Comparison of the results of clinical and morphological methods of research in HPV-associated diseases of the cervix (retrospective study)

Full Text

Несмотря на активное внедрение скрининговых программ по профилактике рака шейки матки (РШМ) данное заболевание продолжает занимать одно из лидирующих мест среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин. РШМ является тяжелым, в ряде случаев быстропрогрессирующим заболеванием, которое поражает женщин в различные периоды жизни, включая репродуктивный возраст.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, число заболевших составляет более 500 тыс. в год на 3 млрд 560 млн женщин мира, и около 260 тыс. женщин каждый год умирают от РШМ [1].

По данным за 2016 г., среди онкологических заболеваний репродуктивных органов РШМ занимает 3-е место среди женщин Российской Федерации, уступая раку молочной железы и раку тела матки [2].

Более чем в 90% случаев основным этиологическим фактором развития канцерогенеза ШМ являются высокоонкогенные типы вируса папилломы человека – ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 52, 59, 68). Несмотря на то, что элиминация вируса происходит в течение 1–2 лет после инфицирования, у 10% инфицированных женщин персистенция ВПЧ сохраняется в течение нескольких лет жизни, что способствует развитию предраковых состояний ШМ [3].

Комплексное и своевременное использование современных методов и соответствующая оценка полученных данных позволяют установить правильный диагноз. Однако в ряде случаев объем и качество обследования не всегда соответствуют современному уровню, о чем свидетельствует нарастание частоты заболеваемости РШМ.

На сегодняшний день основными методами, позволяющими выявлять различные патологические процессы ШМ, являются цитологическое исследование (жидкостная цитология, PAP-test), HPV-test, кольпоскопия, а также прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием материала. Также для оценки индивидуального риска проводят иммуноцитохимический и иммуногистохимический анализы (маркеры р16, Ki-67). Одной из задач цитологического исследования является выявление предраковых заболеваний ШМ для их своевременного лечения [4].

Корреляция цитологии и гистологии (cytology histology correlation – CHC) является одним из важных критериев оценки качества скрининга РШМ [5]. Анализ литературы выявил широкие различия в методологии, используемой для оценки CHC. Так, в исследовании, проведенном J. Crasta и соавт., рассматривались расхождения результатов цитологического заключения с гистологическим диагнозом. Однако авторы не определили критерии классификации значительных и незначительных расхождений полученных результатов [6].

Анализ результатов работы I. Alanbay и соавт. показал 52 случая несоответствия цитологического заключения и гистологического метода исследования. Авторы определили случаи цитологического заключения HSIL (интраэпителиальные изменения высокой степени с подозрением на врастание в подлежащие ткани) и последующего LSIL (плоский эпителий, интраэпителиальные изменения низкой степени) по гистологии в качестве основного расхождения (значительное несоответствие). Вместе с тем NILM (негативный в отношении дисплазии или рака результат) по цитологии и LSIL по гистологии, а также ASC-US [плоский эпителий с признаками атипии (злокачественности) неясного значения] по цитологии и цервикальная интраэпителиальная неоплазия – CIN II по гистологии не могут полностью исключить наличие ASC-H (плоский эпителий с атипией, интраэпителиальные изменения высокой степени). Таким образом, случаи с цитологическим заключением HSIL и CIN II по результатам гистологии были обозначены как незначительные несоответствия [7].

Отсутствие четких критериев оценки цитологических и гистологических расхождений обусловливает сложности лабораторной диагностики в постановке точного диагноза. Для оптимизации сопоставления этих методов Коллегия американских патологов и Комитет клинической практики Американского общества цитопатологии (College of American Pathologists’ Gynecologic Cytopathology Quality Consensus Conference Working Group 4 and the Clinical Practice Committee of American Society of Cytopathology – ASC) недавно сформулировали рекомендации, которые содержат ориентировочные критерии оценки несоответствий цитологических заключений и гистологического метода исследования. Согласно рекомендациям ASC лаборатории должны содержать критерии включения образцов, хронометраж СНС (ретроспективный или в режиме реального времени), определение корреляции, различные уровни расхождения цитологического и гистологического методов и наблюдение за некоррелирующими парами [8].

