Evaluation of implant-associated complications after mesh-implants setting in pelvic floor reconstruction

全文:

Актуальность Под дисфункцией мышц тазового дна (ДМТД) понимают комплекс нарушений функций связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1, 2]. Большинство врачей акушеров-гинекологов к одним из главных факторов развития пролапса относят беременность и роды [3, 4]. Возраст является хорошо изученным фактором риска развития и прогрессирования ДМТД. В исследовании, проведенном в США, среди 1004 женщин в возрасте 18-83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, было показано, что распространенность ДМТД увеличивалась примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни [5]. Согласно мировым данным в настоящее время распространенность ДМТД и пролапса гениталий достигает 28% [6]. С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает [7]. Тем не менее около 58% операций выполняются женщинам моложе 60 лет, из которых 13% пациенток требуется повторное вмешательство в течение последующих 5 лет. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток [8]. По данным FDA (Food and Drug Administration) ежегодно в мире выполняется более 100 тыс. операций с использованием синтетических имплантов, при этом тяжелые осложнения возникают в 3,4% случаев, легкие - в 14,8%. Максимальное количество операций приходится на возраст от 60 до 69 лет (42,1 на 10 тыс. женщин) [9, 10]. Цель исследования - анализ имплант-ассоциированных осложнений у женщин в различных возрастных группах. Задачи: 1. Оценить показатели кровотока в передней стенке влагалища после реконструктивных операций на тазовом дне. 2. Провести анализ качества жизни пациенток после оперативного лечения. 3. Провести анализ имплант-ассоциированных осложнений. Критерии включения: пролапс органов малого таза с оценкой по POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification, International Continence Society, 1996) II-IV степени, постгистерэктомические пролапсы. Критерии исключения: воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, декубитальные язвы, некорригируемые заболевания центральной нервной системы, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. Материалы и методы Нами был проведен ретроспективный анализ применения сетчатых протезов у 458 пациенток с пролапсом гениталий и недержанием мочи в 2016-2018 гг. на базе клиники Башкирского государственного медицинского университета. При апоневротической фиксации по Краснопольскому проводилось предварительное армированние лоскутов апоневроза полипропиленом. Виды проведенных оперативных вмешательств представлены на рисунке. Пациентки были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли женщины репродуктивного возраста до 45 лет (147 женщин). Средний возраст пациенток составил 39,2±0,2 года. Во 2-ю группу вошли женщины старше 45 лет (311 женщин). Средний возраст пациенток составил 51,2±0,3 года. С целью контроля качества жизни пациенток после установки сетчатого протеза использовались опросники International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF), а также Female Sexual Function Index (FSFI). Стадию пролапса гениталий определяли по классификации POP-Q через 6 и 12 мес после оперативного лечения. Для определения показателей микроциркуляции крови после оперативного лечения выполнялась лазерная допплеровская флоуметрия крови (ЛДФ) в передней стенке влагалища. В исследовании использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Метод ЛДФ крови основывается на определении перфузии ткани кровью путем измерения допплеровского сдвига частот, возникающего при отражении от подвижных компонентов ткани с последующей регистрацией излучения. Получаемый сигнал характеризует кровоток в объеме до 1,5 мм ткани. Регистрацию данных выполняли в течение 30 с при помощи зонда из точки, расположенной посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал. Фиксация зонда осуществлялась с помощью лабораторного штатива Бунзена. Полученные параметры обрабатывали с использованием программного обеспечения LAKK2_20, при этом оценивалось среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), измеряемое в перфузионных единицах. Изменение М характеризует соответственно повышение или снижение перфузии и измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.). Статистическую обработку данных производили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Для определения статистической значимости полученных данных определялся доверительный интервал. Для оценки информативности