Inflammatory disease of the womans reproductive system: modern trends in diagnosis and therapy (literature review)

Full Text

Введение Медицинская, социальная и экономическая актуальность воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) требует весьма внимательного отношения к диагностике и лечению этой патологии. В структуре гинекологической заболеваемости число пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий занимает первое место, составляя 60,4-65,0%, причем не только в России, но и во всем мире. Показатель заболеваемости ВЗОМТ за первое десятилетие ХХI в. возрос у пациенток 18-24 лет в 1,4 раза, а у 25-29-летних - в 1,8. Одновременно увеличились затраты на диагностику и лечение, которые достигают 50-60% всех расходов на оказание гинекологической помощи населению [1-3]. В большинстве случаев ВЗОМТ страдают сексуально активные женщины детородного возраста, что крайне неблагоприятно отражается в дальнейшем на их репродуктивном здоровье. У каждой 4-й пациентки, перенесшей ВЗОМТ, впоследствии встречаются такие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, внематочная беременность, фетоплацентарная недостаточность и синдром хронической тазовой боли [4-6]. По мнению ряда исследователей, у женщин, ранее перенесших ВЗОМТ, частота атеросклероза, диабета, коронарных заболеваний, гипертензии, эндометриоза, колоректальных раков остается выше [6, 7]. Кроме этого, у перенесших ранее ВЗОМТ частота рака яичников увеличивается в 2,78 раза [8, 9]. Основные факторы риска по возникновению воспалительных заболеваний гениталий составляют 4 груп-пы: • 1-я объединяет ряд повреждающих агентов, влияющих на состояние иммунной системы, неспецифической резистентности организма и способствующих развитию иммунодефицитных состояний; • 2-я включает факторы, способствующие разрушению биологической защиты гениталий от проникновения инфекционного агента; • 3-я определяет резистентность инфекционного агента к противомикробным средствам и восприимчивость макроорганизма к инфекции; • 4-я объединяет факторы демографического, социального, экономического, культурного, поведенческого характера [5, 6]. Этиопатогенетические аспекты ВЗОМТ ВЗОМТ являются полимикробными инфекциями, так как вызываются различными инфекционными агентами, степень вирулентности которых служит одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространенность патологического процесса. В современной медицинской науке известно около 2500 различных инфекций. Теоретически женщина может заболеть любой из них [5, 6]. Наиболее часто возбудителями воспалительных процессов гениталий в настоящее время являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis. Однако ряд исследователей считают, что частота случаев ВЗОМТ, связанных с гонококковой инфекцией, имеет тенденцию к снижению, в то время как частота случаев негонококковых ВЗОМТ увеличивается (табл. 1, 2). В этой связи целесообразно отметить значение Escherichia coli в развитии ВЗОМТ. Непатогенные бактерии E. coli, в норме в больших количествах населяющие кишечник, могут, тем не менее, вызвать развитие патологии при попадании в другие органы или полости человеческого тела (вагинит, цервицит) [5, 6]. Исследования, выполненные в Финляндии, свидетельствуют о том, что наиболее значимыми аэробными микроорганизмами у пациенток с ВЗОМТ были E. coli и Haemophilus influenzae. E. coli может быстро приобретать лекарственную устойчивость. В отдельных случаях вирулентные штаммы также вызывают гемолитико-уремический синдром, перитонит, мастит, сепсис и грамотрицательную пневмонию [11-13]. Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Проникновение инфекционных агентов в верхние отделы половой системы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов [6, 5]. Аэробные и анаэробные бактерии, хламидии и микоплазмы способны прикрепляться к сперматозоидам. Особенно важна роль сперматозоидов в передаче гонореи. Установлена возможность прикрепления к различным участкам сперматозоида до 40 гонококков [6, 7, 13, 14]. Численность кишечной палочки в 1 мл эякулята достигает 100 тыс. бактерий. Поэтому сперма здоровых мужчин содержит большое число аэробных и анаэробных бактерий. Количество их прямо пропорционально фертильности спермы и половой активности мужчины. У половых партнерш пациентов с азоспермией частота воспалительных процессов органов малого таза значительно меньше, чем у женщин, имеющих половые связи с фертильными мужчинами. Хламидии также способны прикрепляться к сперматозоидам, при этом чем больше хламидий, тем к большему числу сперматозоидов они прикрепляются. Кишечная палочка прикрепляется к поверхности трихомонады с помощью гликопротеиновых нитей [6, 7, 13-15]. Механизм прикрепления микроорганизмов к сперматозоидам обусловлен тем, что сперматозоиды обладают поверхностным отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микроорганизмов. Последние, прикрепившись к сперматозоидам, достигают матки, маточных труб, брюшной полости. Перенос инфекции в верхние отделы половых путей осуществляют также и трихомонады. Об этом было известно еще в 1950-х годах, когда трихомонады были выделены из жидкости позади маточного пространства. На роль трихомонад как переносчиков бактерий указывает то обстоятельство, что выделить их вне связи с другими микроорганизмами невозможно [2, 6, 15]. Помимо активного переноса микробов в верхние отделы полового тракта существует пассивный путь распространения трихомонады с помощью гликопротеиновых нитей [6, 14]. Вместе с активным переносом микробов в верхние отделы полового тракта существует пассивный путь распространения инфекции, при котором транспорт микроорганизмов происходит за счет сократительной деятельности матки, маточных труб, отрицательного