Management of patients with inflammatory diseases of the pelvic organsThe International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) overview

Abstract

В 2012 г. было опубликовано Европейское руководство IUSTI/WHO по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), которое подготовлено известными специалистами по мочеполовым инфекциям из Великобритании (профессором J.Ross) и Франции (профессором P.Judlin). Возглавил группу по разработке руководства J.Jensen из Дании, который на сегодня является одним из ведущих в мире специалистов по инфекциям, вызванным Mycoplasma genitalium . Излишне специально это отмечать, но важнейшим принципом, которым руководствуется редакционный совет Европейских руководств IUSTI, является соответствие приведенных в нем положений принципам доказательной медицины.Нам представляется важным ознакомить российских специалистов с основными положениями, изложенными в этом руководстве, чтобы была возможность сравнить практику ведения таких пациентов в нашей стране с той, что сегодня используется в европейских странах.

Full Text

В 2012 г. было опубликовано Европейское руководство IUSTI/WHO по ведению пациенток с воспалитель- ными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), которое подготовлено известными специалистами по мочеполовым инфекциям из Великобритании (профессо- ром J.Ross) и Франции (профессором P.Judlin). Возглавил группу по разработке руководства J.Jensen из Дании, кото- рый на сегодня является одним из ведущих в мире специалистов по инфекциям, вызванным Mycoplasma genitalium. Излишне специально это отмечать, но важнейшим принципом, которым руководствуется редакционный совет Ев- ропейских руководств IUSTI, является соответствие приве- денных в нем положений принципам доказательной меди- цины. Нам представляется важным ознакомить российских специалистов с основными положениями, изложенными в этом руководстве, чтобы была возможность сравнить прак- тику ведения таких пациентов в нашей стране с той, что се- годня используется в европейских странах. Сразу следует отметить, что в данном руководстве речь идет о восходящей инфекции половых путей вне беремен- ности. Кроме того, в нем не затрагиваются инфекции, свя- занные с актиномицетами. Этиология Давно уже достигнут консенсус относительно того, какие именно возбудители являются основной причиной разви- тия ВЗОМТ. Существуют два основных этиологических агента – Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis [1] Между тем все чаще встречаются сообщения, что в разви- тии ВЗОМТ могут играть роль и другие микроорганизмы, в частности M. genitalium и анаэробы. Есть и другие бактерии, которые способны попадать из влагалища в более высокие отделы, вызывая там воспалительные реакции. Это могут быть стрептококки, стафилококки, Escherichia coli и Haemophilus influenzae, причем значимость тех или иных микроорганизмов может различаться в разных регионах Европы. Авторы отметили следующие основные факторы, свя- занные с развитием ВЗОМТ: сексуальное поведение; молодой возраст; большое число половых партнеров; появление нового полового партнера (в ближайшие 3 мес); наличие инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе у пациентки или ее полового партнера; инструментальные вмешательства на матке, способные приводить к нарушению цервикального барьера; прерывание беременности; внутриматочное введение контрацептивов в течение последних 6 нед; гистеросальпингография; экстракорпоральное оплодотворение. Клинические проявления Несмотря на то что существуют вполне характерные и хорошо известные клинические проявления при ВЗОМТ, особо отмечено, что эти заболевания могут протекать бес- симптомно. И если ориентироваться только на наличие клинических проявлений, то ВЗОМТ можно пропустить. Самый точный ответ для постановки диагноза дает только лапароскопия. Поэтому рекомендуется подозревать нали- чие ВЗОМТ не только при характерной клинической симп- томатике, но и в отсутствие таковой, если пациентка отно- сится к группе риска. Клинические симптомы: боли внизу живота, как правило, двусторонние; диспареуния, особенно внезапно наступившая; ненормальная кровоточивость – межменструальная, посткоитальная; патологические выделения из влагалища. При обследовании: чувствительность внизу живота; болезненность при пальпации придатков при биману- альном обследовании; болезненность