Cesarean scar defects: diagnosis and treatment in non-pregnant women

Full Text

Всовременном мире отмечается тенденция к повышению частоты кесарева сечения (КС), что связано как с расширением показаний к оперативному родоразрешению, так и с повышением числа первородящих женщин позднего репродуктивного возраста. Согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения частота КС не должна превышать 10–15%, однако глобальная распространенность этой акушерской операции, по данным анализа в 194 странах, превышает 20% [1]. По данным мировой литературы, рост частоты КС в США с 1996 по 2007 г. составил более 50%, в Бразилии – от 45 до 81% [2], в Великобритании – от 12 до 29%. В Российской Федерации, по данным В.И. Краснопольского и соавт. [3], происходит ежегодный прирост частоты КС на 1%, составляя в среднем 27% и достигая в крупных перинатальных центрах 40–50%.

Повышение частоты КС, с одной стороны, привело к снижению рисков для плода, с другой – к повышению рисков для женщины, как интра-, так и послеоперационных. И если интраоперационные осложнения сведены к минимуму за счет совершенствования техники оперативного вмешательства, шовного материала и использования антибактериальной терапии, то само наличие рубца на матке может оказывать отсроченное влияние как на наступление и течение последующей беременности и родов, так и на качество жизни женщины.

В последнее время интерес к проблеме рубца на матке после КС значительно возрос. При этом достаточно много исследований посвящено не только оценке его состояния во время беременности и в родах, но и выявлению дефектов рубца после КС вне беременности, а также разным методам их коррекции.

Цель настоящего обзора – обобщение информации относительно клинических проявлений, особенностей диагностики, а также способов коррекции дефектов рубца после КС вне беременности.

Терминология

«Несостоятельность рубца», «неполноценный рубец на матке», «ниша», «истмоцеле», «маточно-перитонеальная фистула», «дефект рубца после КС», «истончение послеоперационного рубца» – вот наиболее частые определения данного состояния, встречающиеся в литературе. Единого общепринятого термина, описывающего данное патологическое состояние вне беременности, на сегодняшний день нет. На наш взгляд, наиболее точно описывают суть изменений в зоне рубца вне беременности термины «дефект» или «истончение» рубца на матке, которые в ряде случаев могут быть дополнены морфологической характеристикой вида рубца – с формированием ниши (или без такового). Под нишей подразумевается гипоэхогенная зона по внутренней поверхности матки в зоне рубца после КС, представляющая собой асимметричный дефект миометрия [4].

Частота

Частота выявления дефектов рубца на матке после КС значительно варьируется и находится в пределах 24–70% [5–7]. В то же время, согласно данным O. Osser и соавт., истинная распространенность данного состояния может достигать 61% после первого КС и 100% после трех КС [6].

Клинические проявления

Подавляющее большинство случаев истончения рубца после КС, даже с формированием ниши, являются бессимптомными и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [6–9].

Клиническая картина при значительных дефектах рубца на матке чаще всего характеризуется постменструальными кровяными выделениями из половых путей (15,2–82,0%), меноррагиями (12–38%), тазовыми болями, начало которых ассоциировано с операцией КС (4,5–11,0%), диспареунией (3,4–9,6%). Для большинства пациенток характерно сочетание симптомов [10–13]. Согласно данным литературы, риск развития вторичного бесплодия после КС может составлять 4–19% [11–13], при этом негативным фактором считается скопление слизи или крови в зоне дефекта или ниши, что ведет к накоплению жидкости в полости матки и нарушению функции сперматозоидов и процесса имплантации.

Диагностика

В качестве методов диагностики дефектов рубца на матке используются УЗИ, соногистерография, гистеросальпингография, магнитно-резонансная томография (МРТ), гистероскопия.

Трансвагинальное УЗИ на сегодняшний день является самым доступным методом диагностики дефектов рубца после КС. Эхографически дефект рубца или ниша представлены гипоэхогенной зоной дефекта миометрия, наиболее часто треугольной формы, вершина которого ориентирована в сторону мочевого пузыря. Метод позволяет оценить не только ширину, протяженность и глубину дефекта, но и толщину остаточного миометрия в зоне рубца [2, 4, 6, 13, 14].

