Pregnancy and childbirth with Shereshevsky–Turner syndrome, established at 12 years of age

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

The article presents a personal observation of the course of pregnancy and childbirth in a patient with a typical form of gonadal dysgenesis (Shereshevsky–Turner syndrome, karyotype 45,X0/46,XY in the ratio of clones 1:1). The diagnosis was established at 12 years of age during an examination for growth retardation and lack of signs of puberty. Given the presence of a 46,XY clone in the karyotype, a high risk of malignization of dysgenetic gonads, laparoscopy and gonadectomy were performed at 12 years of age. Pregnancy occurred after preparation of the endometrium with estrogens and progestogens, as a result of the first in vitro fertilization attempt with a donor egg and her husband’s sperm, occurred against the background of hormonal support with the threat of termination of pregnancy and hypercoagulation. At 34 weeks, there was a premature detachment of placenta, in connection with which she was delivered by cesarean section.

Full Text

Введение

Половые хромосомы являются главными носителями генов, контролирующих детерминацию и дифференцировку пола: их численные и структурные перестройки приводят к нарушениям в половом развитии [1]. До 95% случаев подобных аномалий приводит к антенатальным потерям [2].

Клиническое значение имеют хромосомные аномалии, связанные с Х-хромосомой, среди которых значительное место занимает синдром Шерешевского–Тернера (СШТ), или типичная форма дисгенезии гонад [3]. Впервые симптомокомплекс данного заболевания описан Н.А. Шерешевским (1925 г.), а Г. Тернер (1938 г.) сформулировал триаду характерных симптомов: инфантилизм, короткая шея, вальгусные локтевые суставы. В 1959 г. опубликованы данные о наличии кариотипа 45,Х0 у больных с СШТ [4]. Разнообразие клинической картины определяется кариотипом. Моносомия – кариотип 45,Х0 – встречается у 40–60% женщин; осталь- ные имеют мозаичные варианты: 45,Х0/46,ХХ; 45,Х0/46,ХХ/47,ХХХ; 45,Х0/47,XXX [5]. Крайне редко встречается кариотип 45,Х0/46,XY, фенотип которого чрезвычайно разнообразен и варьирует от нормального мужского (чаще в пренатальный период) до женского с признаками СШТ (в постнатальном периоде). При диагностировании кариотипа с наличием Y-хромосомы рекомендуется провести гонадэктомию для профилактики развития новообразований гонад [5].

Характерная клиническая картина: половой инфантилизм, рост не выше 147 см, неразвитые молочные железы, редкое оволосение на лобке и в подмышечных впадинах. У 99% пациенток отмечается наличие патологических стигм: низкая линия роста волос на лбу, складки кожи во внутренних углах глаз, крыловидные складки на шее, бочкообразная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости, снижение слуха, низко расположенные уши с дефектом хряща ушной раковины [6]. У девушек с СШТ достоверно чаще встречается поперечно-суженный таз [3]. Большинство пациенток испытывают трудности с социальной адаптацией, памятью, вниманием и некоторыми другими функциями высшей нервной деятельности [7]. Выявляются патологии сердечно-сосудистой системы: стеноз аорты, дефект межжелудочковой перегородки, различные врожденные пороки сердца и сосудов. Нередко диагностируются пороки развития мочевыводящей системы: подковообразная почка, раздвоение мочеточника, а также множественные невусы и телеангиоэктазии, гипоплазия костей, косоглазие [8]. С самого рождения пациентки нуждаются в междисциплинарной помощи для выявления и коррекции проявлений СШТ [9].

Учитывая редкость данного заболевания, плохое знакомство практикующих акушеров-гинекологов с особенностями зачатия и возможными осложнениями беременности при СШТ, а также редкий вариант кариотипа пациентки, данное наблюдение представляет определенный интерес.

Описание клинического случая

Под нашим наблюдением находилась пациентка А.Е.Р. СШТ установлен в 12 лет при обследовании по поводу задержки роста и отсутствия признаков полового созревания на основании клинических признаков и результатов кариотипирования. Кариотип 45,Х0/46,XY в соотношении клонов 1:1.

В 12 лет пациентке произведена лапароскопическая гонадэктомия, учитывая наличие в кариотипе клона 46,XY, женский фенотип и высокий риск малигнизации дисгенетичных гонад.

