Atrophic vulvovaginitis: new trends in pharmacotherapy

Abstract

The article presents the current data on the etiopathogenesis of atrophic vulvovaginitis, diagnostic criteria, clinical manifestations and modern drugs used to treat the pathological condition.

Full Text

А трофический вагинит (вульвовагинальная или уроге- нитальная атрофия) – патологическое состояние, возникающее в результате возрастного физиологи- ческого угасания функции яичников и снижения уровня эстрогенов. Обусловленные дефицитом гормонов атрофические из- менения характеризуются снижением кровотока и крово- снабжения слизистой оболочки влагалища, разрушением эластических и гиалинозом коллагеновых волокон. Кроме того, в эпителии влагалища, подлежащей соединительной ткани происходят изменения клеточного состава, а в клет- ках эпителия – уменьшение выработки и содержания гли- когена, что приводит к ослаблению защитных свойств эпи- телия. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается кислотность влагалищного содержимого до 5,5–6,8. Эти изменения предрасполагают к активации и распространению стрептококков, стафилококков, дифте- роидов, кишечной палочки, а также грибов, трихомонад, гарднерелл [1], что в значительной степени повышает риск развития бактериального вагиноза, рецидивирующих ин- фекционных заболеваний влагалища, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы [2]. Истончение эпи- телия делает его восприимчивым к травматизации, приво- дит к возникновению петехиальных высыпаний, язв, кро- вотечений, создает дополнительные условия для инфици- рования и развития воспаления. Атрофический вульвовагинит является одним из наибо- лее частых патологических состояний, наблюдающихся в постменопаузе, при этом частота встречаемости, выражен- ность патологических изменений и клинического течения заболевания зависят от длительности постменопаузы. Так, через 7–10 лет после прекращения менструаций атрофи- ческие изменения наблюдаются почти у 1/2 женщин, а с течением времени его частота возрастает до 73–75% [3], при этом около 70% женщин с симптомами вагинальной атрофии не обращаются к врачам [4], считая это естествен- ным состоянием [5]. Клинические проявления Основными проявлениями атрофического вагинита являются сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, непри- ятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания, диспареуния, появление выделений раз- ного характера (желтые, с неприятным запахом, контакт- ные кровянистые), нарушение мочеиспускания. Длительное течение заболевания может привести к сексуальным и эмоциональным расстройствам, рецидивирующим инфек- циям мочевыводящих путей, значительному снижению ка- чества жизни женщины [5–7]. Диагностика Диагностика атрофического вагинита основывается на проведении гинекологического осмотра, бактериоскопи- ческого, бактериологического исследований, определении кислотности влагалищного содержимого, цитологиче- ского исследования влагалищных мазков (Пап-тест) и под- счете кариопикнотического индекса, при необходимо- сти – проведении исследования на выявление инфекций, передаваемых половым путем. Характерным при визуальном осмотре и кольпоскопиче- ском исследовании является отсутствие типичных призна- ков воспалительного процесса: нет отека и гиперемии сли- зистых в отличие от воспалительного процесса, возникаю- щего в репродуктивном возрасте. Обращает на себя внима- ние истончение слизистой оболочки влагалища, которая легко травмируется при осмотре. Поэтому женщинам с ат- рофическими изменениями нужно проводить осмотр с большой осторожностью, так как даже поверхностный, легкий контакт может вызвать боль и возникновение кро- вянистых выделений. Во время осмотра нужно также помнить о том, что зуд, жжение и другие характерные для атрофического процесса симптомы могут быть связаны с инфекцией или с нали- чием соответствующей воспалительной реакции, а также стать результатом аллергии на прокладки, мыло, дезодо- ранты, спермициды, лубриканты и т.д. [8]. Дифференциальный диагноз следует проводить с ваги- нальными инфекциями, местными аллергическими реак- циями, красным плоским лишаем, склерозирующим лихе- ном, язвами и трещинами наружных половых органов, свя- занными с системными заболеваниями, а также вагиналь- ными кровотечениями неясного генеза и опухолями уроге- нитального тракта. Лечение Подход к лечению атрофического вагинита должен быть дифференцированным и индивидуальным. В первые годы менопаузы физиологические инволютивные изменения слизистой влагалища не нуждаются в медикаментозной коррекции: только около 4% женщин в начале менопаузы беспокоят сухость, зуд, жжение, обусловленные явлениями атрофии. По мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 3–5 лет после последней менструации, в слизистой влагалища, вульвы и других структурах урогени- тального тракта развиваются дистрофические и атрофиче- ские изменения, требующие лечения: через 3 года постме- нопаузы уже около 40% женщин предъявляют жалобы, ха- рактерные для атрофического вульвовагинита, а более 50% пациенток отмечают, что вагинальный дискомфорт отри- цательно влияет на качество их жизни [9]. Лечение, как правило, назначается в случае, если женщины жалуются на сухость, зуд во влагалище, дискомфорт во время половой жизни, выделения из влагалища, а также дизуриче- ские явления разного характера (учащенное мочеиспуска- ние, дискомфорт в области уретры и т.