Role of acute-phase proteins in postpartum endometritis diagnostics (literature review)

Abstract

The modern data and actual specificity of postpartum endometritis diagnostics are shown in this literature review, dynamics of C-reactive protein at physiological puerperas and septic complications.

Full Text

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики инфекционно- воспалительных заболеваний, которые направлены на выявление уже развившегося процесса, осложнения пуэрперия остаются значимой и актуальной проблемой современного акушерства [1, 3-5, 25, 26]. Ранняя диагностика инфекционных осложнений затруднена в связи со значительным распространением стертых форм и поздней манифестацией клинических проявлений, не всегда отражающих степень повреждения структур послеродовой матки. Недостаточная информативность и отсутствие четких представлений о значимости используемых методов подчеркивают объективные трудности в диагностике послеродового эндометрита [2, 6, 8, 12]. Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к постановке диагноза послеродового эндометрита и определению критериев инфекционного осложнения, благодаря которым можно четко дифференцировать стертую и классическую формы эндометрита, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсис [4, 6, 9, 10, 12, 16, 17, 25, 27]. Проводимая антибактериальная терапия также может нивелировать имеющуюся симптоматику, поэтому именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции в повседневной практике происходит большинство ошибок [2, 4-6, 11, 13]. Системные проявления, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока, могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета клинико-лабораторных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток. Кроме того, в условиях применения эффективных антибактериальных препаратов нередко имеет место несоответствие между данными лабораторного анализа и истинной тяжестью инфекционного заболевания [11, 13, 15, 16, 24]. Изучение содержания белков острой фазы целесообразно для оценки факторов риска развития и выраженности течения патологического процесса в послеродовом периоде. В доступной литературе нет четких норм содержания С-реактивного белка (СРБ) у родильниц при нормальном течении послеродового периода. При беременности данные также неоднозначны: по одним из них допустимым считается повышение СРБ до 20 мг/л, по другим - не выше 6 мг/л [9]. Как известно, изменение уровня СРБ отражает изменение тяжести воспалительного процесса. Измерение плазменных уровней СРБ - более надежный метод оценки тяжести воспалительного процесса, чем измерение скорости оседания эритроцитов. СРБ относят к «главным» белкам острой фазы воспаления у человека, так как возрастает он очень быстро (в первые 6-8 ч) и значительно (в 20-100 раз, иногда - в 1000). Концентрация СРБ быстро изменяется при усилении или уменьшении тяжести воспаления, именно поэтому измерение уровней СРБ широко применяется для мониторинга и контроля эффективности терапии бактериальных и вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний [10, 17, 18, 20]. При бактериальных инфекциях, обострении некоторых хронических заболеваний, повреждении тканей (хирургические операции) уровень СРБ повышается до 40-100 мг/л (достигая 200 мг/л). При эффективной терапии бактериальных инфекций уровень СРБ снижается уже на следующий день, если нет - необходимо более эффективное антибактериальное лечение. До 300 мг/л и более СРБ возрастает при тяжелых генерализованных инфекциях, ожогах и сепсисе, которые повышают уровень СРБ почти запредельно [9, 18]. Изменения в содержании белков острой фазы воспаления у женщин являются реакцией адаптации организма на беременность и патологический процесс в послеродовом периоде. В литературе нет единого мнения авторов о сроках определения уровня СРБ после родов в качестве провоспалительного маркера с целью ранней диагностики инфекционных осложнений. По данным Л.И.Аноховой и соавт. [23], у здоровых родильниц умеренное повышение уровня СРБ происходит к 3-м суткам послеродового периода, а у родильниц с эндометритом - в доклинической стадии появления симптомов заболевания, что прогностически оценивается как неблагоприятный и ранний признак заболевания, прямо пропорционально коррелирующий с тяжестью его течения. Родильницам, имеющим высокий риск реализации воспалительных осложнений после родов (хроническая урогенитальная инфекция, инфекция мочевых путей в I триместре, рецидивирующие кольпиты, а также аномалия сократительной деятельности матки и преэклампсия), показано определение СРБ на 2-е сутки после родов для диагностики реализации инфекции [10]. В исследовании И.В.Мешалкиной и соавт. [14] оценивалась динамика СРБ при послеродовом эндометрите среднетяжелой и тяжелой форм в процессе лечения. Исходно уровень СРБ в группе родильниц, получавших традиционную терапию, составил 28,9±2,7 мг/л. На 2-е сутки от начала лечения этот показатель оставался практически неизмененным - 28,2±2,2 мг/л (р>0,05). Снижение отмечалось только на 7-е сутки до 21,3±1,7 мг/л (р>0,05). С.М.Вартанян и соавт. [22] предложили алгоритм ранней диагностики послеродового эндометрита на основании определения уровня СРБ в случае констатации субинволюции матки по данным ультразвукового исследования (на 2 и 5-е сутки после родов). Уровень СРБ>10 мл/л свидетельствует о наличии воспалительного очага в матке (частота эндометрита в этой группе 39%). СРБ также является одним из ранних диагностических и прогностических критериев воспалительных осложнений после операции кесарева сечения. Выявлена корреляционная взаимосвязь между увеличением концентрации в крови СРБ и колонизацией слизистых родовых путей обследуемых женщин штаммами возбудителей с высокими факторами персистенции. В 95% случаев выделение микроорганизмов с высоким персистирующим потенциалом сопровождалось повышением уровня СРБ>180 мг/л в крови в 1-е сутки с тенденцией нарастания к 3-м суткам [7, 20]. М.Г.Газазян, Д.Н.Аджиева [19] определяли уровень СРБ всем родильницам, родоразрешенным путем операции кесарева сечения. На 1-е сутки у 30 (26,8%) женщин средний уровень СРБ составил 10,2±1,12 мг/л, у 10 (12,6%) - 8,1±1,1 мг/л (p=0,01). К 5-м суткам после проведенной антибактериальной терапии отмечена нормализация уровня СРБ у всех пациенток. При развитии септических осложнений у родильниц уровень СРБ значительно повышается (до 200 мг/л и выше) [18]. В исследовании А.Ю.Яковлева и соавт. [21] при наличии источника стимуляции синтеза СРБ отмечалось замедленное снижение его уровня (с 200 до 180 мг/л в течение 3 дней) у больных акушерским сепсисом даже при использовании комплексного лечения, что свидетельствовало о неэффективности проводимого лечения. По данным В.В.Велькова [18], медианные уровни СРБ составляли: при ССВО без инфекции - 138 мг/л; сепсисе - 233 мг/л; септическом шоке - 174 мг/л. Уровень СРБ при сепсисе снижается не ранее чем через 120 ч. Динамика уровня СРБ не предсказывает исход заболевания, но его снижение в процессе лечения связано с повышением вероятности выздоровления. Авторами был сделан вывод, что СРБ повышается как при воспалительном процессе, так и при инфекции и не может быть надежным индикатором тяжести инфекции у пациентов с ССВО (дополнительно используются уровни прокальцитонинового теста и пресепсина). Таким образом, трудности в ранней диагностике и прогнозировании гнойно- септических осложнений после родов очевидны. Важность СРБ как одного из маркеров развития гнойно-септических осложнений неоспорима и в связи с неоднозначностью данных литературы по этому вопросу требует дальнейшего изучения.