Согласно данным гистологического исследования, удаленные гонады представляли собой комплекс, состоящий из маточной трубы размерами 2¥0,2 см, желтого образования диаметром 0,8 см и белого образования диаметром 1,0 см. Желтое образование было представлено эмбриональным яйцеводом со скоплением клеток Лейдига в прилегающей клетчатке, единичным образованием, напоминающим семенной канатик, и остатками Вольфовых тел вокруг яйцевода. Белое образование было представлено стерильной корковой зоной, напоминающей яичник, с кальцификатами и остатками первичной почки. После оперативного лечения начата заместительная гормональная терапия (ЗГТ) этинилэстрадиолом, начиная с 1/8 таблетки (12,5 мкг). С 13 лет пациентка находилась на циклической терапии этинилэстрадиолом 25 мкг и норэтистероном 5 мг. Сама пациентка является ребенком от четвертой беременности, протекавшей с явлениями преэклампсии и угрозой прерывания беременности. Масса тела при рождении составила 3100 г, рост – 51 см. Наблюдалась у невролога с диагнозом энцефалопатии, гипертензионно-гидроцефального синдрома, часто страдала простудными заболеваниями. В анамнезе у пациентки отмечались острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа, краснуха (в детстве). В 11 лет диагностированы хронический гастрит с повышенной кислотностью, дискинезия желчевыводящих путей (имеется перегородка внутри желчного пузыря), а также пролапс митрального клапана 1-й степени, гемодинамически незначимый. Половую жизнь ведет с 18 лет.

Пациентка получала ЗГТ до 36 лет, уровень антимюллерова гормона составлял 0 нг/мл, уровень фолликулостимулирующего гормона был повышен в 3–5 раз.

В 2019 г. (37 лет) наступила беременность в результате первой попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с инъекцией сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с ооцитами донора (подготовка эндометрия: эстрадиола валеорат 2 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки, микронизированный прогестерон по 200 мг трижды в день вагинально).

На учете в женской консультации с 10 нед. Общая прибавка массы тела – 5 кг (с 55 до 60 кг).

Рост – 155 см, исходная масса тела – 55 кг. Телосложение: широкие плечи, широкая грудная клетка, узкий таз. Артериальное давление – 110/70–120/80 мм рт. ст.

С 12-й недели беременности был отменен эстрадиола валеорат, с 20-й недели – дидрогестерон.

Беременность протекала на фоне железодефицитной анемии (уровень гемоглобина – 97 г/л, эритроцитов – 3,1¥1012 г/л, ферритина – 10 мкг/л). Пациентка консультирована гематологом, получала пероральные препараты железа (железа сульфат 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг по 1 таблетке 2 раза в день), а также гиперкоагуляции (фибриноген – 6,7 г/л, D-димер – 3000 нг/мл), получала эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в сутки, длительно, до родов.

По данным ультразвукового исследования, со срока 25 нед отмечался синдром задержки роста плода (отставание на 2 нед), степень зрелости плаценты по Grannum опережала срок гестации, околоплодных вод нормальное количество. Гемодинамические нарушения в системе «мать– плацента–плод» не выявлялись. Длина цервикального канала составляла 25–27 мм, плацента доходила до области внутреннего зева, не перекрывая его.

В 26 нед пациентка отмечала тянущие боли внизу живота, нерегулярные маточные напряжения. По данным ультразвуковой цервикометрии отмечено укорочение цервикального канала до 27 мм. Госпитализирована, получала сохраняющую терапию – препараты прогестерона, токолитики.

При сроке беременности 34 нед и 1 день возникла преждевременная отслойка плаценты, что привело к появлению кровотечения из половых путей в объеме 350 мл. Пациентка в экстренном порядке родоразрешена путем кесарева сечения.

Родилась живая девочка массой 1670 г, ростом 42 см, окружность головы 30 см, окружность груди 26 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Общая кровопотеря составила 850 мл. Матка имела гладкую поверхность, придатки с обеих сторон отсутствовали. Плацента располагалась по передней стенке, доходя до внутреннего зева, не перекрывая его. По данным гистологического исследования последа отмечались острая плацентарная недостаточность и продуктивный плацентит.

Послеродовый период протекал без осложнений, выписана на 7-е сутки (задерживалась в стационаре из-за недоношенности у ребенка), ребенок переведен в детскую больницу на второй этап выхаживания.

Обсуждение

Причиной первого обращения пациенток с СШТ к акушеру-гинекологу является первичная или вторичная аменорея, у взрослых женщин – необъяснимое бесплодие [10].

Прогрессирующая атрезия фолликулов у больных с СШТ приводит к первичному бесплодию в 92–95% случаев [11]. Возможность наступления спонтанной беременности за счет остаточного числа фолликулов в яичниках имеется у 5–8% пациенток, среди которых 90% имеют мозаичный кариотип [12].