Соногистерография с использованием контрастных сред (физиологического раствора, УЗ-контрастных жидкостей или гелей) позволяет с большей точностью выявлять дефекты рубца на матке по сравнению с использованием обычной эхографии (с частотой до 84% против 70%) [4, 13–16]. При этом все авторы отмечают более четкую визуализацию краев, формы и размеров дефекта, а также бóльшую воспроизводимость метода. Это позволяет в значительной степени рекомендовать данный метод в диагностически сложных случаях.

МРТ позволяет достаточно точно оценить все параметры дефекта рубца (ниши) на матке. Сравнительная оценка использования УЗИ и МРТ в работе X. Tang и соавт. [17] выявила, что средняя длина и глубина дефекта значительно больше при МРТ, чем при эхографическом исследовании, тогда как нет значимых различий в оценке толщины остаточного миометрия. Однако в проспективном исследовании «случай–контроль», проведенном G. Satpathy и соавт. [18], диагностическая точность УЗИ составила 96,7%, а МРТ – чуть ниже 90%, что позволило авторам говорить об отсутствии дополнительных преимуществ МР-исследования. Кроме того, доступность и экономическая эффективность выше у соногистерографии, чем у МРТ [17, 19].

Гистеросальпингография имеет ряд недостатков, связанных с лучевой нагрузкой, отсутствием возможности измерения толщины остаточного миометрия, а также погрешностями в измерениях при скоплении слизи в зоне дефекта [20]. В настоящее время рентгеновские методы исследования с целью выявления дефектов рубца после КС практически не используются.

Гистероскопия позволяет детально визуализировать зону дефекта, определить наличие эндометриоидных гетеротопий в зоне рубца, частота выявления которых может достигать 21% [11], оценить характеристики краев ниши, однако не дает возможности оценить толщину остаточного миометрия, что предполагает использование данного метода в большей степени в качестве этапа хирургического вмешательства при симптомных случаях [10, 11, 13].

Лечение

Поскольку у большей части женщин с рубцом после КС нет клинических проявлений, коррекции (медикаментозной или хирургической) подлежат только симптомные случаи [2, 5, 10, 11]. Выбор метода лечения зависит от степени выраженности симптомов, репродуктивных планов женщины и характеристик дефекта рубца.

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано женщинам, не заинтересованным в беременности. Поскольку наиболее частым симптомом при дефектах рубца после КС являются длительные постменструальные кровяные выделения из половых путей, применяются комбинированные оральные контрацептивы, левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы (ВМС), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона [21].

Так, в работе X. Zhang и соавт. [22] использование комбинированных оральных контрацептивов в течение 3 циклов позволило вдвое сократить продолжительность постменструальных выделений с 10 до 5 дней. В то же время A. Thurmond и соавт. [23] выявили низкую эффективность оральных контрацептивов в купировании симптомов у большинства пациенток с нишами в зоне рубца, что может свидетельствовать о ведущей роли нарушений сократительной функции матки в возникновении симптомов.

Исследование Ying-Yi Chen и соавт. [24] показало, что использование левоноргестрелсодержащих ВМС позволяет значительно сократить межменструальные кровяные выделения вплоть до аменореи у женщин с дефектом рубца после КС, хотя авторы и отмечают побочные эффекты в виде «приливов» и экспульсии ВМС.

Сообщения об использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона единичные, что обусловлено выраженными побочными эффектами, связанными с гипоэстрогенией и непродолжительным сроком приема препарата [21].

Хирургическое лечение

Хирургическая коррекция дефектов рубца после КС проводится с использованием гистероскопического, лапароскопического, лапаротомного и вагинального доступов. Следует отметить, что на выбор хирургического метода влияет не только заинтересованность женщины в последующей беременности, но и толщина остаточного миометрия в зоне рубца.