применялся критерий Манна-Уитни для малых выборок. Результат У 148 пациенток в возрасте 50-54 лет со II стадией пролапса по POP-Q в сопутствующих заболеваниях присутствовала гипертоническая болезнь (ГБ) 1-й степени у 20 женщин, 2-й степени - у 106, 3-й степени - у 21. В 1-й группе у 53,7% женщин было 2 родов в анамнезе, у 28,4% - 3. У 70,5% женщин были выявлены гинекологические заболевания (миома матки, аденомиоз, образования яичников), у 2,18% - заболевания системы кровообращения: ГБ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) согласно классификации по функциональному классу - ФК (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - NYHA - ХСН I, ХСН II, варикозное расширение вен нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца - ИБС и др.). Во 2-й группе у 57,9% женщин было 2 родов в анамнезе, у 22,4% - 3. У 35,4% были выявлены гинекологические заболевания, у 48,4% - заболевания системы кровообращения; данные представлены в табл. 1. Таким образом, можно отметить, что не только роды являются провоцирующим фактором, но и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - неотъемлемая часть патологического звена. Нарушения кровоснабжения приводят к постепенным прогрессирующим отклонениям в малом тазу. У 31 пациентки со II стадией пролапса по POP-Q преимущественно в возрасте 50-54 года в сопутствующих заболеваниях определялось ожирение 2-й степени, данные представлены в табл. 2. Из 147 пациенток 1-й группы в анамнезе произведена экстирпация матки без придатков в 1 (0,6%) случае, консервативная миомэктомия - в 1 (0,6%) случае и грыжесечение - в 1 (0,6%) случае. Во 2-й группе из 311 женщин 44 (14,1%) пациентки в анамнезе имели тотальную гистерэктомию, 2 (0,64%) - консервативную миомэктомию, 4 (1,2%) - лапароскопическую резекцию яичников, 3 (0,96%) - реконструкцию мышц тазового дна, 1 (0,32%) - вентрофиксацию и 1 (0,32%) - клиновидную ампутацию шейки матки. Из этого следует, что до оперативного лечения 55 (17,6%) пациенток 2-й группы имели нарушения кровообращения органов малого таза, в отличие от 1-й группы. Таким образом, изменения в регионе бассейна малого таза можно отнести к факторам риска, и они требуют дополнительной предоперационной подготовки перед реконструктивными операциями. Для оценки показателей микроциркуляции крови в передней стенке влагалища пациентки были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли женщины репродуктивного возраста до 45 лет (всего 27 женщин). Средний возраст пациенток составил 38,7±0,4 года. Во 2-ю группу вошли женщины старше 45 лет (всего 31 женщина). Средний возраст пациенток составил 56,7±0,3 года. В 1-й группе женщин показатель М составил 12,356±0,26 перф. ед., во 2-й группе - 8,645±0,32 перф. ед. С целью определения «нормальных» показателей ЛДФ была создана контрольная группа, которую составили условно здоровые женщины, не имевшие беременностей в анамнезе (всего 33 женщины). Средний возраст пациенток составил 30,47±3,1 года. В контрольной группе показатель М составил 19,644±0,36 перф. ед. Из этого следует, что у пациенток старше 45 лет ЛДФ ниже, чем у женщин репродуктивного возраста. В дальнейшем был предложен комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна с биологической обратной связью. Для оценки качества жизни пациенток после установки сетчатого протеза было проведено анкетирование (всего 56 женщин). Для анкетирования использовались опросник ICIQ-SF, а также опросник FSFI. По данным анкетирования после хирургической коррекции у 41 пациентки не наблюдалось клинических проявлений стрессовой инконтиненции мочи (балл по ICIQ-SF составил 0). У 4 пациенток сумма баллов по ICIQ-SF составила от 3 до 15 баллов, что свидетельствовало о признаках ургентного недержания мочи. Согласно опроснику FSFI у женщин, живущих половой жизнью, средняя сумма баллов составила 31,5. В среднем через 6 и 12 мес после оперативного лечения в месте установки сетчатого импланта у 4 пациенток из группы старше 45 лет выявлена эрозия слизистой оболочки передней стенки влагалища. Было произведено ушивание дефектов, однако на контрольном осмотре через 1 мес выявлено повторное эрозирование в месте установки сетчатого импланта. Данным пациенткам проведено удаление сетчатого протеза. Две пациентки старше 45 лет после установки сетчатого протеза через 12 мес отметили «наличие повышенной чувствительности и болевых ощущений во влагалище», а также дизурические явления. При ультразвуковом исследовании у данных пациенток была выявлена деформация сетчатого протеза. У 2 пациенток во 