давления в брюшной полости за счет движений диафрагмы [5-7]. Воспалительный процесс может развиться и в результате активации нормальной эндогенной флоры влагалища, при ослаблении факторов естественной резистентности под воздействием ряда повреждающих агентов окружающей среды, а также после родов, абортов, при использовании внутриматочной контрацепции. Кроме этого, воспалительный процесс придатков матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите. Последнее место в распространении инфекционного процесса занимают гематогенный и лимфогенный пути передачи инфекции [2, 6, 7]. Современные классификации ВЗОМТ Классификация болезней рассматривается как система рубрик, в которых конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра раздел воспалительных заболеваний представлен двумя группами [6, 16]: 1-я объединяет послеродовые инфекции, включенные в VII блок. В эту группу входят «Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом», к ним относятся: 085 - послеродовой сепсис; 086 - другие послеродовые инфекции; 087 - венозные осложнения в послеродовом периоде. В VIII блок, который также относится к 1-й группе, входят: 098 - инфекционные и паразитарные болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовой период. Вторая группа включает воспалительные заболевания женских половых органов, не связанные с родами, которые представлены в классе XIV в блоке N70-77. К ним относятся «Воспалительные болезни женских половых органов»: сальпингит и оофорит (N70); воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (N71); воспалительная болезнь шейки матки (N72); другие воспалительные болезни женских тазовых органов (N73); воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках (N74); болезни бартолиновой железы (N75); другие болезни влагалища и вульвы (N76); изъязвления и воспаления вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках (N77) [1, 2, 6]. В класс I (блок А 50-64) входят «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», включающие инфекции, передаваемые преимущественно половым путем [2, 6]. Как акушерские, так и гинекологические воспалительные заболевания вызываются одними и теми же микробными агентами, поражают одни и те же органы репродуктивной системы женщины. ВЗОМТ могут быть следствием как осложнений гестационного периода, так и абортов, различных оперативных вмешательств на женских половых органах. Классификация ВЗОМТ, как правило, представлена по нескольким параметрам (этиология, клиническое течение, локализация). По клиническому течению выделяют: острые; подострые; хронические (в стадии ремиссии или обострения) воспалительные заболевания (табл. 3) [1, 2, 6]. Практическое использование, по мнению ряда исследователей, имеет классификация острого сальпингоофорита, которая отражает целостность звеньев единой патогенетической цепи воспалительного процесса: I. Острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины. II. Острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины. III. Острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования. IV. Разрыв тубоовариального образования [16, 17]. Клиническая симптоматика, диагностика и дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов Диагностика ВЗОМТ представляет определенные сложности, связанные с разнообразием клинических форм, имеющих сходную симптоматику. В последние годы произошли существенные изменения в клиническом течении ВЗОМТ. Частое отсутствие выраженных клинических проявлений и существенное нарушение общего состояния создают дополнительные трудности в раннем распознавании острой стадии заболевания. Температурная реакция, болезненность при пальпации живота, повышение острофазовых показателей крови стали необязательными симптомами. В настоящее время стертое или проградиентное течение воспалительных заболеваний придатков матки отмечается в 25,7% случаев. Существуют определенные критерии постановки диагноза. Ряд исследователей выделяют несколько наиболее значимых диагностических критериев ВЗОМТ (табл. 4) [3, 5, 15, 18]. Объем диагностического исследования при ВЗОМТ включает комплекс клинических, лабораторно-диагностических методов (табл. 5). льтразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза является рутинным методом, позволяющим провести четкую верификацию диагноза и выбрать адекватную тактику (рис. 1). Наличие по данным УЗИ органов малого таза признаков гидросальпинкса считается основанием для прицельного поиска воспалительных изменений в других органах репродуктивной системы женщины [16, 17]. Объем лечебных мероприятий у пациенток с ВЗОМТ включает использование как оперативных, так и консервативных методов лечения [1-3, 6, 18, 19]. Алгоритм дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток с ВЗОМТ на этапе стационарного лечения продемонстрирован на рис. 2 [5, 6]. Особую трудность для дифференциальной диагностики представляют боли при хронических формах ВЗОМТ, которые следует отличать от болей вследствие наличия: • эндометриоза, синдрома Аллена-Мастерса; • заболеваний органов нервной (радикулит, остеохондроз) и мочевыделительной системы; • патологии желудочно-кишечного тракта (колиты, дивертикулиты, опухоли); • травматического повреждения позвоночника; • при опущении органов брюшной полости; • при «синдроме хронической усталости» и пр. [1, 2, 5, 6]. Высокая частота хронических форм ВЗОМТ во многом зависит от несвоевременной и недостаточно эффективной терапии в острой стадии заболевания. В решении данной проблемы основное значение имеют ранняя диагностика и адекватная терапия острого процесса, так как только своевременное и рациональное лечение способно создать условия для полной реабилитации таких больных. Лечебные мероприятия при воспалительных