Гистероскопическое ремоделирование дефекта рубца является простой и наименее инвазивной процедурой, позволяющей провести резекцию «подрытых» краев ниши петлей резектоскопа. Данная техника позволяет сгладить внутреннюю поверхность дефекта со стороны полости матки, тем самым обеспечив нормальный отток менструальной крови и шеечной слизи. В рандомизированном контролируемом исследовании A. Vervoort и соавт. [25] оценка эффективности гистероскопической резекции дефекта рубца у симптомных пациенток, включенных в исследование при толщине остаточного миометрия не менее 3 мм, выявила статистически значимое снижение длительности постменструальных выделений и дискомфорта по сравнению с контрольной группой. По мнению большинства авторов [2, 10–13, 25], толщина остаточного миометрия во избежание перфорации стенки матки и травмы мочевого пузыря при гистероскопической резекции дефекта должна составлять более 3,0 мм. В то же время имеются сообщения о приемлемости метода и при толщине 2,5 мм [26] и, наоборот, только более 4 мм [27]. Данный метод применим при симптомном течении у женщин, не заинтересованных в беременности. В то же время рассматривается возможность использования данной методики и у женщин, страдающих бесплодием (при исключении всех других факторов бесплодия), с целью устранения скопления жидкости в полости матки и улучшения процессов имплантации [13].

Женщинам, заинтересованным в беременности, при наличии клинических проявлений проводится хирургическая коррекция лапароскопическим, лапаротомным или влагалищным доступом.

Поскольку целью операции у этой категории больных является не только устранение клинических проявлений, но и укрепление стенки матки и снижение вероятности разрыва матки во время беременности и в родах, принципиальным вопросом отбора пациенток для проведения такого лечения является толщина остаточного миометрия в зоне рубца.

В литературе предложено большое количество пороговых значений, которые используются в качестве критерия риска разрыва матки во время последующей беременности и в родах и служат пороговым значением для решения вопроса о проведении операции.

Так, O. Donnez и соавт. [11] предложили в качестве критерия толщину остаточного миометрия при МРТ-исследовании менее 3 мм.

1. A. Vervoort и соавт. [25, 28] также использовали критерий 3 мм и менее при трансвагинальном УЗИ либо соногистерографии.
2. D. Ofili-Yebovi и соавт. [29] предложили ввести понятие «степени истончения» рубца – отношение толщины остаточного миометрия к толщине интактного миометрия по данным трансвагинального УЗИ. При данном показателе менее 50% дефект считается значительным, что увеличивает риск последующего разрыва матки.

В работе К.В. Краснопольской и соавт. [30] критерием выпонения метропластики служило истончение зоны рубца менее 3 мм по данным трансвагинального УЗИ.

В исследовании Н.В. Пучковой пороговое значение толщины остаточного миометрия менее 3 мм по данным УЗИ или соногистерографии служило показанием к хирургической коррекции рубца.

Несмотря на большое количество публикаций на эту тему, подавляющим большинством исследователей пороговые значения введены в виде постулата на основании общих представлений о взаимосвязи толщины рубца после КС и риска разрыва матки во время последующей беременности и родов. И только два исследования действительно оценивали вероятность угрозы разрыва или состоявшегося разрыва матки во время беременности и в родах в зависимости от толщины рубца вне беременности.

Так, исследование A. Waniorek [20] показало значимые различия частоты неполного разрыва матки, подтвержденного при КС, между двумя группами больных – с «малыми» и «значительными» дефектами рубца, при этом критерием была его глубина со стороны полости матки менее или более 6 мм по данным гистеросальпингографии.

Проспективное исследование O. Osser и соавт. [15], проведенное с участием 59 пациентов, показало более высокий риск разрыва матки в родах (неполного или полного) среди женщин, имеющих «значительные» дефекты рубца, по сравнению с женщинами с «малыми» дефектами рубца или без УЗ-признаков дефектов рубца (отношение шансов 12,7; 95% доверительный интервал 0,9–724,0). При этом авторы установили пороговые значения толщины рубца после КС (разграничение «значительных» и «малых» дефектов рубца после КС) для двух методов исследования: для трансвагинального УЗИ – ≤2,2 мм – после 1 КС и ≤1,9 мм – после 2 КС и более, а также для соногистерографии – ≤2,5 мм – после 1 КС и ≤2,3 мм – после 2 КС и более.

Таким образом, из всех проведенных исследований только исследование O. Osser и соавт. [15] вводит обоснованные критерии пороговых значений толщины остаточного миометрия с использованием современных методов исследования.

Техника операции

В отличие от резектоскопической техники, метропластика предполагает увеличение толщины остаточного миометрия в зоне нового рубца и, следовательно, прочности стенки матки.

