Postpartum contraception: efficacy and safety

Full Text

В настоящее время при таком большом арсенале имеющихся контрацептивных средств выбор метода контрацепции для каждой женщины не должен базироваться только на медицинских критериях. Не вызывает сомнения, что выбор способа контрацепции зависит от целого ряда факторов: желания иметь детей, возраста женщины, кормления грудью, наличия или отсутствия каких-либо сопутствующих заболеваний, приемлемости для партнера, особенностей характера и образа жизни пациентки. Наступление нежелательной беременности после родов является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на репродуктивное здоровье женщины в последующем. Согласно проведенным исследованиям 95% родильниц возобновляют половую жизнь в течение 2-го месяца после родов, и 10-19% пациенток обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности в течение первого года после родов [1]. Увеличение частоты оперативного родоразрешения создает новую проблему - индивидуальный подход к выбору оптимального метода контрацепции у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения (КС). Бесспорно, на заживление шва на матке после КС оказывает влияние большое число факторов, к которым относятся наличие воспалительных заболеваний матки в анамнезе, течение беременности и продолжительность родов, техника выполнения операции, характер воспалительной реакции в области послеоперационного шва. Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельности рубца на матке, служат прерывание беременности, наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС [2]. Многими авторами внутриматочные вмешательства в течение года после КС рассматриваются как возможная причина травматизации области послеоперационного шва и нарушения формирования рубца на матке. В связи с этим целесообразно говорить о применении контрацепции в послеродовом периоде как о важнейшем направлении в сохранении репродуктивного здоровья женщины. В настоящее время имеется большой выбор контрацептивов для применения в послеродовом периоде, однако их использование требует индивидуального подхода. Контрацепция после родов должна быть безопасной не только для женщины, но и для ее ребенка, находящегося на грудном вскармливании [2]. Следует отметить, что в послеродовом периоде в репродуктивной системе женщины происходят значительные изменения. Так, уже к 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3-4-й неделе происходит закрытие наружного зева. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 9-10-му дню, восстановление слизистой оболочки матки - на 6-7-й неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов. Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8-12 мес после операции КС. Однако в случаях, когда имеется наименьшая вероятность развития несостоятельности рубца, временной интервал может составлять от 2 до 5 лет. В связи с инволюцией внутренних половых органов в течение первых 6-8 нед после рождения ребенка рекомендуется половое воздержание, а вопрос о контрацепции становится актуальным по окончании 1,5-2 мес после родов. Восстановление менструальной функции у кормящих грудью женщин происходит в среднем через 5,17±4,3 мес, а у некормящих - через 2,57±2,3 мес, при этом примерно в 40% случаев первый цикл бывает овуляторным [1]. В естественной регуляции фертильности участвует аменорея, связанная с длительным грудным вскармливанием ребенка (метод лактационной аменореи - МЛА). Основной принцип действия МЛА - это поддержание высокого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов гипофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и как следствие - созревание яйцеклетки за счет постоянной секреции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка [3]. К преимуществам МЛА относятся: высокая эффективность (до 95%) в первые 6 мес после рождения ребенка; отсутствие связи с половым актом, побочных эффектов. Кроме того, известно, что МЛА способствует долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери), более быстрой инволюции послеродовой матки. Однако для сохранения высокой эффективности метода женщине следует помнить о необходимости соблюдения определенных условий: исключительно грудное вскармливание из обеих молочных желез не реже 6-10 раз в сутки, по любому требованию ребенка, но не реже чем через 4 ч днем и 6 ч ночью; отсутствие менструаций; период после рождения ребенка не должен превышать 6 мес, так как через полгода, даже если женщина кормит грудью, эффективность метода достоверно снижается, увеличивается риск наступления беременности. Сокращение частоты кормления и искусственное докармливание считаются фактором риска, повышающим вероятность беременности. Важно помнить о следующих недостатках МЛА: необходимости постоянного нахождения с ребенком и точном соблюдении всех требований к применению МЛА; кратковременности защиты от непланируемой беременности (высокая эффективность отмечается только до возобновления менструаций и не более 6 мес после родов); исключительно или почти исключительно грудное кормление может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств (учеба, работа и т.д.); отсутствии защиты от инфекций, передаваемых половым путем. Известно, что в развитых странах существует тенденция к уменьшению продолжительности периода вскармливания грудью. В частности, этому способствуют урбанизация и изменения образа жизни женщины, включая работу, учебу, социальную активность, что приводит к изменению частоты ежедневных кормлений и более раннему введению дополнительного вскармливания. В связи с этим должно практиковаться более раннее применение контрацептивов. В случае пребывания женщины в родовспомогательном учреждении имеются хорошие условия для проведения послеродовой стерилизации. В Основах законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан говорится о том, что «медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства, при соблюдении ряда условий, может рассматриваться и как метод контрацепции». Существует опыт ряда стран (Великобритании, Нидерландов, Швейцарии) по использованию хирургической стерилизации мужчин и женщин как метода контрацепции. В США, например, из 400-500 тыс. операций женской стерилизации, проводимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовой период (I.Baill и соавт., 2003). Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии 3 и более детей. Гормональная контрацепция Кормящим женщинам для контрацепции рекомендуется применение только чисто прогестиновых препаратов (прогестинсодержащих оральных контрацептивов) в качестве постоянной контрацепции исходя из позиции безопасности для матери в отношении риска тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде и отсутствия негативного влияния на лактацию [4-8]. Известно, что применение комбинированных оральных контрацептивов в этот период противопоказано из-за влияния на качество и количество грудного молока. Лактинет-Рихтер, в состав которого входит 0,075 мг дезогестрела, в качестве послеродовой контрацепции, рекомендован для применения во время кормления грудью, но только по истечении 6 нед после родов, в том числе женщинам, которые были родоразрешены путем операции КС. Помимо этого, контрацептив может использоваться не только после родов, но и когда противопоказаны гормональные средства, содержащие в своем составе эстрогены, а также курящим женщинам старше 35 лет [7, 9]. Контрацептивный эффект препарата достигается в основном за счет подавления овуляции и увеличения вязкости цервикальной слизи. Перед назначением препарата следует тщательно собрать анамнез у женщины и провести гинекологическое обследование. Интервал между последующими контрольными медицинскими осмотрами определяется врачом в каждом индивидуальном случае (периодичность осмотров должна составлять не менее 1 раза в год). Несмотря на регулярный прием препарата, иногда могут возникать нерегулярные кровянистые выделения [10, 11]. В определенных случаях рассмотреть возможность замены другим методом контрацепции. Женщины должны быть информированы о том, что гормональная контрацепция не защищает от ВИЧ-инфекции и заболеваний, передающихся половым путем. На основании результатов большинства исследований, посвященных использованию прогестинсодержащих оральных контрацептивов после родов, не обнаружено их воздействия на грудное вскармливание в отличие от комбинированных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию молока [12, 13]. Систематический обзор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показал, что при применении дезогестрелсодержащих контрацептивов в послеродовом периоде лактация по длительности, количеству и качеству грудного молока не отличалась. Оценка роста, физического и психомоторного развития малышей не выявила каких-либо различий с детьми, чьи матери использовали медные внутриматочные спирали. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что препарат эффективен и безопасен во время лактации [14]. У детей, матери которых во время лактации использовали дезогестрел 0,075 мг, за которыми наблюдали в течение 6 лет, не нашли никаких отклонений как в физическом, так и умственном развитии. Таким образом, дезогестрелсодержащий контрацептив (Лактинет-Рихтер) целесообразно использовать для предупреждения нежелательной беременности как кормящим, так и не кормящим грудью женщинам в послеродовом периоде. Относительно времени начала приема прогестагенов в послеродовом периоде ВОЗ рекомендует их применение с 6-й недели после родов в непрерывном ежедневном режиме (см. таблицу) [2]. Из негормональных обратимых методов можно применять внутриматочную контрацепцию (ВМК) и барьерные способы предохранения от беременности. Метод ВМК достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности в послеродовом периоде: обратимость, отсутствие системного влияния на организм женщины, отрицательного влияния на лактацию, удобство в применении, доступность, высокая эффективность. Частота наступления беременности при правильном и своевременном применении внутриматочной системы (ВМС), в том числе и гестагенсодержащих внутриматочных средств у женщин после родов, составляет 0,6-0,1% случаев соответственно. Основными недостатками метода являются: относительно большая (в 1,8-3,3 раза) вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза [14], необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации, так как может произойти экспульсия ВМС. Однако среди клиницистов нет единого мнения о сроках введения ВМС - непосредственно в ходе операции КС или в отдаленные сроки после нее. Имеются сообщения, что ВМК после КС показана не ранее 6 мес. Однако согласно национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции введение ВМС после родов, в том числе и после КС, должно быть отложено до 4 нед в связи с высоким риском перфорации матки и экспульсии [3]. Следует помнить о том, что временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке (8-12 мес), следовательно, таким женщинам в этот период целесообразно использовать другие методы надежной контрацепции, в том числе прогестинсодержащие оральные контрацептивы (Лактинет-Рихтер). В послеродовом периоде нет противопоказаний к применению барьерных методов предохранения от беременности, которые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают презервативы, спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки, диафрагмы, цервикальные колпачки). Однако барьерные методы имеют меньшую эффективность по сравнению с ВМС и гормональными контрацептивами, их применение обосновано в связи с поздним восстановлением менструаций, большим количеством ановуляторных циклов, более поздним восстановлением фертильности (особенно у кормящих женщин). Положительным и в значительной части определяющим для применения барьерных методов в послеродовом периоде является тот факт, что их можно использовать как профилактику инфекций, передаваемых половым путем. Нередко применение химических спермицидов является методом выбора для кормящих женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов [1, 2]. Важным условием эффективности использования барьерных методов после родов как у кормящих, так и не кормящих грудью женщин является соответствие их размеров анатомическим размерам матки и влагалища после родов. Поэтому диафрагма, шеечный колпачок не должны применяться до тех пор, пока шейка матки и влагалище не вернутся в обычную форму соотношения, а матка примет свои прежние размеры. Этот процесс может продлиться до 8-12 нед. Эффективность барьерных методов контрацепции составляет от 2 до 36 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от правильности и постоянства их применения. Таким образом, своевременный и обоснованный выбор методов контрацепции после родов с позиции безопасности для матери и ребенка кроме предотвращения нежелательной беременности сохраняет репродуктивное здоровье женщины и не оказывает влияния на состав грудного молока и развитие ребенка. Дородовое консультирование позволяет повысить приверженность женщины к выбранному способу послеродовой контрацепции. При выборе метода контрацепции в послеродовом периоде необходимо учитывать состояние матери и ребенка, особенности послеродового периода, влияние метода на лактацию, его приемлемость для женщины и правильность соблюдения врачебных рекомендаций.

About the authors

N M Nazarova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: grab2@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

V N Prilepskaya

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: VPrilepskaya@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

M E Nekrasova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mashenka_90@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files