Clinical and immunological assessment of the state of the cervix after radiosurgical conization and medical prophylaxis of septic complications

全文:

Актуальной проблемой хирургии шейки матки являются предоперационная элиминация воспалительного инфенктанта и послеоперационная профилактика гнойно-септических осложнений. Как известно, микробиом (микробиота) влагалища здоровой женщины на 90-95% состоит из автохтонной флоры и только 5-7% приходится на аллохтонную флору. Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания [1, 2]. Микроэкология влагалища определяет физиологическое состояние многослойного плоского эпителия экзоцервикса и цилиндрического эпителия эндоцервикса. Влагалище имеет ряд защитных механизмов: физиологические выделения, продукция которых составляет 1-2 мл/сут; физиологическая десквамация, конкуренция с транзиторной флорой за питательные вещества; создание и поддержание кислой среды, колонизационная резистентность влагалищного секрета, иммунная составляющая и, наконец, бактерицидные вещества. Иммунологические аспекты вагинальной экологии представлены специфическим Т-клеточным ответом, напрямую связанным с характером продуцируемых цитокинов или активированной ветвью иммунной системы. Считается, что здоровый женский половой тракт имеет Th-2-иммунную среду, при инфекционном же процессе индуцируется Th-1-ответ [3, 4]. В этом случае интерес представляют внутриклеточные возбудители, вирусные и паразитарные патогены, являющиеся этиологическим фактором развития воспаления [2]. Таким образом, логично объясняется основополагающее действие влагалищного секрета на поддержание в физиологических условиях экто- и эндоцервикса. Коррекция дисбиотических состояний влагалища, терапия урогенитальной инфекции - основная направленность действия местных и системных лекарственных средств, в частности препаратов группы метронидазола. Помимо этого профилактическая, иммунологическая составляющая - их патогенетического воздействия этой группы препаратов. Не заменяя, а лишь дополняя основное, малоинвазивное радиохирургическое лечение, адекватная противовоспалительная профилактика способна предотвратить развитие гнойных осложнений и способствовать скорейшей регенерации тканей. Критерии рецидива и прогрессирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) на сегодняшний день определены и описаны как отечественными, так и зарубежным учеными [5, 6]. Клиническое исследование В исследовании изучались репарационные эффекты, происходящие в многослойном плоском эпителии шейки матки после проведенного радиохирургического воздействия при сочетанном применении комбинированного антипротозойного, противогрибкового и обезболивающего препарата Нео- Пенотран Форте Л. Цель исследования: комплексная оценка клинико- иммунологических изменений эпителия шейки матки и микробиоты влагалища у больных CIN II-III стадии после проведенной радиохирургической конизации шейки матки и применения препарата Нео-Пенотран Форте Л. Материалы и методы Проспективное когортное исследование проведено за период с 2015 по 2016 г. на территории Краснодарского края и Республики Адыгея на базе клиники ООО «Современные диагностические технологии» и ФГБУЗ «Новороссийский клинический центр» ФМБА России. В одномоментное исследование были включены 2 группы сексуально активных женщин (n=143) в возрасте от 21 до 45 лет (средний возраст - 34,5±6,5 года). Первую группу (n1) составили 79 пациенток, 2-ю (n2, группа сравнения) - 64 женщины. Всем больным, включенным в 1-ю группу, на предоперационном этапе проводили 3-дневную подготовительную профилактическую терапию Нео-Пенотраном Форте Л. Пациентки 2-й группы на подготовительном этапе получали монотерапию жидкими антисептиками. Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст женщины, CIN II-III. Критерии исключения: рак шейки матки, наличие инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), наличие в анамнезе нарушений сердечного ритма или кардиостимулятора, металлические пластины в организме, аллергическая непереносимость метронидазола, миканоза и лидокина. При этом стоит отметить, что все включенные в исследование пациентки, имевшие в анамнезе урогенитальные инфекции, бактериальный вагиноз, изолированный кандидозный вульвовагинит, были комплексно пролечены на дооперационном этапе. Удельный вес пациенток с вышеперечисленными нозологическими формами составил в 1-й группе 28% (n=22), во 2-й - 36% (n=23). Основные этиологические факторы бактериального вагиноза - ассоциация анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов: Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Lactobacillus spp., Candida spp., пептококков, пептострептококков. Частота изолированного вульвовагинального