Хирургическая техника коррекции рубца на матке или метропластики, вне зависимости от доступа, предполагает иссечение истонченной рубцово-измененной зоны скальпелем, СО₂-лазером или монополяром с последующим наложением нескольких рядов швов. Начальные работы по наложению швов de novo без предварительного иссечения истонченного участка рубца показали низкую эффективность данной методики, и практически все авторы сразу отказались от ее использования [9–11]. Иссечение рубцово-измененной ткани, по данным сравнительного исследования G. Seliger [32] и соавт., предполагает увеличение скорости репарации, нормализацию архитектоники тканей, а также более значимое увеличение толщины нового рубца.

Хирургическая техника лапароскопической метропластики, предложенная O. Donnez и соавт. [11], предполагает расширение цервикального канала по Гегару для сохранения непрырывности канала шейки и тела матки, иссечение фиброзной ткани в зоне дефекта для доступа к здоровому миометрию, ушивание тканей двумя слоями отдельных швов, перитонизацию брюшиной. По мнению авторов, важным этапом является полноценная визуализация ниши. Для этого используется гистероскопия, посредством которой в приглушенном свете лапароскопии можно визуализировать истинные границы дефекта – техника диафаноскопии, а также используется техника «крючка и натяжения», когда края дефекта контурируются введением расширителя непосредственно в зону ниши.

С целью улучшения визуализации краев дефекта некоторыми авторами используются также введение катетера Фолея и наполнение его манжеты в зоне ниши [33].

Также предложены модифицированные внутриматочные манипуляторы с желобом для облегчения наложения швов [34].

Лапароскопический доступ позволяет не только скорректировать зону рубца, но и изменить положение матки – из патологического retroflexio в anteflexio, устранив тем самым один из возможных факторов риска [8]. Техника укорочения, пликации круглых связок матки посредством наложения швов или с использованием приспособления uplift позволяет не только обеспечить более благоприятные условия для репарации тканей, но и значительно снизить выраженность тазовых болей, дисменореи и диспареунии [11, 35, 36].

Эффективность лапароскопического метода высока: по данным большого проспективного исследования A. Vervoort и соавт. [28] с включением 101 пациентки лапароскопическая коррекция ниши привела к статистически значимому уменьшению длительности постменструальных выделений и увеличению толщины остаточного миометрия при динамическом наблюдении в течение 6 мес у 79,2% пациенток. Клинические проявления по данным Y. Zhang и соавт. [37] исчезают у 86% больных, по данным M. Ciebiera и соавт. [38] – у 90%, по данным O. Donnez и соавт. [11] – у 91%; реализация репродуктивной функции (спонтанно или с помощью программ вспомогательных репродуктивных технологий) происходит в 64–80% [11, 38]. Кроме того, при лапароскопии возможно выполнение хромотубации, разделения спаек, удаления очагов эндометриоза, т.е. целого ряда дополнительных манипуляций, положительно влияющих на репродуктивную функцию.

Хирургическая коррекция рубца на матке лапаротомным доступом описана в ретроспективном исследовании N. Schepker и соавт. [9] с включением 13 женщин репродуктивного возраста с симптомными дефектами рубца, 9 из которых была проведена хирургическая коррекция мини-лапаротомным доступом посредством иссечения истонченного миометрия и восстановления стенки матки 2 слоями викриловых швов. Были отмечены положительные исходы: купирование аномальных маточных кровотечений в 100% случаев, естественное наступление беременности в 60% случаев. В исследовании M. Pomorski и соавт. [39] коррекция рубца лапаротомным доступом 7 пациенткам со значительными дефектами привела к устранению аномальных маточных кровотечений и болевого синдрома во всех случаях; значительному увеличению толщины остаточного миометрия со среднего значения 1,9 до 8,0 мм и уменьшению глубины ниши с 9,2 до 4,4 мм.

Хирургическое лечение несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом в исследовании J. Zhou и соавт. [40] было проведено 121 пациентке. Техника оперативного вмешательства включала в себя разрез на расстоянии 0,5 см книзу от пузырно-шеечной области от 9 до 3 ч условного циферблата, отсепаровку мочевого пузыря, вскрытие брюшины с обнажением нижнего сегмента и шейки матки, установку зонда в полость матки с последующим смещением от дна до шейки матки для фиксации зоны дефекта и ее иссечения, наложение 2-слойного прерывистого шва, тщательный гемостаз с введением в мочевой пузырь катетера Фолея. Эффективность коррекции рубца влагалищным доступом высока: по данным Y. Zhang и соавт. [37] клинические проявления исчезли у 89% больных, по данным L. Luo и соавт. [41] – у 92,9%, что сопоставимо с лапароскопическим методом.

