Diagnostika khronicheskoy neoslozhnennoy infektsii mochevyvodyashchikh putey u zhenshchin s nederzhaniem mochi pri napryazhenii na etape podgotovki k laparoskopicheskoy kol'posuspenzii

Full Text

Введение Одной из главных проблем современной урогинекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи у женщин. Недержание мочи при напряжении (НМПН) является самым частым видом инконтиненции. В Российской Федерации синдром стрессового недержания мочи встречается у 20–45% женщин старше 45 лет [1, 2]. При анализе этиологии НМПН у женщин мы обратили внимание на то, что средний возраст наших пациенток составил 54,1±6,5 года и большинство из них находились в перименопаузальном периоде. В настоящее время медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой, приобретают все большую актуальность. Это связано и с увеличением продолжительности жизни в целом, и с более поздним наступлением менопаузы, средний возраст развития которой составляет для жительниц Москвы 48,2 года, Западной Европы 52 года [3], и вступлением в период менопаузы значительного числа женщин в возрасте наибольшей социальной активности [4]. Имеющийся эстрогенный дефицит проявляется в том числе нарушением на уровне базального слоя слизистых оболочек органов-мишеней с уменьшением митотической активности эпителия, ухудшением органного и микроциркуляторного кровотока и развитием атрофических процессов в мочеполовой системе. В результате меняется вагинальный микроциноз [5] с появлением микробиологических перфораций, снижается защитная функция слизистых оболочек влагалища и нижних мочевых путей, что наряду с повышенной обсемененностью аногенитальной зоны условно-патогенной кишечной микрофлорой является причиной массивной микробной адгезии к эпителию влагалища, уретры и мочевого пузыря [6]. Развивающаяся восходящая инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) представляется как неосложненная инфекция уринарного тракта [7], для которой характерна персистенция микроорганизмов в форме сосуществования с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом. Однако данная ситуация является неустойчивой, и при воздействии неблагоприятных для макроорганизма факторов возможна агрессия микроорганизмов против клеток хозяина в виде альтерации гликокаликса и контакта с клеточной мембраной – начальный этап развития воспалительной реакции. Адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах, в связи с чем происходит недооценка в диагностике инфекции [8]. ИМВП – одно из самых частых заболеваний у женщин. По сводной статистике [9] неосложненная ИМВП встречается у 35%–80% женщин, а пациенток, страдающих НМПН, необходимо рассматривать как угрожающими в контексте наличия у них ИМВП. На сегодняшний день одним из ведущих методов лечение НМПН является лапароскопическая позадилонная кольпосуспезия по Burch [10]. Проводимая хирургическая коррекция НМПН у женщин есть мощный провоцирующий фактор, комплексно влияющий на все звенья иммунитета [11], приводящий к активизации ИМВП, которая стимулирует дегенеративно-дистрофические процессы в мочевом пузыре, уретре, аппаратах активного и пассивного удержания мочи, ухудшает функциональные результаты лечения. В этом контексте диагностике ИМВП на этапе подготовки к лапароскопической кольпосуспензии и последующей профилактике ее активизации у женщин с НМПН придается особое значение. Цель исследования заключалась в разработке эффективных методов диагностики ИМВП у женщин, страдающих НМПН, на этапе подготовки к лапароскопической кольпосуспензии. Материалы и методы Обследованы 99 женщин с НМПН в возрасте от 43 лет до 71 года, основные характеристики представлены в табл. 1. Обследование больных включало общеклинические анализы, урогинекологический осмотр с проведением проб, определяющих функцию аппаратов удержания мочи, ультразвуковое и уродинамическое исследования. В исследуемую группу вошли женщины, имеющие уретральный или смешанный (уретрально-детрузорный) вид и I–II тип инконтиненции средней и тяжелой степени при сумме баллов по таблице параметрической характеристики симптомов недержания мочи Г.А. Савицкого (2000 г.) 5 и более. Таблица 1. Основные характеристики больных с НМПН (n=99) Показатель Число больных Возраст (средн.), лет 43–71 (54,1±6,5) Длительность инконтиненции (средн.), годы 1,5–14 (5,5±2,6) Степень тяжести инконтиненции по балльной оценке Г.