Personified choice of hormonal contraception

详细

The individual choice of prolonged contraception, and qualified consultation reduce possible risks in its application (these literatures and own experience).

全文:

Сегодня с уверенностью можно сказать о том, что роль женщины за последние десятилетия всецело изменилась. Мы в клинической практике не имеем надежных тестов, которые могли бы определить окончание периода фертильности [1]. Вероятность достижения женщиной к 55 годам менопаузы составляет 85% [2]. В связи с чем и ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology - Американское общество акушеров-гинекологов), и ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology - Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) считают возможным использовать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) до возраста полной потери фертильности, обозначенной на современном этапе развития медицины как 55-летний рубеж [2]. Согласно клиническим рекомендациям [3] использование контрацепции возможно в течение 2 лет после последней менструации, если она наступила до 50 лет, и в течение 1 года, если менопауза наступила после 50-летнего возраста. В связи с этим выбор режима использования КОК становится весьма актуальным. В практике акушера-гинеколога имеются современные режимы дозирования КОК, которые устраняют безгормональные интервалы, способствуют нивелированию весьма распространенных менструальных симптомов: головной и тазовой боли, вздутия живота, дисменореи и др. Использование таких режимов КОК приводит к снижению эндогенной выработки эстрогенов, ведет к обратимой, высокоэффективной и безопасной контрацепции [4-9]. При этом частота менструаций снижается с 13 до 4 в год, или они прекращаются совсем [8-11]. Современный и надежный контрацептив Модэлль Либера содержит 84 таблетки с 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), 100 мкг левоноргестрела (ЛНГ) и 7 таблеток с 10 мкг ЭЭ, которые используются непрерывно 91 день. Данный режим соответствует результатам проведенных опросов: наши пациентки желают использовать такие режимы дозирования КОК, которые могут сократить или устранить кровотечения отмены [12-14]. С целью доказательства приемлемости использования такого режима приема КОК проведено рандомизированное контролируемое исследование по сравнению ЛНГ 100 мкг/ЭЭ 20 мкг и традиционного 21-дневного приема КОК в течение 12 циклов [15]. Кроме снижения частоты и количества дней кровотечений отмены, при пролонгированном приеме отсутствуют дни, свободные от гормонов, что определяет отсутствие заметных их колебаний в плазме крови [16]. Учитывая описанные выше преимущества пролонгированной контрацепции, выбор препарата определяется той пользой, которую она приносит. Известно, что КОК устраняют страх беременности, обеспечивая спокойный и радостный сексуальный опыт [17]. КОК Модэлль Либера, содержащий в качестве гестагенного компонента ЛНГ, способствует сохранению и повышению либидо [18, 19]. Для решения вопроса о назначении контрацептива проводится консультирование, имеющее своей целью проведение конструктивной беседы, во время которой обсуждаются вопросы репродуктивного, сексуального здоровья, проводится подбор контрацепции [20, 21]. Врач-консультант должен знать ответы на возможные вопросы, иметь мотивацию и желание консультировать. Консультирование по контрацепции заключается в выборе метода, изучении правил его использования, наблюдении, выявлении возможных проблем, неудач. Контингент пациенток, обращающихся для подбора контрацепции, разнообразен. Клинический пример: на приеме пациентка Н., 33 лет, которая обратилась для подбора контрацепции после проведенного 4 мес назад артифициального аборта. Из анамнеза выяснено, что было 3 беременности, 2 из которых закончились рождением здоровых детей в 25 и 30 лет. После рождения второго ребенка использовала презерватив для предохранения от непланируемой беременности приблизительно в течение 2 лет. На протяжении последнего года стала отмечать более обильные менструации, снижение либидо, усталость, раздражительность, депрессию. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 23 лет, использовала до планирования рождения первого ребенка с целью контрацепции презерватив. У матери в анамнезе операция на кишечнике по поводу злокачественной опухоли с курсами химиотерапии (со слов), у отца повышенное артериальное давление. Масса тела Н. 64 кг, рост 168 см, индекс массы тела 22,9 кг/м2. Через 5 мин измерено артериальное давление на обеих руках: 110 и 70 мм рт. ст., пульс 68 уд/мин. Учитывая наличие злокачественной опухоли у матери, необходимо предоставить пациентке подробную информацию о влиянии контрацепции на риски возникновения злокачественных заболеваний. Сегодня мы с уверенностью можем сказать, что КОК снижают общий относительный риск возникновения любого рака [22], который составляет 0,97. При этом проспективное исследование в рамках наблюдательной программы Diet and Health Study Национального института рака США продемонстрировало, что относительный риск возникновения рака яичника составляет 0,74; рака эндометрия - 0,78, колоректального рака - 0,96. В исследовании участвовали 196 536 женщин, период набора составил 1995-1996 гг. с наблюдением до 2011 г. В этом исследовании было отмечено незначительное увеличение риска только рака молочной железы, которое составило 1,03 [22]. Учитывая наличие артериальной гипертензии у отца, необходимо объяснить пациентке, что именно кумулятивный эффект эстрогенов, в отличие от стандартного режима 21+7, не приводит к повышенному риску венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [23]. Сегодня наступил ренессанс ЛНГ, который рассматривается в сравнении с более поздними генерациями гестагенов как препарат выбора при возможных сосудистых патологиях и ассоциируется с более низкой частотой ВТЭ [24, 25]. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и ACOG риски использования КОК не превышают преимуществ применительно к артериальному давлению [26, 27]. На сегодняшний день доказана безопасность использования КОК у пациенток с контролируемой артериальной гипертензией, неосложненным диабетом, умеренной гиперлипидемией, депрессией, неосложненной клапанной патологией сердца, ВИЧ-инфекцией, разными соединительнотканными нарушениями, мигренями без ауры, системной красной волчанкой без антифосфолипидных антител и неосложненными заболеваниями печени [26, 28]. Учитывая все перечисленное, с целью контрацепции для пациентки Н. рекомендован КОК Модэлль Либера, одобренный FDA (Food and Drug Administration) в октябре 2008 г. Кроме того, что ЛНГ демонстрирует самый надежный профиль безопасности относительно ВТЭ среди всех современных гестагенов, он обладает выраженным антипролиферативным эффектом, что при увеличении в последнее время у Н. кровопотери во время менструации является весьма актуальным [29]. Выбор ЛНГ, входящего в состав Модэлль Либера в дозе 100 мкг, обусловлен также и жалобами на снижение либидо, а, как известно, контрацептивы с ЛНГ способствуют его сохранению и повышению [18]. Кроме этого, ЛНГ, который обладает остаточной андрогенностью, имеет антидепрессивный и антиастенический эффекты [26]. Таким образом, для пациентки Н. мы порекомендуем Модэлль Либера. Важным моментом в процессе консультирования является вопрос о восстановлении фертильности после отмены КОК. Так как наша пациентка находится в репродуктивном возрасте, у нее могут возникнуть эти вопросы, на которые она должна получить квалифицированные ответы. Фертильность после прекращения использования КОК восстанавливается, как правило, в течение 1 года [30], а частота наступления беременности сопоставима у КОК (83,8%) и презерватива (91,3%). Мы после назначения контрацепции рекомендуем нашим пациенткам в течение 3 мес вести дневник для оценки приемлемости метода контрацепции. Через 3 мес пациентка приходит на консультативный прием (возможно и более раннее наблюдение при необходимости), и проводится оценка действия и переносимости контрацептива. Представленный нами выбор контрацептива с учетом анамнеза (личного и семейного), жалоб и данных физикального обследования помогает индивидуализировать метод контрацепции, основываясь на последних научных достижениях и собственном опыте [31]. Пролонгированная контрацепция может быть назначена и в подростковом возрасте, эпидемиологические исследования подчеркивают, что 5-летнее использование КОК, назначенных до 30 лет, увеличивает продолжительность жизни [32].