При ранней диагностике СШТ для полной имитации нормального полового развития, а именно пубертатного скачка роста, обеспечения достаточного развития молочных желез и достаточной эстрогенной насыщенности в подростковом и условном репродуктивном возрасте, адекватного развития матки и поддержания костной массы необходим прием половых стероидных гормонов [13]. В связи с сексуальной и психосоциальной незрелостью девочек с СШТ возможности сохранения их фертильности ограничены. При проведении успешной гормонотерапии возможно сохранение фертильности методом криоконсервации ткани яичника и/или витрификации ооцитов [14].

В настоящее время женщинам с СШТ реализовать репродуктивную функцию помогают достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пациентки, имеющие функционирующие яичники, нормальный уровень фолликулостимулирующего и антимюллерова гормонов и мозаичный кариотип, могут использовать собственные ооциты в программах ВРТ. Также возможна успешная реализация программ ВРТ с использованием донорских яйцеклеток [15].

СШТ признан относительным противопоказанием к беременности в связи с высокой частотой дилатации и расслоения аорты у данной категории больных [13]. Множество аномалий развития органов и систем диктует необходимость комплексного обследования данных пациенток на этапе планирования беременности.

Во время подготовки к переносу эмбрионов в полость матки пациентки должны получать ЗГТ: высокие дозы эстрогенов (6–8 мг/сут) на фоне вагинального введения микронизированного прогестерона (600 мг) [9]. Такая схема лечения обеспечивает адекватную реакцию со стороны эндометрия, выражающуюся в его утолщении. Данные ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что именно толщина эндометрия (˃8 мм), а также качество переносимых эмбрионов являются ведущими факторами благоприятного исхода программ ВРТ. Перенос эмбрионов в полость матки у данной категории больных рекомендуется осуществлять на стадии бластоцисты [16].

Наиболее часто встречающееся осложнение беременности – повышение артериального давления, успешно корректируемое правильно подобранной гипотензивной терапией. Повышен риск аномалий расположения и прикрепления плаценты ввиду нарушений развития полового аппарата [7].

Родоразрешение пациенток с СШТ целесообразно проводить путем операции кесарева сечения, срок реализации которого, как и метод обезболивания, определяется индивидуально [17].

Заключение

Для своевременного диагностирования описанной хромосомной аномалии и успешной коррекции проявлений СШТ необходим мультидисциплинарный подход с раннего детства. На каждом жизненном этапе необходимы адекватное лечение, тщательная подготовка к процедуре ЭКО, наблюдение у специалистов, знакомых с данной патологией, что в итоге способствует положительному результату лечения бесплодия у данной сложной категории пациентов.

×

About the authors

Evgeny S. Mikhaylin

Maternity Hospital №10; Mechnikov North-Western State Medical University; People’s Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: mihailin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5965-3020
SPIN-code: 8510-7710

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015; 6, Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198

Lada A. Ivanova

Maternity Hospital №10; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: roddom10@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-3391-6694

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

Mariya M. Shilo

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: roddom10@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-7558-8342
SPIN-code: 8358-5911

Clin. Resident

Russian Federation, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

Igor V. Berlev

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: roddom10@zdrav.spb.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