А. Савицкого, баллы 5–8 (6,4±1,5) Таблица 2. Уровень лейкоцитурии у пациенток с НМПН до и после ППТ (n=99) Показатель Число больных абс. % До ППТ До 3 в поле зрения или до 2 ´103 в 1 мл3 по Нечипоренко 67 67,6 От 4 до 20 в поле зрения или от 2 ´103 до 104 в 1 мл3 по Нечипоренко 23 23 Свыше 20 в поле зрения или свыше 104 в 1 мл3 по Нечипоренко 9 9,1 После ППТ До 3 в поле зрения или до 2 ´103 в 1 мл3 по Нечипоренко 13 13,1 От 4 до 20 в поле зрения или от 2 ´103 до 104 в 1 мл3 по Нечипоренко 71 71,7 Свыше 20 в поле зрения или свыше 104 в 1 мл3 по Нечипоренко 15 15,2 Таблица 3. Результаты бактериологического исследования мочи у больных с НМПН Микроорганизмы Число больных до ППТ после ППТ абс. % абс. % Esherichia coli 12 12,1 39 39,3 Serrata marcescens 0 0 1 1,01 Staphylococcus saprophyticus 1 1,01 3 3,03 Staphylococcus epidermidis 2 2,02 7 7,07 Enterobacter spp. 0 0 5 5,05 Enterococcus faecialis 1 1,01 4 4,04 Klebsiela spp. 2 2,02 3 3,03 Klebsiela pmeumoniae 0 0 2 2,02 Streptococcus spp. 1 1,01 5 5,05 Proteus mirabilis 2 2,02 4 4,04 Proteus vulgaris 0 0 3 3,03 Всего… 21 21,2 77 77,7 Смешанная флора 5 5,05 19 19,1 Таблица 4. Концентрация микроорганизмов в моче у женщин с НМПН после ППТ (n=77) Титр КОЕ/мл Число больных абс. % 5 ´ 102 58 75,3 5 ´ 103–4 16 20,8 5 ´ 105 3 3,9 В соответствии с задачами исследования всем больным проведен общеклинический анализ первой, утренней порции мочи. При микроскопии ее осадка осуществляли счет форменных элементов не менее чем в 5 полях зрения, а также количественный подсчет форменных элементов по Нечипоренко. С целью выявления “скрытой” ИМВП применяли провокационный преднизолоновый тест (ППТ): после забора утренней порции мочи пациентке внутривенно вводили 30 мг преднизолона, в последующие 2 ч производили ежечасную (двукратно) микроскопию осадка мочи [12, 13]. Механизм действия ППТ до сегодняшнего дня остается до конца не выясненным, однако считается, что точкой приложения преднизолона являются цитокины, служащие медиаторами иммунной и воспалительной реакций и осуществляющие межклеточное взаимодействие в процессе этих реакций. В частности, доказано снижение биологической активности интерлейкина-1 под воздействием глюкокортикоидов, что приводит к ослаблению иммунного специфического ответа в воспалительной реакции гиперчувствительности замедленного типа и активизации имеющейся ИМВП [14]. С целью обнаружения бактериурии, определения ее степени, видовой характеристики применяли культуральный метод посевов мочи на твердую питательную среду – агар. Посевы осуществляли до проведения ППТ, а также спустя 3 ч и 24 ч после введения преднизолона. Результаты и обсуждение Результаты проведенного микроскопического исследования осадка мочи представлены в табл. 2. Видно, что исходно у 67 (67,6%) женщин степень лейкоцитурии не превышала нормальных показателей, и лишь у 22 (22,1%) женщин отмечена лейкоцитурия выше нормальных величин. После проведения ППТ частота обнаружения патологической лейкоцитурии возросла до 86,9% (86 больных), и только у 13 (13,1%) женщин уровень лейкоцитурии не превысил нормальный уровень. В то же время у большинства пациенток – 71 (71,7%) женщина – имелась умеренная степень лейкоцитурии. Результаты бактериологических исследований мочи у пациентов с НМПН представлены в табл. 3. Исходно бактериурия зафиксирована у 21 (21,2%) пациентки из 99 женщин, вошедших в исследование. Концентрация микроорганизмов у них не превышала критического уровня в 102–3 КОЕ/мл. Преимущественно в посевах отмечен рост колоний кишечной палочки, смешанная микрофлора отмечена у 5 (5,05%) больных. После ППТ у 77 (77,7%) женщин из мочи выделены микроорганизмы. Обращает на себя внимание структура выделенных микроорганизмов – преимущественно грамотрицательные микроорганизмы из семейства энтеробактерий, относящиеся к условно-патогенным микроорганизмам, вирулентность которых невелика. Доминирующим микроорганизмом явилась кишечная палочка, выделенная у 39 (39,3%) пациенток. Микробные ассоциации отмечены у 19 (19,1%) больных. Концентрация микроорганизмов в моче пациенток после ППТ представлена в табл. 4. В большинстве случаев – у 58 (75,3%) женщин – концентрация микроорганизмов не превышала критического числа, у 16 (20,8%) больных отмечена концентрация на уровне 103–4 КОЕ/мл, т.е. на таком уровне колонизации условно-патогенной микрофлорой, при котором для развития клинически выраженного процесса необходимо снижение иммунного статуса или неспецифической резистентности [15], и только лишь у 3 (3,9%) женщин концентрация микроорганизмов превысила критические показатели, достигнув 105 КОЕ/мл. Данные результаты свидетельствуют об отсутствии клинически значимого воспалительного процесса в мочевыводящих путях у абсолютного большинства вошедших в исследование женщин с НМПН, персистенции условно-патогенных микроорганизмов в мочевыводящей системе с наличием скрытой ИМВП. Выводы У подавляющего большинства (86,9%) вошедших в исследование женщин с НМПН отмечено наличие хронической неосложненной ИМВП, протекающей в форме персистенции микроорганизмов без клинико-лабораторных признаков альтерации и воспаления. Для диагностики скрытой ИМВП у женщин с НМПН оправдано применение нагрузочных тестов, меняющих уровень иммунного специфического ответа в воспалительной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Использование провокационного преднизолонового теста является высокоэффективным методом диагностики ИМВП у женщин с НМПН, его проведение можно рекомендовать при подготовке к лапароскопической позадилонной кольпосуспензии по Burch. Учитывая, что оперативное вмешательство является мощным провоцирующим фактором активизации ИМВП, в послеоперационном периоде необходимо использовать антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты.

About the authors

I D Evtushenko

S V Rybnikov

References

Supplementary files