Bemiparin in the treatment of a patient with a habitual miscarriage

Full Text

В настоящее время вопросы лечения женщин с привычным выкидышем остаются дискуссионными. Назначение антикоагулянтной терапии широко обсуждается специалистами при тромбофилиях как высокого, так и низкого риска. Ряд исследований свидетельствует о неэффективности терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) при привычном выкидыше ранних сроков и отсутствии тромбофилии высокого риска. В то же время другие авторы указывают на необходимость комплексной оценки разных данных анамнеза, среди которых возраст, многоплодная беременность, неблагоприятный индивидуальный и семейный тромботический анамнез, индекс массы тела (ИМТ) и др. Пациентки с привычным выкидышем - группа риска не только по реализации акушерских осложнений II и III триместров беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности, задержки роста, антенатальной гибели плода), но и бесплодия в ближайшие 2 года после третьего выкидыша. Тенденция к планированию беременности в старшем репродуктивном возрасте, репродуктивные неудачи, соматические заболевания, повышение ИМТ в совокупности с данными семейного тромботического анамнеза формируют группу высокого риска по реализации тромботических осложнений у женщин с привычным выкидышем. Тромбозы могут происходить как в плаценте, вызывая акушерские осложнения, так и в периферических сосудах. НМГ, обладая высокой эффективностью и безопасностью, широко используются для предотвращения осложнений беременности [1-4]. В то же время их назначение должно быть обоснованным и осмысленным в каждой клинической ситуации. Королевское общество акушеров-гинекологов Великобритании в 2015 г. предложило новый доработанный протокол предотвращения тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде [2]. Согласно этому документу, оценка риска должна быть проведена при первом обращении беременной к врачу или при изменении клинической ситуации, требующей антенатальной госпитализации. Среди факторов риска указаны: ожирение - ИМТ>30 кг/м2², возраст старше 35 лет, курение, паритет более 3, варикозная болезнь, тромбозы у близких родственников 1-й линии, тромбофилия низкого риска, многоплодная беременность, наступление беременности после экстракорпорального оплодотворения, гиперстимуляция яичников, миелопролиферативные заболевания, дегидратация, тяжелая рвота беременных, преэклампсия, многоплодие, иммобилизация (более 4 дней bed rest). При наличии 4 факторов риска и более пациентка получает терапию НМГ всю беременность и 6 нед послеродового периода. Подобный подход иллюстрирует необходимость комплексной оценки не столько лабораторных, сколько, в первую очередь, клинико-анамнестических факторов для назначения терапии НМГ. Приведенное клиническое наблюдение доказывает эффективность и безопасность использования бемипарина - препарата II поколения НМГ у женщины с привычным выкидышем. Клинический случай Пациентка 43 лет, в анамнезе - 3 ранних самопроизвольных выкидыша в сроках 7-8 нед, 1 неразвивающаяся беременность в сроке 18 нед, все беременности от одного партнера. В последнем случае проводилась профилактика НМГ в профилактической дозе. Из перенесенных заболеваний отмечен тромбоз сосудистого синуса головного мозга в возрасте 38 лет, наблюдается у невропатолога, получает терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг/сут. Семейный тромботический анамнез не отягощен. Вне беременности проведено полное обследование супружеской пары: • кариотип супругов 46,ХХ, 46,ХY; • гормональных нарушений не выявлено, менструальный цикл пациентки регулярный с менархе; • анатомических факторов привычного выкидыша не отмечалось; • при обследовании на антифосфолипидный синдром: проба на волчаночный антикоагулянт отрицательная, антитела к кардиолипину, b2-гликопротеину, аннексину, протромбину в пределах низких, нормативных значений; • совместимости супругов по системе HLA I и II классов не отмечено; • тромбофилий высокого риска не выявлено. Может сложиться впечатление, что у пациентки привычный выкидыш неясного генеза, однако личный тромботический анамнез, возраст 43 года, наличие 4 потерь беременности, тромбофилии низкого риска в совокупности с ИМТ 31,4 кг/м² дают основание рекомендовать прием