References

  1. Вяткина С.В., Кузнецова Т.В. Современные представления о синдроме Шерешевского–Тернера. Журн. акушерства и женских болезней. Клинические лекции. 2007; 56 (1): 56–63. [Viatkina S.V., Kuznetsova T.V. Sovremennye predstavleniia o sindrome Shereshevskogo–Ternera. Zhurn. akusherstva i zhenskikh boleznei. Klinicheskie lektsii. 2007; 56 (1): 56–63 (in Russian).]
  2. Пешиков О.В., Шлепотина Н.М. Хромосомные аномалии и развитие репродуктивных нарушений у женщин. Вестн. совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2017; 2 (17): 34–6. [Peshikov O.V., Shlepotina N.M. Khromosomnye anomalii i razvitie reproduktivnykh narushenii u zhenshchin. Vestn. soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Cheliabinskoi oblasti. 2017; 2 (17): 34–6 (in Russian).]
  3. Фефелова Ю.А., Соколова Т.А., Гребенникова В.В. и др. Гормональный дисбаланс у девушек, обусловленный аномалией половых хромосом, и антропометрические параметры. Сиб. мед. журн. 2004; 46 (5): 27–30. [Fefelova Iu.A., Sokolova T.A., Grebennikova V.V. et al. Gormonal’nyi disbalans u devushek, obuslovlennyi anomaliei polovykh khromosom i antropometricheskie parametry. Sib. med. zhurn. 2004; 46 (5): 27–30 (in Russian).]
  4. Воробьева Т.В., Торганова И.Г. Беременность и роды при синдроме Шерешевского–Тернера. Проблемы эндокринологии. 2007; 53 (3): 41–2. [Vorob’eva T.V., Torganova I.G. Beremennost’ i rody pri sindrome Shereshevskogo–Ternera. Problemy endokrinologii. 2007; 53 (3): 41–2 (in Russian).]
  5. Алимбаева Г.Н. Синдром Тернера: первичная овариальная недостаточность. Эффективная фармакотерапия. 2015; 5: 34–40. [Alimbaeva G.N. Sindrom Ternera: pervichnaia ovarial’naia nedostatochnost’. Effektivnaia farmakoterapiia. 2015; 5: 34–40 (in Russian).]
  6. Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (4): 1487–95.
  7. McCauley E, Feuillan P, Kushner H, Ross JL. Psychosocial development in adolescents with Turner syndrome. J Dev Behav Pediatr 2001; 22 (6): 360–5.
  8. Birkebaek NH, Cruger D, Hansen J. Fertility and pregnancy outcome in Danish women with Turner syndrome. Clin Genet 2002; 61: 35–9.
  9. Ranke MB, Saenger P. Turner’s syndrome. Lancet 2001; 28: 309–14.
  10. Христова Д., Сираков М. Алгоритм диагностики и лечения первичной аменореи. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2020; 16 (1): 35–47. [Khristova D., Sirakov M. Algoritm diagnostiki i lecheniia pervichnoi amenorei. Reproduktivnoe zdorov’e detei i podrostkov. 2020; 16 (1): 35–47 (in Russian).]
  11. Белоконь И.П., Уварова Е.В., Киселева И.А. и др. Реализация репродуктивной функции у женщин с первичным дефицитом эстрогенов гонадного генеза. Акушерство и гинекология. 2012; 4 (2): 109–15. [Belokon’ I.P., Uvarova E.V., Kiseleva I.A. et al. Realizatsiia reproduktivnoi funktsii u zhenshchin s pervichnym defitsitom estrogenov gonadnogo geneza. Akusherstvo i ginekologiia. 2012; 4 (2): 109–15 (in Russian).]
  12. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Мухаметова Д.Д. и др. Беременность на фоне мозаичного синдрома Шерешевского–Тернера и цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита А. Экспер. и клин. гастроэнтерология. 2017; 5 (141): 70–3. [Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Mukhametova D.D. et al. Beremennost’ na fone mozaichnogo sindroma Shereshevskogo–Ternera i tsirroza pecheni v iskhode autoimmunnogo gepatita A. Eksper. i kiln. gastroenterologiia. 2017; 5 (141): 70–3 (in Russian).]
  13. Кумыкова З.Х., Батырова З.К. Возможности сохранения и реализации репродуктивной функции у девочек с синдромом Тернера (аналитический обзор). Гинекология. 2018; 20 (5): 56–8. doi: 10.26442/2079-5696_2018.5.56-58 [Kumykova Z.Kh., Batyrova Z.K. Possibilities of preserving and realizing reproductive function in girls with Turner syndrome (analytical review). Gynecology. 2018; 20 (5): 56–8. doi: 10.26442/2079-5696_2018.5.56-58 (in Russian).]
  14. Singh GH, Hara S, Foster HW, Grimes EM. Reproductive performance in women with sex chromosome mosaicism. Obstet and Gynecol 1980; 55: 608–11.
  15. Ross JL, Quigley CA, Cao D. Growth hormone plus childhood low-dose estrogen in Turner’s syndrome. N Engl J Med 2011; 364 (13): 1230–42.
  16. Noyes N, Hampton BS, Berkeley A. Factors useful in predicting the success of oocyte donation: a 3-year retrospective analysis. Fertil Steril 2001; 6 (1): 92–7.
  17. Баженова Л.Г., Гусятина Г.Н., Маркдорф А.Г. Анализ течения беременности и родов у женщины с типичной формой дисгенезии гонад. Мать и дитя в Кузбассе. 2012; 1: 19–22. [Bazhenova L.G., Gusiatina G.N., Markdorf A.G. Analiz techeniia beremennosti i rodov u zhenshchiny s tipichnoi formoi disgenezii gonad. Mat’ i ditia v Kuzbasse. 2012; 1: 19–22 (in Russian).]

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2020 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies