Hormonal contraception as a method of social adaptation of women in modern society

Full Text

Введение В настоящее время женщины составляют более 40% мировой рабочей силы и более 1/2 студентов, обучающихся в университетах мира. В докладе ООН (2012 г.) «Гендерное равенство и развитие» отмечается, что в последние 30 лет доля женщин в составе трудовых ресурсов повышалась за счет того, что благодаря расширению экономических возможностей на рынок труда вышли большое число женщин [1]. Получение женщинами образования, особенно высокого уровня, как правило, приводит к росту уровня женской занятости. Аналитики Goldman Sachs в одном из последних докладов, созвучных с китайской пословицей «Женщины держат полмира», построили прогноз роста женской занятости в большинстве стран современных цивилизаций и рассчитали, какой эффект на экономику даст этот рост. Сокращение гендерного разрыва в уровне занятости может дать от 0,3 до 1,5% ежегодного прироста внутреннего валового продукта и от 4 до 20% прироста дохода на душу населения к 2030 г. [2]. Проблема большего участия женщин в экономике особенно важна для стран со стареющим населением, в том числе и для России. В Российской Федерации численность трудоспособного населения сокращается. Так, по прогнозам аналитиков с 2014 г. по 2025 г. произойдет снижение численности трудоспособного населения с 76 до 71 млн человек. Большее вовлечение женщин позволит удержать этот показатель на уровне 74 млн человек [3-5]. По недавним оценкам Всемирного банка, доля работающих женщин в России составляет 69% от числа экономически активных россиянок. В России роль женщин во всех сферах огромна. Достаточно сказать, что 51% всего занятого населения - это женщины [3]. К сожалению, физиологические особенности женского организма (половое созревание, установление регулярного менструального цикла, созревание яйцеклетки) диктуют свои требования. Репродуктивная система женщины получает сигналы о том, что сексуальные отношения начались, и начинает интенсивно готовиться для обеспечения реализации репродуктивной функции. В яичниках созревают фолликулы, своевременно происходит овуляция, эндометрий секретирует, готовясь принять плодное яйцо. Конечно, в программу действия репродуктивной системы женщины не заложено, что ее хозяйка планирует продолжение учебы, достижение определенных карьерных успехов и т.д. Поэтому большую часть репродуктивного периода организм современной женщины работает «впустую», обеспечивая 400-450 менструальных циклов. Это приблизительно в 3 раза больше биологически целесообразной нормы. В этой связи неудивительным является факт роста у женщин такой гинекологической патологии, как предменструальный синдром, эндометриоз, миома матки и т.д. [6, 7]. Несоответствие стиля и ритма современной жизни генетически детерминированной и работающей тысячелетия репродуктивной программе получило название эколого-репродуктивного диссонанса. Слишком быстро изменились условия окружающей среды, слишком быстро - менее чем за 100 лет - изменилось репродуктивное поведение в человеческой популяции. С точки зрения биологии именно в отступлении от эволюционно сформированной репродуктивной программы кроется одна из ведущих причин глобального роста гинекологической заболеваемости во всем мире в текущем столетии. В первую очередь это относится к гиперпластическим и неопластическим болезням [8]. Что же может помочь женщине выстоять в реалиях современной жизни, сохранить свой репродуктивный потенциал, снизить частоту гинекологической патологии и занять достойное место в социуме? Ответ на данный вопрос достаточно простой - гормональная контрацепция, не только позволяющая обеспечить долгосрочную защиту от нежелательной беременности, но и за счет положительных неконтрацептивных эффектов создающая предпосылки для активной современной жизни работающей женщины. Одним из таких препаратов, обладающих не только контрацептивным, но и рядом неконтрацептивных эффектов, является низкодозированный монофазный комбинированный оральный контрацептив (КОК) Белара, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА). Дозировка этинилэстрадиола в 30 мкг является оптимальной и практически не вызывает эстрогензависимых побочных эффектов, таких как повышение массы тела, ухудшение состояния варикозных вен, психоэмоциональных нарушений, мастодинии. Более низкая ежедневная доза этинилэстрадиола не всегда обеспечивает адекватный контроль цикла и может вызывать побочные эффекты, связанные с недостаточностью эстрогенов (головную боль, снижение либидо, сухость влагалища и др.) [9, 10]. Содержащийся в препарате ХМА - гестаген с улучшенными клинико-фармакологическими свойствами. Особенностями фармакокинетики ХМА являются 100% биодоступность, отсутствие первичного метаболизма в печени и антиандрогенный эффект. На сегодняшний день современный КОК Белара благодаря высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм достойно занимает лидирующее место среди средств гормональной контрацепции. Благодаря практически полной безопасности КОК с ХМА могут быть широко использованы именно женщинами среднего репродуктивного возраста, т.е. социально активной, работающей частью общества (с учетом противопоказаний к его применению: курение, ожирение и т.