кандидоза c верифицированными возбудителями Candida albicans и Candida glabrata достигала у пациенток 1-й группы 22% (n=17), 2-й - 20,3% (n=13). И, наконец, в анамнезе у незначительной части больных [3,8% (n=3) из 1-й группы; 6,3% (n=4) - из 2-й] имелся хламидиоз. Кольпоскопическое исследование проведено на кольпоскопе Olympus OCS 500 (Япония), с увеличением окуляра - ¥10 и системой видеоцентра OTVS7V Viscera. Цитологическое исследование праводилось при помощи жидкостной цитологии BD Sure-PathTM liquid-based Pap Test (метод клеточного обогащения), BD Prep StainTM Slide Processor (стандартизированный и автоматический метод окраски цитологических препаратов по Папаникалау), системы ранжирования и визуализации BD Focal Point™ GS Imagin System. Определение концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1a, ИЛ-1b и ИЛ-4 проводилось иммунологическим методом, при помощи стандартных коммерческих наборов для иммуноферментного анализа («Протеиновый контур», Санкт- Петербург). Чувствительность тест-системы составляла 12 пг/мл для ИЛ-1 и 5 пг/мл - для ИЛ-4. Полученные результаты преобразовывались в гистограмму. Молекулярно-биологический метод диагностики влагалищного секрета (на дооперационном этапе) выполнен на аппарате Appied-Biosystems (Сингапур) с одноименными тест-системами по методике амплификации маркерного возбудителя. Все больные, включенные в исследование, прооперированы в объеме радиохирургической конизация шейки матки на аппарате «Сургитрон», с генерирующей радиоволной в диапазоне 3,8-4,0 МГц. Работа выполнялась в режиме полностью выпрямленной волны - одновременно разрез и коагуляция (50 и 50% соответственно). У части больных использовалась поверхностная коагуляция кровоточащих сосудов в фульгурационном режиме (искра переменного тока). Математико-статистическая обработка проведена с применением медико- биологической программы BioStat Professional 5,25. Для параметров, имеющих нормальное распределение, использовалось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (s); для параметров, имеющих отклонение от нормального, - медиана (Ме) и ошибка средней (в скобках представлены значения процентелей Q1-25%-Q2-75%). При распределении признаков, не соответствующих нормальному, использовался непараметрический критерий U - критерий Манна-Уитни-Вилкоксона (Z-критерий стандартизированный). Критическое значение уровня значимости - 5%. Для сравнения качественных признаков применен многофункциональный критерий Фишера (f*). Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95%. Результаты и обсуждение Комплексная оценка клинико-диагностических результатов лечения предраковых заболеваний шейки матки (CIN II-III) позволила разработать определенный алгоритм тактики практического ведения пациенток, которым необходима малоинвазивная хирургия шейки матки. Несмотря на множество методов лечебного малоинвазивного воздействия на шейку матки, наиболее популярным и рекомендуемым международными экспертами способом лечения патологии шейки матки является радиоволновая хирургия. Метод основан на эффекте преобразования электротока в радиоволны и рассчитан на получение адекватного образца тканей. Стерилизующий эффект радиоволны оказывает положительное действие на стойкие проявления эндоцервицита, минимальное время операции и периода реабилитации, удовлетворительный косметический эффект за счет особенности заживления раны. Немаловажным достоинством метода является практическое отсутствие стенозирования и облитерации цервикального канала [6, 7]. Согласно современным рекомендациям по кольпоскопическому контролю в послеоперационном периоде, нами проведено кольпоскопическое и цитологическое исследование через 3 и 6 мес после малоинвазивной хирургии шейки матки [5, 8]. По результатам установлено следующее. На дооперационном этапе обследования у больных в 1-й группе частота ацетобелых изменений различной степени варьировала на уровне 79,7% (n=63), во 2-й - 48% (n=31). Ацетобелый эпителий визуализировался непрозрачным, снежно-белым. Кандиломатозные изменения были отчетливо видны у пациенток 1-й группы в 29% (n=23) и пациенток 2-й - в 27% (n=17). Данные вирусные изменения проявлялись в виде плоских и иногда приподнятых «сателлитных» образований. Как правило, они располагались вне зоны трансформации. У части пациенток в обеих группах при наличии CIN III кольпоскопическая характеристика обнаруживалась в виде грубой мазаичности и точечной васкуляризации. Отчетливо видны: плотная зона побеления, быстро исчезающая после проведения уксусной пробы; йоднегативность, при этом после нанесения уксусной пробы проявлялось желтое окрашивание. Частота данного признака в 1-й группе составила 47% (n=37) и во 2- й - 45% (n=29). После радиохирургического лечения наметилась отчетливая тенденция к улучшению состояния шейки матки. Так у больных в 1-й группе, которые как в дооперационном, так и послеоперационном периоде с целью профилактики гнойно-септических осложнений и улучшения репарации эпителия получали Нео- Пенотран Форте Л, была отмечена более выраженная положительная реакция. В частности, явления переваскулярного отека, воспалительной инфильтрации, характерные для коагуляционного некроза, в 1-й группе имеют достоверно меньшую выраженность, чем во 2-й: 8,9% (n=7) случаев против 32,8% (n=21) - при f*=3,72, р<0,000, т.