New in a diagnosis and treatment of chronic endometritis at infertility

Full Text

Хронический эндометрит (ХЭ) - одна из наиболее острых проблем современной гинекологии, является причиной (одной из основных) нарушения менструальной функции, невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), гиперпластических процессов эндометрия и сексуальной дисфункции [1-9]. В структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием первое место занимает ХЭ, который наблюдается у 65,2% женщин [10]. По данным литературы, частота ХЭ у женщин с бесплодием составляет от 12 до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. При этом у пациенток с несколькими неудачными попытками ЭКО и ПЭ частота ХЭ возрастает до 60% и более [6, 11, 12]. Наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности, при этом частота заболевания составляет до 73% [13]. ХЭ, как правило, возникает вследствие неизлеченного острого послеабортного и послеродового эндометрита, а также остается одним из ведущих осложнений внутриматочных вмешательств вне беременности. Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса [14]. Достаточно частыми являются жалобы на тянущие боли внизу живота, дисменорею и диспареунию, отмечаются серозные и серозно-гноевидные выделения из половых путей. В 60,4% случаев диагностируются бесплодие (чаще вторичное), а также неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ) - в 37% [13]. У 67% пациенток наблюдается повышение уровня личностной тревожности с развитием тревожно-депрессивных расстройств [2]. Для восстановления репродуктивной функции необходимо быстрое и точное определение причины бесплодия. Диагностика ХЭ основана на анализе следующего: данных анамнеза, клинических симптомов (при их наличии), микроскопии мазков из уретры, шейки матки и влагалища, результатов посевов на условно-патогенную флору и диагностики отделяемого цервикального канала и полости матки с помощью полимеразной цепной реакции, трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и допплерографии на 5-7 и 22-25-й дни менструального цикла (МЦ), пайпель-биопсии на 5-9-й день МЦ, гистологического исследования биоптата эндометрия [15-17]. Комплексное исследование, включающее все эти методы, необходимо при обследовании пациенток с ХЭ, так как риск инфицирования эндометрия резко увеличивается при изменении микробиоценоза влагалища. Так, проявления дисбиоза влагалища наблюдаются у 70% женщин с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии и 26,7% пациенток со стерильными посевами эндометрия. Целесообразным является использование иммуногистохимического (ИГХ) метода с определением экспрессии маркера плазматических клеток, поверхностного гликопротеида Syndecan-1 - CD138, что повышает точность морфологической верификации ХЭ на 25-30% [10]. Данные литературы последних лет показывают большое разнообразие подходов к лечению, что говорит об отсутствии до настоящего времени единого алгоритма ведения таких пациенток. Возрастание антибиотикорезистентности заставляет разрабатывать альтернативные способы лечения пациенток с ХЭ, при которых бактериальная клетка будет неспособна вырабатывать устойчивость к противомикробным воздействиям. Примерами таких видов лечения являются фаготерапия, лечение природными или синтетическими антимикробными пептидами и фотодинамическая терапия (ФДТ) [18]. Одним из перспективных и высокотехнологичных методов считается ФДТ, основанная на селективной деструкции пролиферирующих клеток в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в них фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света определенной длины волны [19]. Цель исследования - изучить эффективность лечения ХЭ у пациенток с бесплодием с использованием метода ФДТ и низких дозировок 17b-эстрадиола трансдермально. Материалы и методы Отбор пациенток для проведения данного исследования осуществлялся в отделении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с дневным стационаром в ФГБУЗ ЦКБ РАН. Были выполнены обследование и лечение 85 пациенток с ХЭ репродуктивного возраста. Все они разделены на 2 группы: 1-я - 43 пациентки, получавшие лечение методом внутривенной ФДТ с гормональной терапией, низкие дозы 17b-эстрадиола трансдермально, 2-я - 42 женщины, которые