антикоагулянтной терапии в течение всей беременности и 6 нед послеродового периода. Нами был выбран препарат бемипарин (Цибор) в терапевтической дозе 5000 МЕ. Высокий профиль безопасности лечения позволил назначить препарат, начиная со срока 5 нед при подтверждении маточной беременности по данным ультразвукового исследования. Явлений угрожающего выкидыша, кровотечений в I триместре не отмечено. Назначение НМГ также преследовало цель профилактики плацентарной недостаточности, учитывая не только антитромботический, но и иммуномодулирующий эффект антикоагулянтов. Кроме того, поддержание гемостазиологических параметров на стабильном уровне без резких колебаний в сторону гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания способствует лучшей инвазии трофобласта при отсутствии микротромбоза в спиральных артериях. В данном клиническом наблюдении перенесенный тромбоз венозных мозговых синусов требовал совместного наблюдения с невропатологом, неврологической симптоматики во время беременности и в послеродовом периоде не отмечено. Проводился гемостазиологический контроль, подсчет уровня тромбоцитов каждые 3 нед, явлений тромбоцитопении не регистрировалось. По данным ультразвукового исследования рост плода соответствовал гестационному сроку, нарушений в параметрах допплерометрии не отмечено, допплерография вен нижних конечностей - без патологических изменений. В течение беременности не потребовалось стационарного лечения, прибавка массы тела 4 кг, в III триместре беременности не было явлений преэклампсии и плацентарной недостаточности. Беременная была родоразрешена путем операции кесарево сечение, принимая во внимание возраст первородящей, отягощенный акушерский и соматический анамнез. Родилась живая доношенная девочка массой 3100 г, длиной 50 см, оценка состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. За 24 ч до родоразрешения терапия бемипарином была отменена для предотвращения анестезиологических осложнений. Кровопотеря составила 700 мл. Антикоагулянтная терапия бемипарином была продолжена в течение 6 нед послеродового периода для профилактики тромботических осложнений. Обсуждение Назначение лечения НМГ, а именно бемипарина, пациентке с привычным выкидышем позволило достичь успешного течения беременности, отсутствия тромботических осложнений и благополучного родоразрешения. Дискуссионным остается вопрос, является ли привычный выкидыш в сочетании с тромбофилией низкого риска показанием для антикоагулянтной терапии. Мы полагаем, что комплексная оценка факторов риска, включая клинико-анамнестический анализ (ИМТ 31,4 кг/м2, перенесенные 4 потери беременности, тромбоз венозных синусов, возраст 43 года) дает полное основание в данном случае для назначения антикоагулянтной терапии в непрерывном режиме. Выбор препарата был обусловлен особенностями его фармакокинетики [1, 5, 6]. Бемипарин быстро всасывается после подкожной инъекции, биодоступность приближается к 96,0%. Максимальная плазменная концентрация, оцениваемая по анти-Ха-активности, достигается через 2-4 ч после подкожного введения. Анти-Ха-активность определяется в течение 12 ч после профилактических доз и в течение более 18 ч после лечебных доз. В связи с этим необходима осторожность при использовании эпидуральной аналгезии в родах, необходимо использовать этот метод обезболивания отсроченно, не ранее чем через 18 ч после последнего введения препарата. В то же время у бемипарина самый низкий риск кровотечений в связи с высоким соотношением анти-Ха/IIa-факторной активности, составляющим 8:1 [6-8]. Ни антенатально, ни во время родоразрешения не отмечено кровотечений. Требуются дальнейшие исследования для обоснования использования в акушерской практике препарата бемипарин, однако полученные данные свидетельствуют о его высокой эффективности и безопасности. Cведения об авторах

About the authors

N K Tetruashvili

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tetrauly@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A A Agadzhanova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aagadjanova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

T B Ionanidze

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: teona_21@rambler.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files