование: бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, ультразвуковое обследование органов малого таза, молочных желез, по показаниям – гистероскопия и кольпоскопия, исследование гормонального профиля, коагулограмма, липидограмма. Обследование установило, что 3 женщины страдают хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), у 3 выявлена анемия I–II степени, у 6 – заболевания позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков); у 4 – диффузный нетоксический зоб I–II степени; у 2 – хронический пиелонефрит и нефроптоз. Фиброзно-кистозной мастопатией страдали 6 женщин. Среди гинекологических заболеваний преобладали хронические сальпингоофориты (11 случаев), хронические эндометриты (6), аденомиоз (6), наружный эндометриоз (4), миома матки (3). В двух случаях имелись гиперплазия и полипы эндометрия. У 12 женщин в анамнезе была эрозия шейки матки, 7 женщин в прошлом перенесли гинекологические операции: консервативную миомэктомию, резекцию яичников, полипэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза, тубэктомию. До введения внутриматочной системы Мирена основными жалобами пациенток были меноррагии, при этом в большинстве случаев (10 пациенток) выявлена органическая патология. В прошлом часть пациенток для коррекции этих расстройств получали гормональную терапию (оргаметрил, дюфастон, диферелин) без достаточного эффекта. Двум женщинам было предложено оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации матки в связи с неэффективностью проводимой терапии. Три пациентки жаловались на слабость, утомляемость, 2 – на головокружение. На межменструальные кровянистые выделения (метроррагии) различной степени выраженности предъявляли жалобы 5 пациенток, на дисменорею – 6. Первый контрольный осмотр проводился через 1 мес, затем через 3 и далее через 6 мес. После введения ЛНГ ВМС Мирена женщины отмечали мажущие выделения на протяжении 2–3 мес. Из них половина отмечали ежедневные кровянистые выделения, у остальных были "светлые" промежутки до 7–10 дней. Пациентки были предупреждены о такой особенности внутриматочной системы Мирена, и тревоги по этому поводу не возникало. В дальнейшем у 4 женщин на 5-й, 8-й и у 2 на 10-й месяц применения ЛНГ ВМС возникла аменорея. У остальных пациенток сохранялись регулярные скудные менструации по 2–3 дня и редкие скудные менструации один раз в 2–3 мес; срок наблюдения за ними на данный момент составляет 6–8 мес. Только у одной пациентки на 5-м месяце применения метода в течение 3 нед были кровянистые мажущие выделения, которые прекратились самостоятельно. Для исключения внутриматочной патологии (полипов эндометрия, субмукозного узла) дополнительно было проведено УЗИ органов малого таза. В качестве примера приводим два случая Пациентка М. (46 лет) страдает миомой матки с субмукозным расположением одного из узлов (увеличение матки соответствовало 6 неделям беременности), гиперполименореей, анемией I степени. Было предложено оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации матки. В анамнезе – лапароскопия и гистерорезектоскопия (консервативная миомэктомия), применение диферелина в течение 3 мес до и после операции. После лечения гиперполименорея возобновилась. Было решено использовать ЛНГ ВМС Мирена, тем более что женщина нуждалась в контрацепции. Внутриматочная система Мирена была введена на 3-й день менструального цикла, на 5-й день менструация прекратилась (обычная менструация длилась 7 дней). В последующем на протяжении 2 мес пациентка отмечала мажущие кровянистые выделения, на данный момент в течение 4 мес менструации регулярные, по 3 дня, скудные. Через 2 мес после введения ЛНГ ВМС нормализовался уровень гемоглобина и сывороточного ферритина. Пациентка П. (44 лет) страдает нарушениями менструальной функции по типу менометроррагии, по поводу которых проводились гистероскопии в 2001 г. (обнаружены полипы эндометрия), в 2003 и 2004 гг. выявлен хронический эндометрит, гистологически подтвержденный, и аденомиоз. Консервативное лечение было неэффективным: продолжались обильные менструации, переходящие в кровотечения. Женщина страдала анемией II степени, жаловалась на слабость, головокружение, снижение работоспособности. От предлагаемого оперативного лечения в объеме надвлагалищной ампутации матки пациентка отказалась. После введения ЛНГ ВМС Мирена менструации скудные, на протяжении 2–3 дней, с 5-го месяца на протяжении последних 3 мес менструации не было. Уровень гемоглобина и сывороточного ферритина нормализовался. За 8 мес наблюдения отмечено значительное улучшение самочувствия. Шесть пациенток до введения ЛНГ ВМС жаловались на боли различной локализации и степени выраженности, дисменорею, диспареунию в связи с аденомиозом, наружным эндометриозом. Все пациентки этой группы отметили исчезновение болевого синдрома к концу 3-го месяца применения метода, что значительно улучшило качество их жизни. Основная часть пациенток была удовлетворена результатами лечения. Наиболее частый побочный эффект в анализируемой группе женщин – изменение менструального цикла. В первые месяцы наблюдаются нерегулярные кровянистые выделения, которые в дальнейшем становятся редкими и скудными, вплоть до аменореи. По механизму возникновения – это специфическая обратимая маточная форма аменореи, обусловленная локальным воздействием левоноргестрела на эндометрий. Кроме того, аменорея определяет эффективность лечения железодефицитной анемии у больных с гиперполименореей [5]. Других побочных эффектов, описанных в литературе и встречающихся редко в связи с низкой дозой левоноргестрела в крови (изменение веса, головная боль, нагрубание молочных желез, задержка жидкости, проблемы с кожей) в нашей группе не было. Только одна женщина жаловалась на депрессию в течение 1-го месяца после введения ЛНГ ВМС Мирена, но дополнительного лечения не потребовалось. Таким образом, ЛНГ ВМС Мирена, сочетающая преимущества нескольких методов контрацепции, является удобным и надежным средством, позволяющим использовать его с лечебной целью. Внутриматочная система Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, выраженность симптомов дисменореи, вызывает минимальные системные эффекты, что дает возможность применять ее у женщин с отягощенным соматическим анамнезом, при миоме матки, аденомиозе и наружном эндометриозе [6]. При качественном консультировании, выборе пациенток, учете противопоказаний, правильной технике введения ЛНГ ВМС Мирена можно успешно использовать для лечения и контрацепции у женщин в возрасте старше 35 лет.