получали низкие дозы 17b-эстрадиола трансдермально. Критерии включения пациенток в исследование: репродуктивный возраст, подтвержденный гистологический диагноз ХЭ, отсутствие злокачественной трансформации эндометрия, подтвержденное морфологически, неэффективность ранее проведенных процедур ЭКО и ПЭ, невынашивание беременности, тонкий эндометрий, синехии. Исследование проведено в соответствии с научными и этическими принципами (заседание научно-технического совета ФГБУЗ ЦКБ РАН №52 от 24.04.2017), изложенными в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и отраженными в ОСТ 42-511-99 Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации, правилах ICH GCP и действующих нормативных требованиях (Бюллетень ВАК, 2002, №3). Всем пациенткам до начала исследования была предоставлена письменная информация о препарате, разъяснена суть исследования и связанный с участием в нем риск для здоровья, дана информация о профилактических мерах по предотвращению побочных реакций, связанных с кожной фототоксичностью. Перед началом исследования пациентка подписывала форму информированного согласия (с указанием даты), подтверждающую ее добровольное участие. Подпись участницы заверялась подписью исследователя. Всем пациенткам на момент госпитализации проводилось клиническое обследование, включающее клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, определение групповой принадлежности и резус-фактора крови, биохимических показателей, исследование системы гемостаза, анализ крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, HbS-антигена, антитела к HCV, общий анализ мочи, микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища на степень чистоты, онкоцитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала. Диагноз устанавливался на основании УЗИ органов малого таза, аспирационной биопсии эндометрия с патоморфологическим и ИГХ-исследованием полученного материала. При гинекологическом исследовании оценивалось состояние наружных половых органов, проводился осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Всем пациенткам выполнена кольпоскопия с обязательным цитологическим исследованием мазков из экзо- и эндоцервикса. При бимануальном гинекологическом исследовании изучали величину, форму и положение матки и ее придатков, наличие патологических образований внутренних половых органов. С целью уточнения состояния внутренних половых органов как на диагностическом этапе, так и в процессе динамического наблюдения применялось УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком (во время сеанса ФДТ, на 5 и 12-й день после ФДТ, на 5 и 21-й день МЦ). УЗИ осуществлялось на аппаратах Voluson 730 и Pro V Aixplorer MultiWave. Аспирационная биопсия эндометрия выполнялась до и после сеанса ФДТ. После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки раствором бетадина 10% производилась биопсия эндометрия пайпелем для дальнейшего гистологического исследования. Патоморфологическое исследование соскоба слизистой матки проводилось до ФДТ в I фазу МЦ и через один МЦ после ФДТ в I фазу цикла. В окрашенных препаратах оценивали состояние желез эндометрия и стромы, их соответствие фазе МЦ. При оценке состояния стромы учитывали наличие фиброза, воспалительной инфильтрации. ИГХ-исследование проведено 40 пациенткам с диагнозом ХЭ. При выполнении ИГХ-диагностики с оценкой рецептивности эндометрия использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам (клоны 1D5 и 1A6 фирмы Dako, Дания, ready-to-use), экспрессии маркера плазматических клеток, поверхностного гликопротеида Syndecan-1 - CD138. В качестве системы для визуализации результатов ИГХ-реакции применяли систему Histofine (Япония). Результаты ИГХ-реакций оценивали полуколичественным и количественными методами. Оценка экспрессии ER, PR проводилась методом гистологического счета Histo Score. ФДТ путем внутривенного введения ФС была выполнена 43 пациенткам: I этап - внутривенно капельно вводился ФС «Фотодитазин» (ООО «Вета-гранд»); II этап - временной интервал с момента окончания введения ФС до начала лазерного воздействия на эндометрий составлял 2 ч; III этап - проводилось УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком, обработка наружных половых органов и шейки матки, без