е. fэмп*>fкр. Клиническая оценка излечиваемости была дополнена результатами цитологического исследования. Жидкостная тонкослойная цитология - способ получения монослойных препаратов при переносе клеток из фиксирующего (транспортного) раствора на стекло с использованием методов двойного центрифугирования, осаждения и фильтрации. Применение этого способа позволило сделать ряд определенных выводов [7, 9]. Согласно классификации Бетесда (2001 г.), у 8,9% (n=7) пациентов 1-й группы, у которых по данным кольпоскопии сохранялись явления воспаления, также цитологически верифицированы на первом исследовании клетки ASCUS (атипические клетки многослойного плоского эпителия неясного значения). У пациентов 2-й группы клетки ASCUS обнаружены в 30% (19 человек) наблюдений, что достоверно превышает показатели больных 1-й группы (f*=3,26, т.е. fэм*>fкр*). Однако результаты контрольного цитологического исследования через 6 мес оказались у всех больных 1-й группы негативными по отношению к клеткам ASCUS, при этом у 6 пациенток - 9,4% 2-й группы эти клетки сохранялись, в связи с чем эти пациентки были направлены на контрольную кольпоскопию (через 12 мес от начала лечения); пациентки находятся под наблюдением. Результаты цитологического исследования свидетельствовали об отсутствии у больных обеих групп CIN в мазках. Иммунологический статус респондентов, включенных в исследования, оценивался по синтезу цитокинов во влагалищном отделяемом. С момента открытия в 1970-х годах ИЛ до настоящего времени цитокины играют ключевую роль в звеньях иммунитета и на этапах воспаления. В результате научных исследований установлено, что цитокины успешно регулируют пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток [3, 10, 11]. ИЛ-1 - иммунорегуляторный медиатор, выделяемый при воспалительных реакциях (провоспалительный цитокин). ИЛ-1 играет важную роль в активации Т-клеток при взаимодействии с антигеном. Известны 2 типа ИЛ-1: ИЛ-1a и ИЛ-1b, продукты двух различных генных локусов, расположенных на хромосоме 2 человека. На сегодняшний день известно, что ИЛ-1 является одним из основных медиаторов воспалительных реакций. ИЛ-1a остается внутри клетки или может находиться в мембранной форме, в незначительном количестве появляется во внеклеточном пространстве. ИЛ-1a - основной медиатор короткодистантного действия. ИЛ-1b в отличие от ИЛ-1a активно секретируется клетками, действуя как системно, так и локально [3, 10, 11]. Анализ концентраций ИЛ у пациенток 1 и 2-й групп также продемонстрировал достоверные различия в полученных результатах. Количественная оценка ИЛ-1 до начала лечения позволила определить особенности секреции его двух пептидов ИЛ-1a и ИЛ-1b у пациенток в обеих группах (табл. 1). Медианные показатели ИЛ-1 в целом продемонстрировали его преобладание во 2-й группе по сравнению с 1-й (U=7,3, т.е p<0,001). Обращает на себя внимание факт достоверного превышения секреции провоспалительных цитокинов над противовоспалительными. В частности, секреция не связанной с мембраной одной из регуляторных молекул ИЛ-b у всех исследуемых больных при сравнении с уровнем секреции противовоспалительного ИЛ-4 достоверно выше (в 1-й группе р<0,001, при U=4,7; во 2-й - р<0,001, при U=7,3). Также различались и показатели ИЛ-1a при сравнении с показателем ИЛ-4 (р<0,001, при U=5,1, и р<0,001, при U=5,9). Обращал на себя внимание факт отсутствия различий между группами при сравнении показателей лимфокина ИЛ-4 (U=0,7, т.е. р>0,05). Полученные результаты были расценены нами как закономерная супрессия клеток моноцитарно-макрофагальной системы на фоне снижения локального иммунитета влагалища при наличии CIN средней и тяжелой степени тяжести на фоне перенесенной ИППП, в том числе вируса папилломы человека. Оценка содержания ИЛ в микробиоме влагалища у больных в обеих группах после проведенного радиохирургического лечения и профилактического назначения Нео-Пенотрана Форте Л представлена в табл. 2. Регенеративные процессы в зоне воздействия радионожа характеризуются хоть и незначительной, но лейкоцитарной инфильтрацией, экссудацией и преобладанием фазы пролиферации. Воспалению всегда сопутствуют компоненты сенсибилизации, аллергизации, что связано с высокими концентрациями побочных продуктов воспалительной реакции. К иммунопатогенетическим факторам, способствующим развитию разных видов воспаления, относят дисбаланс цитокинового профиля со смещением в сторону провоспалительных цитокинов. Поэтому логично допустить целесообразность применения препаратов метронидазола (Нео-Пенотран Форте Л) с целью нормализации цитокинового профиля. Максимальный уровень мембранной формы ИЛ-1a обнаружен у женщин 2-й группы, которым в послеоперационном периоде не проводили влагалищного введения Нео-Пенотрана Форте Л. Высокий уровень секреции ИЛ-1b также определялся у пациенток 2-й группы. Анализ медианных величин позволил констатировать преобладание показателей ИЛ-1a и ИЛ-b у пациенток 2-й группы в сравнении с 1-й, при U=5,9 и U=7,5 соответственно, т.е. р<0,001. Секреция ИЛ у пациенток 2-й группы превышала аналогичные показатели в 1-й: ИЛ-1a - в 2,6 раза и ИЛ-b - в 5 раз! Представленные различия свидетельствовали о снижении воспалительных реакций, как результат - лучшая репарация тканей у женщин 1-й группы, использующих интравагинальное введение комплексного противопротозойного, противогрибкового и обезболивающего препарата Нео- Пенотран Форте Л. Контроль за действием провоспалительных цитокинов осуществляется противовоспалительными цитокинами. Они могут не только подавлять синтез провоспалительных цитокинов, но и способствовать синтезу рецепторных антагонистов ИЛ, что ведет к динамическому уравновешиванию иммунологической составляющей [3, 4, 10]. Данное положение подтвердилось умеренным ростом секреции лимфокина ИЛ-4 на фоне противовоспалительной профилактики у больных 1-й группы. Выраженное снижение секреции ИЛ-1a и ИЛ-b отразилось в повышении секреции лимфокина ИЛ-4 в 1,5 раза от исходных показателей у больных 1-й группы, что расценено как тенденция (U=1,4, т.е. р<0,07). При этом стоит отметить: медианные показатели ИЛ-4 у больных во 2-й группе остались практически без динамики (при этом активного снижения провоспалительных цитокинов во 2-й группе также не наблюдалось). Выводы Проведенная комплексная оценка клинико-иммунологических изменений эпителия шейки матки и микробиоты влагалища у больных CIN II-III после радиохирургической конизации с применением препарата Нео-Пенотран Форте Л позволяет сделать выводы о том, что: 1. Применение препарата Нео-Пенотран Форте Л оказывает влияние на ключевые патофизиологические процессы гнойно-септических осложнений, предупреждает их развитие и способствует улучшенной репарации тканей у больных после радиохирургического лечения. Препарат обладает противовоспалительным, противогрибковым и местно аналгезирующим действием. Эти эффекты обусловлены тем, что метронидазол 750 мг, входящий в состав препарата Нео-Пенотран Форте Л, уменьшает процессы инфильтрации тканей, увеличивает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает улучшение микроциркуляции и уменьшает локальный отек. Под воздействием метронидазола в дозе 750 мг снижается число циркулирующих иммунных комплексов за счет мобилизации и выведения их депозитов из тканей, ускоряется лизис токсических продуктов обмена веществ и отмирающих тканей, нормализуется проницаемость стенки сосудов. Миконазол в дозе 200 мг взаимодействует с грибковым цитохромом Р-450, который влияет на подавление ступени деметилирования в биосинтезе эргостерола. Взаимодействуя с липидами мембран, миконазол вызывает их прямое разрушение с последующим растеканием содержимого грибковой клетки. Лидокаин в дозе 100 мг блокирует проведение импульсов в нервных волокнах за счет способности блокировать натриевые каналы мембран нервных проводников, подавляя потенциал действия. Воздействуя на нервную мембрану, он предотвращает ее деполяризацию и тем самым обеспечивает наступление обезболивающего эффекта. Кроме того, Лидокаин способствует расширению кровеносных сосудов, чем опосредованно улучшает кровоснабжение тканей. 2. Применение комплексного предоперационного и послеоперационного лечения (сочетание радиохирургии и антипротозойных препаратов) способствует улучшению иммунологического статуса микроэкологии влагалища женщины, что в итоге реализуется гармоничной репарацией тканей, закономерной метаплазией многослойного эпителия с последующим выздоровлением.

作者简介

L Pokul

11st oncologic clinic; Modern diagnostic technologies

Email: liliana_v_p@mail.ru
350040, Russian Federation, Krasnodar, ul. Dimitrova, d. 146

N Chugunova

Clinical center of the FMBA

353901, Russian Federation, Novorossiysk, ul. Sakko i Vantsetti, d. 26

I Penzhoyan

Modern diagnostic technologies

350051, Russian Federation, Krasnodar, Fedora Luzana, d. 19

参考

补充文件