Цель исследования – проведение ретроспективного сравнительного анализа данных цитологического и гистологического исследований у женщин с патологией ШМ, ассоциированной с ВПЧ, за период с 2018 по 2019 г.

Материалы и методы

В ходе исследования было сопоставлено 415 парных цитологических заключений и результатов гистологического исследования ВПЧ-позитивных пациенток: NILM, хронический цервицит (n=151); LSIL (n=207); HSIL (n=57).

Возраст пациенток составил 19–45 лет (средний возраст 30±11 лет). Морфологическое обследование проводилось в 1-м патологоанатомическом отделении ФГБУ НМИЦ «АГП им. акад. В.И. Кулакова».

Критерии включения: репродуктивный возраст, ВПЧ-носительство, цитологическое заключение (NILM, хронический цервицит; LSIL; HSIL), слабовыраженные и выраженные изменения эпителия ШМ, явившиеся показанием для проведения биопсии.

Из исследования были исключены случаи с интервалом от цитологического исследования до биопсии более 8–10 мес, а также биопсии ШМ без предварительного цитологического исследования. Согласно рекомендациям ASC установлено, что оптимальный временной интервал между цитологическим исследованием и проведением биопсии составляет 2 мес [8].

После сопоставления цитологического и гистологического методов с учетом оценочных критериев ASC были сформированы 3 группы [8]:

1. Группа совпадения (agree) цитологического и гистологического заключений:
2. a) цитологическое заключение «NILM, хронический цервицит» и «NILM, хронический цервицит» по результатам гистологического исследования;

б) цитологическое заключение LSIL и LSIL по результатам гистологического исследования;

в) цитологическое заключение HSIL и HSIL по результатам гистологического заключения.

2. Группа незначительного несоответствия (minor under/over) между цитологическим и гистологическим заключениями:
3. a) цитологическое заключение «NILM, хронический цервицит» и LSIL по биопсии;

б) цитологическое заключение LSIL и «NILM, хронический цервицит» по биопсии.

3. Значительное несоответствие (major under/over):
4. a) цитологическое заключение «NILM, хронический цервицит» и биопсия, соответствующая поражению HSIL;

б) цитологическое заключение HSIL и биопсия «NILM, хронический цервицит».

Результаты и обсуждение

В группе сопоставления образцов с цитологическим заключением «NILM, хронический цервицит» и результатов гистологического исследования получены следующие данные: соответствие (NILM, цервицит/NILM, цервицит) – 96 (23,13%); незначительное несоответствие (NILM, цервицит/LSIL) – 35 (8,43%); значительное несоответствие (NILM, цервицит/HSIL) – 20 (4,8%).

В группе сопоставления образцов с цитологическим заключением LSIL и результатов гистологического исследования получены следующие данные: соответствие (LSIL/LSIL) – 59 (14,21%); незначительное несоответствие (LSIL/NILM, хронический цервицит) – 86 (20,7%); незначительное несоответствие (LSIL/CIN II–III) – 62 (14,93%).

В группе сопоставления образцов с цитологическим заключением HSIL и результатов гистологического исследования получены следующие данные: соответствие (HSIL/HSIL) – 39 (9,39%); незначительное несоответствие (HSIL/LSIL) – 9 (2,1%); значительное несоответствие (HSIL/хронический цервицит) – 9 (2,1%); см. таблицу.

 

Сопоставление результатов цитологического и гистологического методов (оценочные критерии ASC, 2017) Comparison of the results obtained by cytological and histological methods (assessment criteria ASC, 2017)
Цитологическое заключение	n=415	Гистологическое заключение, абс. (%)
		хронический цервицит	LSIL	HSIL
NILM, хронический цервицит	151	Agree 96 (23,3)	Minor over 35 (8,4)	Major under 20 (4,8)
LSIL	207	Minor over 86 (20,8)	Agree 59 (14,2)	Minor under 62 (14,9)
HSIL	57	Major over 9 (2,1)	Minor over 9 (2,1)	Agree 39 (9,4)

 

Таким образом, цитологическое и гистологическое соответствие было достигнуто у 194 (46,74%) пациенток. Общее число незначительного несоответствия составило 192 (46%) случая.