дополнительного расширения в полость матки вводился стерильный внутриматочный баллонный световод - оптоволоконный диффузор баллонного типа (ОВДБ КОВБ-660). Осуществлялось облучение полости матки лазерным излучением заданной мощности с длиной волны 660 нм. После выключения лазера световод извлекался из полости матки. Осуществлялось заключительное УЗИ вагинальным датчиком. Лазерное воздействие выполняли без применения внутривенной анестезии с использованием только нестероидных противовоспалительных препаратов внутримышечно во время и в течение 12 ч после процедуры ФДТ. Для подготовки эндометрия к программам ВРТ назначался 17b-эстрадиол трансдермально (препарат Дивигель, производитель «Орион», Финляндия) по 2 мг 1 раз в сутки с 5 по 28-й день МЦ. Статистическую значимость различий определяли при помощи Stаtistica 10.0, после оценки нормальности распределения данных по W-критерию Шапиро-Уилка оценку ненормально распределенных признаков осуществляли с помощью U-критерия Манна-Уитни, отличия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты Возраст обследованных пациенток 1-й группы с ХЭ был в интервале от 28 до 42 лет, средний возраст составил 34±5,1 года, во 2-й группе - от 29 до 42 лет, средний возраст - 33±4,9 года. Все обследованные пациентки с ХЭ - 76 (89,5%) предъявляли жалобы на скудные менструации и отсутствие наступления беременности, 9 (10,5%) женщин не предъявляли никаких жалоб. Все обследованные пациентки были правильного телосложения, нормального физического развития, адекватны в общении и имели сопутствующую экстрагенитальную патологию различной степени выраженности (табл. 1). Вне зависимости от возраста в структуре заболеваний верхних дыхательных путей преобладали хронический тонзиллит и хронический риносинусит (p<0,001), в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы - хронический гастрит, язва желудка, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит (p<0,0001), заболевания почек и мочевыделительной системы были представлены хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью и хроническим циститом (p<0,001). Среди заболеваний эндокринной системы выделяли аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз (p<0,01). Из всех обследованных пациенток с ХЭ у 31 (36,5%) женщины было первичное бесплодие, у 54 (63,5%) - вторичное. Анамнестически при изучении становления менструальной функции у всех обследованных пациенток с ХЭ выявлено, что менархе у 80 (94%) было своевременным в 12-14 лет, у остальных 5 (6%) - в возрасте 15 лет и старше. Продолжительность МЦ находилась в пределах 28-30 дней у 90±1,3%. Длительность менструации составила 2-3 дня в 54±1,4% случаях. Начало половой жизни у всех пациенток с ХЭ было преимущественно от 18 до 25 лет, средний возраст - 19,8±1,2 года. Репродуктивный анамнез: в 29,6±0,7% случаев были роды. Одни роды в анамнезе были в 20,3±2,9% случаев, двое - в 7,4±1,7%. Эктопическая беременность выявлена у 12,9±2,4% пациенток. Количество искусственного прерывания беременности колебалось от 1 до 6 (в среднем - 3,2), неразвивающихся беременностей - от 1 до 5 (в среднем - 2,6). Частота неразвивающейся беременности в анамнезе у пациенток с ХЭ высока, а именно 62,9±1,6% на всех женщин с вторичным бесплодием. Антенатальная гибель плода у 5,5±0,7%. Часть пациенток имели значимые для реализации репродуктивной функции как перенесенные, так и сопутствующие гинекологические заболевания, влияющие как на наступление беременности, так и на ее вынашивание. Наиболее частой патологией органов репродуктивной системы у пациенток 2 групп были ХЭ - в 100% случаев, гипоплазия эндометрия - 24,7±0,9%, первичное бесплодие - 36,5±1,3%, вторичное - 63,5±2,1%, доброкачественные образования яичников - 16,9±1,8% и заболевания шейки матки - 20,6±3,7%. У пациенток всех групп с первичным и вторичным бесплодием в анамнезе имели место гинекологические оперативные вмешательства. Наиболее частыми оперативными вмешательствами были лапароскопия (Ls) - резекция яичников, тубэктомия, адгезиолизис - у 37,4±1,2%, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание - у 26,5±2,1%, ЭКО и ПЭ - у 23,1±1,3%. У женщин 2-й группы наиболее частыми вмешательствами были Ls (резекция яичников, тубэктомия, диагностическая