The structure of cervical diseases in women suffering from pelvic floor dysfunction

Full Text

Введение

Несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) – важная медико-социальная проблема, приводящая к снижению качества жизни пациенток [1, 2]. Частота НМТД значительно увеличивается с возрастом [3]. Ожидается, что с увеличением продолжительности жизни и демографической группы женщин старше 65 лет в ближайшем будущем НМТД станет серьезной проблемой для здоровья и здравоохранения [4]. В России частота НМТД также значительно варьирует и, по разным данным, составляет от 3 до 50% [5].

В последние годы вопрос состояния шейки матки (ШМ) у пациенток с НМТД становится наиболее актуальным. Нарушение анатомии органов малого таза у пациенток с НМТД может приводить к выходу ШМ за пределы половой щели и взаимодействию с факторами внешней среды, для которых она в норме недоступна. Это, в свою очередь, приводит к нарушению pH, изменению биоценоза влагалища, развитию дистрофических и неопластических процессов ШМ [6]. Данные нарушения оказывают значительное влияние на репродуктивное здоровье пациенток с НМТД.

Цель исследования – изучить структуру болезней шейки матки (БШМ) у пациенток, страдающих НМТД.

Материалы и методы

Дизайн исследования – открытое проспективное наблюдательное исследование.

Исследование проведено на базе отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ «ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана» (главный врач – кандидат медицинских наук Н.М. Шапкин, заведующий отделением – кандидат медицинских наук Д.Г. Арютин) с октября 2020 по март 2021 г. В исследование были включены 40 пациенток репродуктивного возраста: 26 пациенток с БШМ, страдающих НМТД (группа НМТД), 14 пациенток аналогичного возраста без БШМ и НМТД.

Критерии включения: возраст от 25 до 44 лет; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании; верифицированная НМТД (для основной группы) на основании комплексного перинеологического и сонографического исследования.

Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэктомии в анамнезе; онкологические заболевания на момент госпитализации; отказ от участия в исследовании.

Демографические характеристики, верификация НМТД (для основной группы), комплексное перинеологическое и сонографическое исследование регистрировались для каждой группы. У пациенток каждой группы были проведены микроскопия мазка, жидкостная онкоцитология, полимеразная цепная реакция на вирус папилломы человека (ВПЧ), кольпоскопия с последующими прицельной биопсией или радиоволновой конизацией ШМ (в зависимости от зоны трансформации и результата цитологического исследования) и гистологической верификацией биоптата. Для управления данными и статистического анализа использовалась версия SPSS 11.0.1 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс).

Для сравнения качественных значений двух выборок был использован точный тест Фишера. Для сравнения количественных значений двух выборок в зависимости от нормальности распределения был применен статистический метод – критерий Стьюдента или тест Манна–Уитни.

Результаты

Пациентки, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела. Средний возраст пациенток составил 40,7±4,9 года в группе НМТД и 41,4±3,3 года в группе без НМТД (p=0,669). Индекс массы тела – 25,5±3,8 и 24,4±4,2 кг/м² соответственно (p=0,387).

 

Таблица 1. Состав флоры влагалища пациенток, включенных в исследование

Table 1. Vaginal flora in study group patients

Флора	Группа		p*
	НМТД с БШМ (n=26), абс. (%)	без НМТД и БШМ (n=14), абс. (%)
Палочковидная	20 (76,9)	10 (71,5)	0,492
Кокки	0	1 (7,1)	0,350
Смешенная	4 (15,4)	1 (7,1)	0,418
Отсутствует	2 (7,7)	2 (14,3)	0,438
*Абсолютное значение (%), точный тест Фишера.

 

При анализе показателей микроскопии мазка выявлено, что среднее количество лейкоцитов значительно выше у пациенток с НМТД, чем у пациенток группы без НМТД. Оно составило 5,5 (1,5–20,0) и 1,5 (1,5–6,5) соответственно (p=0,040). Анализ вагинальной флоры пациенток, включенных в исследование, представлен в табл. 1. Статистически значимых различий выявлено не было. Ключевые клетки не обнаружены ни у одной из пациенток, включенных в исследование. У 3 (11,5%) пациенток в группе НМТД обнаружена грибковая флора (p=0,263). pH вагинальной жидкости также не различался в группах сравнения. Он составил 4,5±0,3 в группе НМТД и 4,5±0,2 в группе контроля (p=0,881). Результаты цитологического исследования представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Результаты обследования пациенток с НМТД и БШМ по данным цитологического исследования.

Fig. 1. Cytological examination in patients with PFD and cervical diseases.

 

Обращает на себя внимание высокая распространенность у пациенток с НМТД БШМ: ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance – атипические плоские клетки неясного значения) – 15%; LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) – 23%; HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – 8%; гиперкератоз, паракератоз – 15%; воспаление – 39%.

Кроме того, всем пациенткам было проведено ВПЧ-типирование. Результаты представлены в табл. 2. Важно отметить, что в контрольной группе ВПЧ не был выявлен ни у одной из пациенток. Также у 10 (37%) пациенток ВПЧ- исследование имело отрицательный результат.

 

Таблица 2. Спектр вирусных типов у пациенток с НМТД, инфицированных ВПЧ

Table 2. Spectrum of virus types in patients with PFD with HIV infection

Тип ВПЧ	Число пациенток с НМТД (n=26), абс. (%)
11	1 (4)
16	7 (27)
18	2 (8)
31	1 (4)
33	2 (8)
39	1 (4)
51	2 (8)

 

Всем пациенткам проводилась расширенная кольпоскопия (табл. 3). Для оценки кольпоскопических картин использовали принятую в РФ кольпоскопическую терминологию (утверждена в 2011 г., пересмотрена в 2014 г.), предложенную Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии. Данная классификация позволяет идентифицировать выраженность поражений эктоцервикса и определять их распространенность и локализацию.