Оценка толщины миометрия в зоне нового рубца через 3–6 мес после операции свидетельствует о высокой эффективности хирургического лечения, независимо от доступа (лапароскопического, лапаротомного или вагинального), при этом толщина миометрия увеличивается в среднем в 3–4 раза с 1,4–1,9 до 8,0–9,6 мм [9–11, 28, 29, 37–41]. Сама по себе толщина миометрия является динамической характеристикой и меняется с течением времени, прошедшего после оперативного родоразрешения. Исследование O. Dicle и соавт. [42] показало, что процесс формирования рубца после КС занимает в среднем 3 мес, при этом восстановление зональной анатомии и архитектоники требует большего времени и происходит только через 6 мес после операции. По данным L. van der Voet и соавт. [43], при наблюдении через 2 мес после операции толщина миометрия в зоне нового рубца составляла в среднем 11,9 мм, тогда как через 12 мес – 6,5 мм (р<0,001). Согласно нашим собственным данным [10], толщина миометрия в зоне нового рубца может существенно меняться в период между 3 и 6-м месяцем после операции и остается практически неизменной после данного срока. В связи с этим мы рекомендуем ориентироваться на результаты контрольного УЗИ в 6-месячный срок.

Следует отметить, что, несмотря на выполнение полноценной метропластики опытными хирургами, около 5% случаев заканчиваются формированием дефекта в зоне нового рубца [8, 10, 11, 28], что может быть связано с неполноценностью процессов репарации на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Обсуждение

Благодаря широкому внедрению и высокой разрешающей способности современных визуальных методов диагностики (УЗИ, соногистерография, МРТ), исследование зоны рубца на матке после КС становится рутинным этапом обследования. При этом удается достаточно точно определить их форму, размеры, структуру и толщину остаточного миометрия.

Подавляющее большинство случаев протекает бессимптомно и не требует коррекции. При симптомном течении и незаинтересованности в беременности возможна консервативная терапия или хирургическая коррекция краев ниши в зоне рубца посредством гистерорезектоскопии. Условием выполнения этого вида лечения является толщина остаточного миометрия более 2,5–3,0 мм. При симптомном течении и заинтересованности женщины в последующей беременности в случае формирования значительных дефектов рубца с толщиной остаточного миометрия менее 2,2 мм (после 1 КС) или менее 1,9 мм (после 2 КС и более) по данным трансвагинального УЗИ проводится хирургическая коррекция рубца (метропластика) лапароскопическим, лапаротомным либо влагалищным доступом. При пограничных значениях толщины остаточного миометрия с целью решения вопроса о необходимости хирургической коррекции рекомендуется выполнять соногистерографию, которая дает более полноценную информацию о состоянии рубца.

При выявлении значительного дефекта рубца, но бессимптомном его течении у женщин, планирующих беременность, многими авторами не рекомендуется какое-либо лечение [11, 34, 44], хотя имеется мнение, что в последующем им все-таки может потребоваться метропластика [45]. Принятие решения в этой ситуации во многом зависит от совокупности факторов, как то: возраста женщины, акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей патологии, протокола ведения родов у женщин с рубцом на матке (значительно различаются в разных странах), индивидуального настроя пациентки.

Заключение

Таким образом, широкая распространенность и не имеющая тенденции к снижению частота КС обусловливают более внимательное отношение к пациенткам с рубцом на матке после КС. На сегодняшний день остается много нерешенных вопросов в этой специфической области относительно терминологии, качества визуальной диагностики и воспроизводимости методов исследования, определения прогностических критериев риска разрыва матки, выявления значимых маркеров течения репаративного процесса и влияния на качество его течения. Сложность исследований обусловлена трудностью формирования групп сравнения (женщины со значительными дефектами рубца, планирующие беременность, которым не проводится коррекция), сложностью оценки рисков разрыва матки в родах ввиду общепринятых постулатов планового КС у таких беременных, длительностью наблюдения для оценки исходов беременности. В связи с этим требуются более масштабные многоцентровые исследования с вовлечением большего числа таких пациенток.

About the authors

Sergey A. Martynov

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: s_martynov@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-6795-1033

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files