заболеваниях гениталий Лечение воспалительных заболеваний гениталий включает различный спектр лечебных процедур. Для этой цели используются многие методы медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом клинических проявлений, данных лабораторной диагностики [1, 2, 18]. Терапевтическая тактика должна быть направлена прежде всего на купирование клинических симптомов, эрадикацию возбудителя и минимизацию рисков отдаленных последствий, которые развиваются почти у 1/4 пациенток. В последние годы CDC (Center for Disease Control, США) рекомендует придерживаться «низкого порога» для начала агрессивной терапии острых воспалительных процессов малого таза, также предлагается лечить всех половых партнеров, с которыми были половые контакты у женщин за 60 дней до начала симптомов ВЗОМТ. С 2010 г. рекомендуется всем пациенткам с ВЗОМТ предлагать обследование на ВИЧ-инфекцию. При наличии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), как причины ВЗОМТ повторное тестирование на инфекцию проводят через 3-6 мес после окончания лечения, принимая во внимание высокий риск реинфицирования, в том числе от нелеченого полового партнера [15, 20, 21]. При назначении антибиотиков важно помнить о смешанном характере инфекции органов малого таза. Точно установить этиологический состав инфекции обычно не представляется возможным по следующим причинам: • получить материал из маточных труб можно только оперативным путем; • исследование флоры влагалища неточно передает состав возбудителей в верхних отделах полового тракта; • микробиологическое (культуральное) исследование требует времени и не подходит для выявления анаэробов и хламидий. В смешанной инфекции практически всегда участвуют анаэробы, грамположительные и грамотрицательные аэробы. Триггером воспалительного процесса могут служить гонококки или хламидии, передаваемые половым путем, но никогда не присутствующие в очаге без сопутствующей условно-патогенной флоры (рис. 3). В условиях невозможности точной диагностики микробного спектра при ВЗОМТ лечение всегда назначается эмпирически. Даже при наличии микробиологического, серологического исследования или результатов диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) необходимо относиться к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, направленной на перекрытие максимального спектра основных микроорганизмов, включая выявленных возбудителей. Всегда следует предполагать участие анаэробов в воспалительном процессе (см. рис. 3) [6, 13, 15, 21, 22]. Поскольку действие антимикробной терапии должно быть направлено на возможный спектр всех основных возбудителей, она должна быть комбинированной. Спектр воздействия антибиотиков на возбудителей при ВЗОМТ представлен на рис. 4 [21-26]. Следовательно, основное место в лечении ВЗОМТ принадлежит антибиотикам, поэтому от рациональности их назначения зависит не только клиническая эффективность, но и возможное развитие резистентности микроорганизмов к данным препаратам. Международные и отечественные руководства по лечению ВЗОМТ, составленные учеными США, стран Европы, специалистами Всемирной организации здравоохранения, включают ряд практических рекомендаций по использованию антибиотиков (табл. 6) [21-26]. Амбулаторный этап является ответственным шагом в наблюдении пациенток с хроническими и легкими формами ВЗОМТ, поскольку данная патология оказывает непосредственное влияние на основные, качественные показатели, к которым относятся перинатальная, материнская заболеваемость и смертность. Кроме этого, ВЗОМТ напрямую оказывают влияние на возникновение бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, снижение овариального резерва после хирургического вмешательства, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения [21, 26-29]. В этой связи важным является уточнение диагностических критериев для верификации хронических форм ВЗОМТ, которые представлены в табл. 7. Для сохранения репродуктивного потенциала у пациенток с ВЗОМТ важным этапом является осуществление реабилитационных мероприятий, в том числе проведение прегравидарной подготовки (рис. 5). Вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ весьма актуальны, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой. Перспективы решения репродуктивных и демографических проблем ХХI в. в большинстве своем неподвластны клиницисту и несут на себе бремя нерешенных социальных проблем. В этой связи важным остается решение вопроса о возможности информированности молодежи по вопросам репродуктивного здоровья. Необходимо формирование у каждой будущей матери осознанной самоохранительной концепции репродуктивного поведения, начиная с разработки медицинских критериев готовности женщины к беременности и алгоритмов индивидуализированной прегравидарной подготовки [30]. В последние годы, в частности в Великобритании, произошло смещение акцентов в подходах к здоровью женщин. Традиционная (реактивная) система, основывающаяся главным образом на специализированной консультативной и лечебной помощи, трансформировалась в холистатическую, упреждающую (проактивную) систему. Ее целью являются акцент на работу поликлинического звена, проведение инструктирования женщины на протяжении всей ее жизни, оказание ей помощи в оздоровлении и выборе оптимальных условий, сохраняющих репродуктивный потенциал [21].

About the authors

T Yu Pestrikova

Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: typ50@rambler.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

I V Yurasov

Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

E A Yurasova

Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: urasovaea@yandex.ru
680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35

References

Supplementary files