при смещении шейки матки при бима- нуальном обследовании; лихорадка (>38°C). Дифференциальный диагноз Если женщина предъявляет жалобы на боли внизу живота, то надо исключать следующую патологию: внематочную беременность; острый аппендицит; эндометриоз; синдром раздраженной толстой кишки; осложнения со стороны кист яичника, например, их раз- рыв; функциональные боли неизвестного происхождения. Осложнения Среди основных осложнений ВЗОМТ названы тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит. Для подтвер- ждения первого рекомендуется проводить ультразвуко- вое исследование, а перитонит диагностируют с помо- щью компьютерной томографии. Синдром Фитц-Хью–Куртиса проявляется болями в верхней части живота справа вследствие перигепатита. С позиций доказательной медицины ничего другого, кроме рассечения спаек с печенью при лапароскопии, рекомендовать пока нельзя. ВЗОМТ при беременности встречают редко, но при их угрозе рекомендуется парентеральная терапия из-за угрозы здоровью и матери и плода. Но с позиций доказательной медицины абсолютно безопасных методов лечения при этом нет. В связи с этим рекомендуется эмпирическая терапия, направленная про- тив гонококков, хламидий и анаэробной флоры. Если у женщины установлен внутриматочный контра- цептив, его следует удалить, чтобы быстрее получить эффект от терапии [2]. Ведение пациентов Как информировать пациентов и какие давать им рекомендации? Рекомендовать избегать половых контактов без предо- хранения до полного излечения их самих, а также по- ловых партнеров. Следует как можно подробнее объяснить пациентке проблему, с которой она столкнулась, делая упор на серьезные последствия для здоровья как ее самой, так и партнеров. Информация должна содержать следующие положения: если это первый эпизод ВЗОМТ и лечение проведено вовремя и в полном объеме, то шансы сохранить фер- тильность достаточно велики; чем более клинически выражено заболевание, тем больше риск бесплодия; хроническая тазовая боль разной степени выраженно- сти после перенесенных ВЗОМТ сохраняется у 1/3 женщин. В рекомендациях указано, что женщине стоит дать пись- менную информацию, специально предназначенную для пациенток с ВЗОМТ. Существует специальный сайт, одоб- ренный Королевским колледжем акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetritians and Gynecologists), где паци- ентки могут найти дополнительную информацию (www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/AcutePIDPIAug10.pdf). На сайте с помощью вполне доступных для понимания непро- фессионалами схем описывается анатомия половых орга- нов женщины и в очень доступной форме даны разъясне- ния природы и последствий ВЗОМТ. К большому нашему сожалению, этот сайт только для англоязычных пользова- телей, но вполне возможно создать нечто подобное и для российских женщин. Наличие и доступность такой инфор- мации для пациенток, изложенной на высокопрофессио- нальном сайте, с одной стороны, позволит сэкономить время врача при консультировании больных, а с другой – отвлечет пациенток, активных в плане пользования Интер- нетом, от получения разнообразной и часто вредной ин- формации, которой изобилует Всемирная сеть. Лечение В рекомендациях представлены 2 основных подхода к терапии ВЗОМТ – стационарное и амбулаторное лечение. Для каждого из них приведены соответствующие схемы лечения. Считается, что антибактериальная терапия при ВЗОМТ должна быть применима не менее 14 дней и перекрывать следующие основные инфекции, значимые для этих забо- леваний: гонорею, хламидийную инфекцию и анаэробную микрофлору. При этом для противогонококкового лечения рекомендовано использовать цефалоспорины, противо- хламидийного – тетрациклины или макролиды, а в каче- стве противоанаэробного средства – метронидазол. Все подробно изложенные схемы лечения ВЗОМТ можно посмотреть на сайте – www.iusti.org. В данной статье мы бу- дем говорить лишь о тех из них, которые отличаются опре- деленной новизной. Так, в качестве альтернативной лечебной схемы при ВЗОМТ предложено использовать комбинацию цефтриаксона 500 мг внутримышечно однократно с назначе- нием азитромицина в дозе 1 г 2 раза с интервалом в 1 нед [3]. Причем уровень доказательности такой комбинации самый высокий (Ia, A). То, что азитромицин назначают всего 2 раза, не противоречит принципу 14-дневного лечения ВЗОМТ, поскольку