 

Таблица 3. Результаты кольпоскопического исследования пациенток с НМТД

Table 3. Colposcopy examination results in patients with PFD

Показатель	Число пациенток с НМТД (n=26), абс. (%)
Нормальная кольпоскопическая картина	0
1-я степень изменений (слабовыраженные аномальные кольпоскопические картины)	13 (50)
2-я степень изменений (выраженные аномальные кольпоскопические картины)	6 (23)
Другие кольпоскопические картины (воспаление)	7 (27)

 

Структура выявленных изменений ШМ у пациенток с НМТД представлена на рис. 2. Гиперкератоз ШМ имел место у 15% пациенток, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) 1 – у 39%, CIN2 – у 8%, хронический цервицит – у 38% пациенток.

 

Рис. 2. Результаты гистологического исследования биоптатов пациенток с НМДТ.

Fig. 2. Histological test results in patients with PFD.

 

Также всем пациенткам проведено трансперинеальное ультразвуковое исследование. Результаты оценки высоты сухожильного центра, толщины m. bulbocavernosus и m. puborectalis представлены в табл. 4. Толщина m. bulbocavernosus в группе НМТД значимо снижена по сравнению с пациентками контрольной группы, тогда как остальные показатели значимо не различались.

 

Таблица 4. Результаты ультразвукового исследования пациенток, включенных в исследование

Table 4. Ultrasound examination in patients of study groups

 

Показатель, см	Группа		p*
	НМТД с БШМ (n=26), абс. (%)	без НМТД и БШМ (n=14), абс. (%)
Высота сухожильного центра	0,6 (0,5–0,7)	0,6 (0,6–0,7)	0,155
Толщина
m. bulbocavernosus	0,7 (0,6–0,7)	0,8 (0,7–3,1)	0,001
m. puborectalis	0,7 (0,6–0,8)	0,7 (0,6–0,8)	0,795
*Медиана, интерквартильный размах, тест Манна–Уитни.

 

Результаты функциональных тестов, которые выполнены при помощи ручной и электронной манометрии, представлены в табл. 5. Результаты электронной манометрии у пациенток с НМТД достоверно снижены по сравнению с группой контроля, однако выявленные различия не достигли уровня статистической значимости (p=0,089). Результаты ручной манометрии были сопоставимы в группах сравнения.

 

Таблица 5. Результаты манометрии пациенток, включенных в исследование

Table 5. Manometry results in patients of study groups

Вид манометрии, мм рт. старший	Группа		p*
	НМТД с БШМ (n=26), абс. (%)	без НМТД и БШМ (n=14), абс. (%)
Ручная	34,4±7,8	36,3±9,9	0,517
Электронная	69,5±7,0	74,3±10,4	0,089
*Среднее значение, стандартное отклонение, критерий Стьюдента.

 

Обсуждение

В результате проведенного исследования мы выявили ряд особенностей состояния ШМ, характерных для пациенток, страдающих НМТД. Согласно полученным данным, для группы пациенток характерна высокая распространенность патологических состояний ШМ, выявленных в ходе цитологического и кольпоскопического исследований. Безусловно, в данном контексте стоит отметить необходимость использования обоих методов в комбинации для ранней диагностики БШМ у пациенток репродуктивного возраста. Сходные данные получены зарубежными исследователями. Так, в пользу необходимости повышенной онкологической настороженности у пациенток с НМТД свидетельствуют исследования G. Mahajan и соавт. (2011 г.) [7] и T. Grigoriadis и соавт. (2015 г.) [8]. В обоих исследованиях показана повышенная вероятность выявления предраковых состояний ШМ у пациенток с НМТД.

Важную роль у пациенток с НМТД играет ВПЧ-типирование. Несмотря на то что в исследовании не было выявлено изменений результатов обследования, связанных с наличием ВПЧ-инфекции, стоит помнить о возможном потенцировании онкогенного действия ВПЧ у пациенток с НМТД. На основании изложенного можно заключить, что наличие высокоонкогенных типов ВПЧ у пациенток с НМТД свидетельствует о необходимости более частого скрининга и углубленного обследования, направленного на предикцию и раннюю диагностику предраковых состояний и рака ШМ.

Кроме того, обращает на себя внимание активация провоспалительного компонента иммунной системы у пациенток с НМТД, о чем свидетельствует значительное повышение количества лейкоцитов. Это в первую очередь может быть связано с нарушением естественных барьерных функций репродуктивного тракта женщины, вызванным непосредственно НМТД – выходом внутренних локусов репродуктивной системы за пределы половой щели и их взаимодействием с внешними факторами. Все перечисленное способствует нарушению микрофлоры у пациенток данной группы [9], однако для оценки выраженности таких нарушений требуется проведение более углубленного микробиологического исследования.

Заключение

В результате проведенного исследования получены данные, убедительно свидетельствующие о повышенном риске развития БШМ у пациенток с НМТД. Таким образом, становится целесообразным изучение факторов риска развития возможных патологических состояний, в том числе предраковых, с целью выделения пациенток группы риска, для ранней диагностики и соответствующего лечения.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Mekan R. Orazov

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1767-5536

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Liliia R. Toktar

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: toktarly@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4369-3620

Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Gulirano A. Karimova

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: guliranon@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-7074-285X

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Dmitrii G. Aryutin

Bauman City Clinical Hospital №29

Email: aryutin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5747-9583

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

O’Tosin M. Apata

Bauman City Clinical Hospital №29

Email: tosinonyx@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-4395-9655

obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Moscow

Irina A. Mullina

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Author for correspondence.
Email: 211irina2111@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5773-6399

Clinical Resident

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files