2-й группе после оперативного лечения появились жалобы на затрудненное мочеиспускание (только в определенном положении при напряжении мышц брюшного пресса). У 1 пациентки из 2-й группы через 11 мес после оперативного лечения образовался пузырно-влагалищный свищ. Всего выявлено 13 (2,84%) случаев имплант-ассоциированных осложнений. Обсуждение Установка сетчатых имплантов в ряде случаев приводит к развитию осложнений в виде эрозии слизистой оболочки передней стенки влагалища, деформации импланта, возникновения тазовых болей и дизурических явлений. У женщин в постменопаузе, с нашей точки зрения, это связано с реакцией на протез на фоне сниженного кровообращения в малом тазу, в отличие от группы женщин репродуктивного возраста. В нашем исследовании мы отметили, что имплант-ассоциированные осложнения преимущественно регистрировались у женщин старшей возрастной группы. Учитывая актуальность данной темы и ежегодный рост средней продолжительности жизни, данные реконструктивные операции будут требовать более жесткого отбора врачом пациенток и профилактики послеоперационных осложнений. Одним из ключевых вопросов реабилитации является местное использование эстриола с целью оптимизации исходов оперативного лечения опущения половых органов у пациенток в пери- и постменопаузе. Осложнения после оперативного лечения, как правило, обусловлены недостаточной регенерацией тканей, связанной, в свою очередь, с теми же факторами, которые привели к пролапсу тазовых органов. Терапия эстриолом в течение 2 нед перед слинговыми операциями (TVT-O) рекомендуется женщинам в постменопаузе со стрессовым недержанием мочи, обусловленным утеровагинальным пролапсом. В качестве реабилитации для усиления кровотока также возможно проведение тренировок мышц тазового дна по методу биологической обратной связи с использованием вагинального тренажера [11, 12]. Одним из ключевых моментов для улучшения регенерации является снижение частоты факторов воспаления, которые, как правило, в отдаленном послеоперационном периоде приводят к деформации сетчатого протеза. На сегодняшний день в лаборатории клеточных культур ЦНИЛ БГМУ проводится подбор биологических материалов, которые в комплексе с сетчатым протезом могли бы длительно и продуктивно снижать воспалительный ответ. Выводы Основным провоцирующим фактором в развитии пролапса органов малого таза являются роды. Кроме того, в группе женщин репродуктивного возраста развитие десценции тазового дна ассоциировано с наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, образования яичников), а в группе женщин старше 45 лет - с наличием соматической патологии - ожирением и нарушением со стороны кровообращения. Согласно опроснику FSFI, у женщин, живущих половой жизнью, средняя сумма баллов составила 31,5. По данным ЛДФ крови в передней стенке влагалища у женщин с ДМТД зарегистрированы низкие показатели кровотока. При этом самые низкие показатели зарегистрированы у женщин после 45 лет, что требует проведения мероприятий, направленных на восстановление микроциркуляции тазового дна. За исследуемый период нами выявлено 2,84% имплант-ассоциированных осложнений. Нерешенной проблемой остаются имплант-ассоциированные осложнения в виде эрозии и деформации сетчатого протеза. Мы полагаем, что у женщин старше 45 лет целесообразными являются местная терапия эстриолом, тренировка мышц тазового дна по методу биологической обратной связи с использованием вагинального тренажера. С целью снижения воспалительной реакции и деформации сетчатого протеза в отдаленном послеоперационном периоде на базе лаборатории клеточных культур ЦНИЛ БГМУ тестируется оптимальный биологический материал in vitro и in vivo. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

作者简介

Alfiya Yashchuk

Bashkir State Medical University

Email: ag2@bashgmu.ru
D. Sci. (Med.), Prof.

Ilnur Musin

Bashkir State Medical University

Email: ilnur-musin@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.)

Raisa Naftulovich

Bashkir State Medical University

Email: ag2@bashgmu.ru
Cand. Sci. (Med.)

Elena Popova

Bashkir State Medical University

Email: ag2@bashgmu.ru
Assistant

Irina Fatkullina

Bashkir State Medical University

Email: ag2@bashgmu.ru
D. Sci. (Med.), Prof.

Dina Absalyamova

Behet Family Clinic

Cand. Sci. (Med.)

Kseniya Kamalova

Bashkir State Medical University

Email: kosya1987@yandex.ru
Graduate Student

Anzhella Molokanova

Bashkir State Medical University

Resident

Kseniya Yashchuk

Bashkir State Medical University

Email: ag2@bashgmu.ru
Student

补充文件