Общее число значительного несоответствия цитологического и гистологического заключений – 29 (6,9%): в группе «NILM, хронический цервицит» HSIL обнаружено в 20 (4,8%) случаях, и в группе HSIL был установлен гистологический диагноз «хронический цервицит» – 9 (2,1%) случаев.

В данном исследовании были выявлены значительные несоответствия цитологического и гистологического методов исследований в 6,9% случаев. Аналогичные результаты были получены в исследовании R. Gupta и соавт. при оценке корреляции цитологического и гистологического исследований согласно критериям ASC. Так, значительные несоответствия наблюдались в 22 (6,4%) случаях, в то время как незначительные расхождения были отмечены в 70 (20,4%) случаях [9]. Также значительные расхождения цитологического и гистологического методов составили 7,1% в исследовании J. Crasta и соавт. [6].

Аналогичные исследования, проведенные N. Joste и соавт., установили 175 (11%) случаев расхождений при сопоставлении 1582 цитологических заключений и гистологического диагноза (после биопсии ШМ). Кроме того, они отмечают, что результаты ВПЧ-тестирования в данной работе были полезны в решении ряда диагностических разногласий [10].

Целый ряд рандомизированных исследований и метаанализов показал, что ВПЧ-тест обладает высокой чувствительностью для выявления HSIL [11]. Так, например, C. Bergeron и соавт. обнаружили, что тестирование на ВПЧ показало более раннее обнаружение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести (HSIL) [12].

В настоящее время одним из доступных и информативных методов выявления изменений эпителия ШМ, подозрительных в отношении интраэпителиальных поражений, является кольпоскопия.

Результаты исследования, проведенного C. Chen и соавт., по оценке степени чувствительности и специфичности кольпоскопического метода в сравнении с тестированием на ВПЧ и цитологическим исследованием показали, что чувствительность кольпоскопии составила 77%, а специфичность – 87%. Результаты исследования позволили авторам рекомендовать использование кольпоскопии в качестве информативного метода выявления или исключения поражений эпителия ШМ, подозрительных в отношении CIN при наличии канцерогенных типов ВПЧ [13].

Так, J. Monsonego установил, что в 1/3 случаев инвазивный рак обнаруживается у женщин, которые проходят регулярный скрининг, ввиду низкой чувствительности цитологического метода, а в 5% случаев онкологические заболевания ШМ наблюдались у женщин, которые подверглись неправильному лечению после получения аномальных результатов цитологии. Авторы считают более целесообразным проведение цитологического исследования совместно с ВПЧ-тестированием (чувствительность ВПЧ-теста для выявления поражений тяжелой степени превышает 95%) [14].

Известно, что расхождения результатов цитологического и гистологического исследований могут быть обусловлены тем, что пораженные ВПЧ клетки не всегда попадают в мазок, что может быть причиной ложноотрицательных результатов цитологического анализа.

Так, по результатам метаанализа, проведенного в США, установлено, что у пациенток с цитологическим заключением LSIL гистологически верифицирован CIN II – 17% случаев, CIN III – 12% случаев [15].

Основная тактика ведения пациенток с диагнозом LSIL (CIN I) – выжидательная. Это связано с тем, что поражение, соответствующее LSIL, способно самостоятельно регрессировать в течение 1–2 лет. Так, по результатам ретроспективного когортного исследования пациенток с гистологическим диагнозом LSIL регресс данного поражения наблюдался у 88,5% пациенток, в то время как прогрессирование в HSIL было зарегистрировано у 0,7%. У 10,8% женщин не было отмечено изменений – ни в сторону регресса, ни в сторону дальнейшего прогрессирования процесса [16]. M. Arbyn и соавт. считают, что риск возникновения HSIL у пациенток с ВПЧ 16/18 типа значительно выше при цитологическом заключении LSIL и составляет 19% по сравнению с пациентками с наличием других типов ВПЧ (5%) [17].