д.). Атрофический ва- гинит не относится к инфекционным заболеваниям, поэтому необоснованное назначение антибактериальной терапии в случае жалоб женщин на выделения из влагалища часто не приносит облегчения пациенткам и может усугублять тече- ние патологического процесса. Противомикробная терапия показана в случае наличия подтвержденного лабораторными методами исследования инфекционного процесса. Если основными жалобами являются сухость во влага- лище или диспареуния, связанные с вагинальной атро- фией, 1-й линией лечения должны быть негормональные вагинальные увлажняющие средства. В случае если эти пре- параты не обеспечивают облегчения состояния, женщине может быть рекомендована терапия эстрогенами (при от- сутствии противопоказаний), благоприятствующая созда- нию близкого к физиологическому уровня эстрогенов, ко- торый способен поддерживать синтез гликогена и кислых мукополисахаридов в промежуточных клетках [10], проли- ферацию влагалищного эпителия [11], способствует обра- зованию достаточного количества молочной кислоты, по- давляющей рост патогенных и условно-патогенных микро- организмов, поддержанию микробиологического равнове- сия в вагинальном биотопе [12, 13]. Эстрогены эндогенные, а также вводимые извне способствуют улучшению крово- снабжения влагалищной стенки, восстановлению транссу- дативной функции слизистых оболочек урогенитального тракта, сохранению оптимального количества коллагена [14], обеспечивающего достаточную толщину и эластич- ность эпителия, стимулируют секрецию иммуноглобули- нов и локальный иммунитет, препятствующий развитию рецидивирующей инфекции. Восполнение дефицита эстрогенов может осуществ- ляться гормональными препаратами с системным и мест- ным действием, а также препаратами растительного про- исхождения [15]. К системной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены; к местной – препараты, содержащие эстрадиол, а также эстриол – эстроген, обладающий избирательной актив- ностью в отношении урогенитального тракта. С целью про- филактики и лечения атрофических процессов урогени- тального тракта эстрогены применяются, как правило, ло- кально в виде крема, вагинальных таблеток, пессариев, эстрадиол-рилизинг-систем в виде колец и суппозиториев [16]. Избирательность действия эстриола основана на раз- ной тропности к нему рецепторов эпителия влагалища и уретры, с одной стороны, и эндометрия – с другой. Системная ЗГТ назначается в случае сочетания симпто- мов урогенитальной атрофии с другими симптомами кли- мактерического синдрома, а также для профилактики и лечения поздневременных проявлений синдрома и его осложнений. Локальная терапия Местная терапия эстрогенами предпочтительна при наличии изолированных урогенитальных расстройств [17]. В ряде случаев показано сочетание системной и локальной замести- тельной терапии, т.е. комбинированная терапия. Локальное применение гормональных препаратов рекомендуется на- значать примерно 20–22% женщин, использующих систем- ную ЗГТ. Пациентки нуждаются в дополнительном применении локальных препаратов, как правило, в первые 1–2 мес применения системной ЗГТ, что позволяет быстро купиро- вать симптомы урогенитальной атрофии [18]. При атрофических вагинитах и цервицитах всегда пред- почтителен локальный путь введения гормональных пре- паратов, что дает быстрый эффект при отсутствии систем- ного действия. С этой целью применяются препараты эстрадиола, а также эстриола, обладающего более низкой биологической активностью по сравнению с эстрадиолом, что определяет его преимущество как препарата локаль- ного действия. Уровень эстрогенов в сыворотке крови при местной терапии эстрогенами остается более низким, чем в среднем у женщин в постменопаузе (примерно в 5 пг/мл), т.е. находится на безопасном в отношении развития проли- феративных процессов уровне [19]. Эстриол обладает избирательным действием на рецеп- торы нижнего отдела половых путей, влагалища, практиче- ски не связывается с рецепторами матки, поэтому не вызы- вает возникновения менструальноподобной реакции. В слу- чае развития у женщин в климактерии воспалительного про- цесса, обусловленного специфической микрофлорой, на первом этапе рекомендуется проведение антибактериаль- ной терапии с последующим назначением локальной ЗГТ. В настоящее время в качестве местной терапии атрофи- ческих процессов урогенитального тракта в мире зареги- стрированы конъюгированные эстрогены в форме крема (Premarin, США) и препараты эстрадиола в форме таблеток (Vagifem, США), крема (Estrace, США), вагинальных колец (Estring, Femring, США) и эстриола в форме суппозиториев и крема (Овипол Клио, Овестин). В мировой клинической практике накоплен достаточно большой опыт применения местных препаратов эстриола для лечения атрофического вульвовагинита. При примене- нии эстриола клинические проявления исчезают уже через 2–3 нед, что обусловлено активизацией пролиферативных процессов во влагалищном и шеечном эпителии, улучше- нием кровоснабжения нижних отделов генитального тракта, а также снижением рН, нормализацией микро- флоры влагалища, повышением числа лактобактерий и со- противляемости к инфекциям [20]. В настоящее время в России зарегистрирован новый препарат эстриола для местного применения Овипол Клио, который выпускается в свечах по 500 мкг. Овипол Клио рекомендуется применять в течение первых 2–3 нед по 1 свече ежедневно на ночь до купирования симптомов, затем дозу снижают и свечи применяют 3 раза в неделю. В последующем женщине рекомендуется поддерживаю- щая терапия с использованием одной свечи 1 раз в не- делю в течение 3–6 мес, т.е. препарат может назначаться женщинам как с лечебной (для лечения атрофического вульвовагинита и других проявлений урогенитальной ат- рофии), так и с профилактической целью. При этом лече- ние следует проводить под контролем клинического и ци- тологического исследования. Для достижения клиниче- ского эффекта и исчезновения патологической симпто- матики достаточно, чтобы кариопикнотический индекс составлял 15–20%. При наличии показаний возможно проведение повтор- ных курсов терапии, которая проводится под наблюдением врача. При местном применении эстриола, соблюдении дозировок и интервалов лечения побочные реакции воз- никают редко. Исследование эндометрия при отсутствии дополнительных показаний женщинам, использующим Овипол Клио и другие вагинальные формы эстрогенов, не требуется [21]. Местная ЗГТ с применением современного препарата Овипол Клио – новая возможность лечения атрофических процессов нижнего отдела половых путей.