Ls) - у 33,9±0,7%, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (полипэктомия) - 33,1%±1,2, ЭКО и ПЭ явились наиболее частым вмешательством - 67,3±2,5% случаев. Ранее наблюдались в отделении ВРТ 56,2±3,6% пациенток с вторичным бесплодием. Всем им были проведены программы ЭКО и ПЭ, в редких случаях наступления беременности все заканчивались неразвивающейся беременностью. Всем пациенткам было проведено гинекологическое обследование: патологии наружных половых органов не выявлено, оволосение по женскому типу. Так, в процессе осмотра шейки матки были зафиксированы различные патологические состояния: гипертрофия и рубцовая деформация шейки матки - у 4% пациенток, эктопия шейки матки - 6% случаев. Всем пациенткам, включенным в исследование, было выполнено цитологическое исследование мазков из экто- и эндоцервикса, по результатам которого атипических клеток выявлено не было. При бимануальном гинекологическом исследовании изучали величину, форму и положение матки и ее придатков, наличие патологических образований внутренних половых органов - патологии не выявлено. При анализе данных УЗИ средние показатели длины матки были 49,8±6,0 мм, переднезаднего размера - 39,4±5,8 мм, поперечный размер - 50,3±8,2 мм, признаки миомы матки были обнаружены у 7 (8,2%) пациенток, эхо-признаки аденомиоза - у 5 (5,8%). При УЗИ яичников отклонений от нормы не выявлено. Эффективность ФДТ оценивалась на основании данных УЗИ, полученных до ФДТ, на 5 и 12-й день после сеанса ФДТ и на 5 и 21-й день МЦ после сеанса ФДТ. Анализ полученных результатов показал, что у всех пациенток 1-й группы на 5-й день после проведения сеанса ФДТ отмечалось незначительное расширение полости матки (М-эхо варьировало от 4,7 до 8,3 мм), что связано со скоплением в полости незначительного количества жидкости, а также с возможным отеком. Как видно из данных, представленных в табл. 2, при УЗИ толщина эндометрия увеличивается на 12-й день после сеанса ФДТ в 1 и 2-й группе после применения 17b-эстрадиола трансдермально (Дивигель), что составило 9,4±1,8 и 8,6±1,2 мм соответственно, тем самым улучшилось состояние эндометрия почти в 2 раза по сравнению с исходными показателями до лечения. Однако нами отмечено, что на 21-й день МЦ после сеанса ФДТ толщина эндометрия по данным УЗИ у пациенток 1-й группы значительно увеличилась - до 11,23±2,2 мм по сравнению с показателями у женщин 2-й группы - 8,1±2,4 мм. Всем пациенткам, включенным в исследование, проведена аспирационная биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием соскобов эндометрия, до лечения отмечались умеренная лимфоцитарная инфильтрация и отечность стромы, сегментарные нейтрофилы, плазмоциты и слущенный цилиндрический эпителий. Эффективность терапии подтверждена путем проведения аспирационной биопсии эндометрия. Из них у пациенток 1-й группы - 37,4±1,9 и 9,6±2,4% - у пациенток 2-й группы (p<0,05) по результатам морфологического исследования соскобов эндометрия выявлено, что эндометрий соответствовал фазе цикла и не имел патологии. У остальных женщин гистологический диагноз оставался прежним, однако у пациенток 1-й группы немного изменилась гистологическая картина: лимфоцитарная инфильтрация стала слабовыраженной, отсутствие отека стромы или неравномерно отечная строма, отсутствие плазмоцитов. Проведенное ИГХ-исследование эндометрия выявило определенные взаимосвязи между стадиями фаз МЦ и наличием рецепторов к стероидным гормонам как в ядрах эпителия желез, так и стромальных клеток. CD138+ - позитивные плазматические клетки, были обнаружены у 97,6% пациенток с ХЭ и имели высокую численную плотность в строме эндометрия, распределялись диффузно. На основании полученных результатов женщины были разделены на 2 группы: 1-я - ХЭ, 2-я - распределение рецепторов после ФДТ. Результаты ИГХ-исследования представлены в табл. 3. На фоне ХЭ отмечается снижение распределения рецепторов к эстрогенам в железах эндометрия, после ФДТ зафиксировано некоторое увеличение в железистом эпителии количества рецепторов к эстрогенам, при этом данные показатели приближаются к 0-й отметке, что свидетельствует о соответствии значениям неизмененного эндометрия. Однако проведенный статистический анализ по Манну-Уитни не выявил достоверных различий между