Результаты проведенного исследования P. Castle и соавт. показали, что примерно 40% поражений, соответствующих CIN II, у ВПЧ-негативных пациенток регрессирует в течение 2 лет, в отличие от CIN II, ассоциированного с ВПЧ высокого риска, который имеет значительно меньшую вероятность регресса [18].

Тем не менее CIN II принято классифицировать как тяжелую степень дисплазии (HSIL), которая требует такого же лечения, как и CIN III.

Анализ данных литературы свидетельствует, что для улучшения и оптимизации диагностики в спорных ситуациях целесообразно определение экспрессии биомаркеров p16^ink4a, Ki67, отражающих метаболизм канцерогенеза в ВПЧ-инфицированных тканях ШМ, что улучшает точность интерпретации биопсийного препарата.

По результатам систематического обзора и метаанализа оценки корреляции иммуногистохимического исследования p16^ink4a с гистологическим диагнозом установлено, что только морфологической оценки не всегда достаточно. Авторы указывают, что иммуногистохимический анализ p16 существенно улучшает качество интерпретации морфологических образцов тканей ШМ, помогая клиницистам в точной дифференцировке между CIN II–III при соблюдении соответствующих рекомендаций, регламентирующих назначение данного анализа [19].

Аналогичные выводы также сделали C. Gurrola-Díaz и соавт., установившие, что применение иммуногистохимического анализа p16^ink4a приводит к более рациональному ведению пациенток с предраковыми поражениями ШМ ввиду более точной диагностики степени тяжести поражения [20].

Как известно, существуют 3 объективные причины гиподиагностики интраэпителиальных плоскоклеточных поражений: смещение с возрастом области стыка многослойного плоского и высокого цилиндрического эпителия внутрь цервикального канала со скрытыми очагами неоплазии; вовлечение в неопластический процесс эндоцервикальных крипт, что может усложнять диагностику эпителиальных поражений; полиморфность очагов интраэпителиальных поражений разной степени, что отражает непрерывность и этапность процессов канцерогенеза и нередко приводит к гиподиагностике степени неоплазии по материалам ограниченных биопсий эктоцервикса, так как в них могут быть не представлены наиболее тяжелые повреждения. Диагноз должен быть установлен по максимально достигнутой степени повреждений [21, 22].

Заключение

Цервикальный скрининг позволяет снизить риск РШМ благодаря цитологическому исследованию ШМ, однако решающее значение в постановке правильного диагноза принадлежит гистологическому исследованию, так как его результат определяет выбор метода лечения.

Сравнительный анализ результатов проведенного нами исследования показал, что во всех группах имели место случаи гипо- и гипердиагностики при цитологическом исследовании, однако существенное расхождение диагнозов, влияющее на тактику лечения, было выявлено только в 6,9% случаев.

Для полной верификации диагноза целесообразным является поиск новых молекулярно-генетических, липидомных биомаркеров ранней и дифференциальной диагностики степени тяжести предраковых заболеваний ШМ, ассоциированных с ВПЧ.

В последние годы большой интерес представляют появившиеся исследования, предметом изучения которых являются геном и транскриптом человека [23]. В частности, очень актуальны работы по поиску липидомных маркеров в качестве диагностических и прогностических [24, 25]. Липидомика – это системный анализ липидов и активно взаимодействующих с ними различных молекул. Липидомный анализ неопластически измененных тканей ШМ с помощью метода масс-спектрометрии рассматривается как высокоинформативный метод поиска биомаркеров ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Djamilya I. Attoeva

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Author for correspondence.
Email: attoevadjamilya@gmail.com

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Alexandra V. Asaturova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: grab2@yandex.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vera N. Prilepskaya

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Nataliia L. Starodubtseva

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: n_starodubtseva@oparina4.ru

Cand. Sci. (Biol.)

Russian Federation, Moscow

Polina L. Sheshko

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: Dr.sheshko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3905-8026

oncologist, obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Moscow

Ada T. Uruymagova

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: ada.uruimagova@yandex.ru

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files