фармакокинетика азитроми- цина такова, что после однократного назначения он про- должает эффективно действовать в течение недели. Азит- ромицин (Сумамед®) характеризуется высоким внутри- клеточным и тканевым проникновением, длительным со- хранением высоких концентраций в воспаленных тка- нях, что очень важно с клинической точки зрения. Уни- кальные фармакокинетические свойства азитромицина, обусловливающие его накопление в лизосомах фагоци- тирующих клеток, позволяют формировать высокие те- рапевтические концентрации в фаголизосомах и цито- плазме клеток – основной среде обитания C. trachomatis [4]. Такой же высокий уровень доказательности указан и для другой нестандартной схемы: применение антибиотика из группы фторхинолонов моксифлоксацина по 400 мг 1 раз в день в течение 14 дней [5, 6]. Однако в рекомендациях указано, что для этого антибио- тика описаны хоть и нечастые, но тяжелые побочные эф- фекты со стороны печени и сердца, вплоть до летальных исходов. Извещение партнера Следует предложить последнему половому партнеру пройти обследование на гонорею и хламидийную ин- фекцию. Кроме того, рекомендуется привлечь к обсле- дованию других партнеров, с которыми был контакт в течение 6 мес до момента проявления симптоматики. Разумеется, все эти рекомендации должны принять во внимание сексуальную историю пациентки. Рекомендуется избегать половых контактов до оконча- ния терапии как пациентке, так и ее партнеру. Если у полового партнера диагностировали гонорею, то лечить следует вместе с пациенткой согласно соот- ветствующим рекомендациям (см. www.iusti.org). В отношении хламидий подход другой. В связи с осо- бой значимостью этой инфекции и различиями в чув- ствительности имеющихся диагностических тестов, рекомендуется назначать эмпирическое лечение этой инфекции всем половым партнерам пациентки. Так- тика лечения хламидийной инфекции изложена в Ев- ропейских рекомендациях по ведению пациентов с ин- фекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections; сайт www.iusti.org), где основными препаратами яв- ляются азитромицин и доксициклин [7]. Если нет возможности провести адекватный скрининг на гонорею и хламидийную инфекцию, следует назначить партнерам эмпирическое лечение обеих этих инфекций. Контроль излеченности Рекомендуется оценить первые результаты через 72 ч после начала лечения [8]. Это особенно важно при тяжелых и среднетяжелых фор- мах заболевания. Об успешности выбранной тактики лече- ния можно судить по улучшению клинической симптома- тики. Если этого не происходит, то нужно продолжать ис- следования и начинать парентеральную терапию или ре- шать вопрос о хирургическом вмешательстве. В каких случаях повторять тесты на гонорею и хлами- дийную инфекцию после лечения: если симптоматика заболевания не исчезает; если речь идет о гонорее, то в ситуациях, когда либо нет данных об устойчивости к антибиотикам, либо есть данные о развитии резистентности к выбранному ан- тибиотику; если есть данные, что антибиотик плохо переносился пациенткой; если не обследован половой партнер, у которого можно подозревать наличие инфекции или ее рецидив. 48 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 Профилактика и рекомендации по здоровому образу жизни Повторный визит через 4 нед после окончания лечения следует использовать для: оценки клинических результатов лечения; выяснения, выполнила ли пациентка все назначения в плане антибактериальной терапии; обследования и лечения половых партнеров; совета по использованию презервативов с целью пред- упреждения рецидива ВЗОМТ. Выбор специалистом лечебной тактики должен основы- ваться на его профессиональном мнении и учитывать воз- можности пациента. Врачу необходимо сделать все воз- можное, чтобы пациент выполнил предложенные им на- значения. И, хотя никто не может гарантировать, что боль- ной последует всем рекомендациям врача, чем более убеди- телен он был при разъяснении последствий заболевания и выбранной лечебной тактики, тем больше шансов, что па- циент последует рекомендациям. «В конечном итоге ответственность за лечение всегда ле- жит на враче» – этой фразой заканчиваются Европейские рекомендации по лечению ВЗОМТ. Мы полностью присо- единяемся к этому заключению. Европейские рекоменда- ции по лечению отдельных инфекций, передаваемых поло- вым путем, можно найти в русском переводе на сайте www.iusti.ru.