количеством рецепторов к эстрогенам до и после проведения ФДТ (U=178; p=0,148). Отмечается снижение распределения рецепторов к прогестерону в железах эндометрия, после ФДТ - увеличение в железистом эпителии количества рецепторов к прогестерону, при этом данные показатели выше 0-й отметки, что свидетельствует о более высоких показателях по сравнению с неизмененным эндометрием, статистический анализ по Манну-Уитни продемонстрировал наличие достоверных различий между количеством рецепторов в железах к прогестерону до и после проведения ФДТ (U=122; p=0,010). А также выявлено значительное снижение уровня рецепторов к прогестерону в строме эндометрия по сравнению с неизмененным эндометрием, статистический анализ по Манну-Уитни также не показал достоверных различий между количеством рецепторов к прогестерону в строме эндометрия до и после ФДТ (U=192; p=0,253). Выводы В представленной малоинвазивной технологии лечения методом ФДТ ХЭ у женщин с бесплодием для восстановления репродуктивной функции с применением внутриполостного ОВДБ КОВБ-660 имеются существенные преимущества: локальный, щадящий, легко переносимый и безопасный метод лечения, возможность терапии в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия. Благодаря уникальной конструкции диффузора лазерное излучение равномерно распределяется в полости матки для обеспечения максимальной эффективности излучения, что делает возможным использование данного катетера у пациенток с деформацией полости матки, а также различным ее объемом. Анализируя полученные данные, можно предположить причину столь достоверно значимых различий между группами, а именно эффективность лечения у женщин 1-й группы, что обусловлено техникой выполнения ФДТ и 17b-эстрадиола трансдермально. Кроме того, ФДТ воздействует исключительно на патологические ткани, накопившие в себе ФС. Применение внутриполостного ОВДБ КОВБ-660 с внутривенным введением ФС «Фотодитазин» при мощности лазерного излучения, не превышающей 0,06-0,07 Вт/см2, и длине волны 660 нм предотвращает облитерацию стенок полости матки и способствует полной репаративной регенерации. Использование трансдермального способа введения эстрадиола способствует постепенному поступлению активного вещества, предохраняет от возникновения выраженных пиков (максимальной концентрации) активного вещества и гарантирует поддержание более равномерного уровня в крови в течение суток. Метаболизм трансдермального 17b-эстрадиола, который при нанесении на кожу проникает непосредственно в капиллярный кровоток, позволяет избежать первичного печеночного метаболизма и как следствие - разрушения эстрогенов, что обеспечивает высокую биодоступность до - 82%. Использование 17b-эстрадиола трансдермально увеличивает толщину эндометрия, соответственно, требуются меньшие дозировки эстрадиола для достижения адекватного роста эндометрия, колебания концентрации эстрадиола в плазме крови незначительны, благотворно влияет на рецептивность эндометрия (B.Demir, S.Dilbaz, O.Cinar, 2013). ФДТ достоверно восстанавливает рецепторную функцию к прогестерону в железах эндометрия. Подобный эффект приводит к активированию механизмов физиологического апоптоза в эндометрии и восстановлению его функциональной активности.

About the authors

Klara G Serebrennikova

Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

Email: klaraserebrennikova@mail.ru
PhD, Professor, scientific supervisor on obstetrics and gynecology 1A, Litovskiy blrd, Moscow, 117593, Russian Federation

Igor I Babichenko

People’s Friendship University of Russia

PhD, Professor, Head of the Department of Pathological Anatomy of the Medical Institute 6, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117198, Russian Federation

Narina A Arutyunyan

Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

PhD, Researcher, obstetrician-gynecologist. 1A, Litovskiy blrd, Moscow, 117593, Russian Federation

Sergey N Katsalap

Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

PhD, Leading Researcher 1A, Litovskiy blrd, Moscow, 117593, Russian Federation

Albina S Akateva

Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

PhD, the Department of ART 1A, Litovskiy blrd, Moscow, 117593, Russian Federation

References

Supplementary files