д.) [11, 12]. Как и в случае других КОК, использование Белары является протектором развития доброкачественных новообразований молочных желез в связи с его ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы в этом органе. Помимо этого, снижается риск развития рака эндометрия. Это связано не только со специфическим антипролиферативным воздействием КОК на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием КОК на митотическую активность клеток эндометрия, что в конечном итоге снижает частоту аномальных маточных кровотечений. Уменьшение потери крови за счет снижения аномальных маточных кровотечений положительно влияет на течение железодефицитной анемии [7, 13, 14]. Использование КОК приводит к морфологическим изменениям в эндометрии: уменьшаются митотическая активность клеток, количество и диаметр желез, снижается отек стромы. На этом фоне облегчаются симптомы дисменореи. В развитии дисменореи ведущую роль играет локальное увеличение простагландинов F2a и Е2, метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана А2, а также вазопрессина. КОК, включая Белару, приводят к снижению эстрогенного влияния на эндометрий и уменьшению выделения перечисленных субстратов. Согласно исследованиям, препарат снижает использование анальгетиков при дисменорее на 75% по сравнению с исходными параметрами и повышает социальную активность женщин в период менструации, снижая частоту пропусков работы или учебы на 93% по сравнению с пациентками, не принимающими КОК [15]. Белара предотвращает эндотелиальную дисфункцию. Усиление кровоснабжения головного мозга за счет расширения сонной артерии у принимавших препараты с ХМА в 3 раза выше, чем у женщин, использующих КОК с левоноргестрелом [16]. Улучшение самочувствия, активности и настроения у пациенток с признаками усталости, легких депрессивных состояний может быть связано с тем, что ХМА повышает концентрацию нейростероидов в головном мозге. Также ХМА метаболизируется до аллопрегнанолона в головном мозге, а аллопрегнанолон, являясь агонистом ГАМКА-рецепторов, обладает антидепрессивным эффектом [12]. Это показано в работе, в которой изучалось эмоциональное состояние пациенток по опроснику САН («Самочувствие, активность, настроение») во время приема контрацептива, содержащего ХМА. При анализе баллов у женщин, участвовавших в исследовании и принимавших КОК с этинилэстрадиолом/ХМА, было показано, что общее эмоциональное состояние улучшалось. В обеих группах были выявлены значимые различия по баллам, характеризующим самочувствие, активность и настроение. По всем трем показателям эти положительные изменения достигали уровня статистической значимости (р<0,05) уже через 3 мес приема гормонального контрацептива с ХМА в обеих группах, и через 6 мес положительная тенденция сохранялась [17]. Безопасность использования препарата для здоровья пациентки входит в приоритеты каждого врача, и длительное назначение КОК с ХМА становится инструментом для достижения этой цели. Так, долгосрочное применение препарата снижает сосудистые риски, которые оказываются выше в первые 3 мес приема гормональных контрацептивов. Кроме того, именно продолжительный прием контрацептива имеет значимые преимущества, поскольку, к примеру, среднее время наступления лечебных эффектов гормональных контрацептивов составляет около полугода. Число венозных тромбоэмболий (на 10 тыс. женщин в год) при приеме Белары составляет 2,0 (для сравнения, у пациенток, не принимающих КОК, - 2,0, принимающих КОК с содержанием гестодена и дезогестрела - 6-12, а левоноргестрела - 5-7). К сожалению, тщательно собрать семейный анамнез у пациенток на приеме в условиях крайне ограниченного времени не всегда возможно, а дополнительное лабораторное обследование является дорогим, поэтому контрацептив с ХМА для длительного применения имеет максимальный профиль безопасности в отношении тромбозов [18, 19]. По данным ряда исследователей, Белару можно рекомендовать женщинам, нуждающимся в контроле массы тела и сосудистых рисков, заинтересованным в стабилизации психоэмоционального состояния (учитывая стрессовые ситуации на работе), а также пациенткам с угревой болезнью и себореей [20-23] - на этот факт стоит обратить особое внимание, исходя из желания деловой женщины выглядеть привлекательно. Препарат обладает терапевтическим воздействием при гиперандрогении и связанных с ней патологических состояниях кожи женщин (гирсутизм, акне, алопеция, себорея) [10]. Кроме того, для женщины, посвящающей немало времени карьере, немаловажен и сексуальный аспект семейной жизни. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что КОК с ХМА оказывает положительный эффект на отдельные параметры сексуальной функции пациенток. Использование КОК Белара оказывает статистически значимый эффект на сексуальную активность: повысилось число пациенток с усилением сексуальных ощущений до 4 баллов (р<0,001) и усилением любрикации (р<0,05); в 3,2 раза сократилось число пациенток с диспареунией (р<0,001) [24]. Заключение Таким образом, КОК, использующийся в мире более 30 лет и содержащий в своем составе этинилэстрадиол и хлормадинон, является эффективным, контрацептивным профилактическим средством, хорошо переносится пациентками. Многочисленные положительные эффекты этинилэстрадиола и ХМА позволяют использовать Белару в качестве высокоэффективного и безопасного контрацептива (в соответствии с критериями ВОЗ, 2015 г.), обладающего дополнительными неконтрацептивными эффектами, в частности, снижение выраженности симптомов гиперандрогении, уменьшение обильности менструации, улучшение настроения, повышение сексуальности, снижение риска венозных тромбозов [24-28]. Настало время для вдумчивого изучения данных доказательной медицины без оглядки на гормонофобические настроения, шлейфы народного и врачебного мифотворчества, прочие иррациональные препятствия. Акушеру-гинекологу необходимо учитывать потребности социально активных, работающих женщин не только в надежной защите от нежелательной беременности, но и в дополнительных преимуществах, которые может предложить гормональная контрацепция, а именно достойный профиль безопасности, снижение обильности менструальных выделений, улучшение самочувствия и, как следствие, уменьшение частоты пропуска рабочего времени [8]. Гормональная контрацепция позволяет поддерживать динамичный темп жизни и социальную активность женщин, не планирующих беременность.

About the authors

Tatyana Yu Pestrikova

Far Eastern State Medical University

Email: typ50@rambler.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Khabarovsk, Russia

Elena A Yurasova

Far Eastern State Medical University

Email: urasovaea@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Khabarovsk, Russia

Igor V Yurasov

Far Eastern State Medical University

Email: ivuivu@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Prof Khabarovsk, Russia

Tamara D Kovaleva

Far Eastern State Medical University

Email: kov-exspress@mail.ru
Cand. Sci. (Med.), Prof. Khabarovsk, Russia

References

Supplementary files