Septostomy during laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome

Full Text

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) является специфическим осложнением монохориальной диамниотической (МХДА) двойни и связан с перераспределением крови через сосудистые анастомозы от плода-донора к плоду-реципиенту. Частота развития СФФТ, по данным разных авторов, варьирует от 9 до 15% [1, 2]. Единственным патогенетически обоснованным методом лечения СФФТ во всем мире признана фетоскопическая лазерная коагуляция фето-фетальных анастомозов (ФЛКА) [3–7]. Одним из осложнений ФЛКА является септостомия – перфорация межплодовой перегородки. Септостомия после лазерной терапии по поводу СФФТ развивается в 1,6–25% наблюдений [2, 8, 9]. Септостомия во время проведения фетоскопии может возникать непреднамеренно вследствие перфорации межплодовой перегородки в момент введения троакара или при коагуляции через перегородку анастомозов, расположенных на «донорской» части плаценты. Также может иметь место вынужденная септостомия путем механического надрыва перегородки концом лазерного волокна для выполнения селективной коагуляции анастомозов в ситуации, когда они располагаются далеко за амниотической перегородкой и недоступны для визуализации без проникновения фетоскопом в амнион донора. Фетоскопическая септостомия связана с более высоким риском развития преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной гибелью плода/ов [2, 9, 10].

Отдельного внимания заслуживает развитие синдрома псевдоамниотических тяжей, при котором свободно плавающие части разрушенной амниотической перегородки могут образовать перетяжки вокруг конечностей плода или пуповины [9]. Перетяжки вызывают нарушение кровоснабжения и иннервации пораженной конечности, что может привести к ее параличу по периферическому типу, атрофии мышц, ишемии и некрозу, а в крайней ситуации и самоампутации конечности [11]. Формирование тугих перетяжек вокруг пуповины неминуемо сопряжено с антенатальной гибелью плода. Септостомия фактически приводит к тому, что оба плода находятся в одном амнионе, что влечет развитие осложнения, характерного только для монохориальной моноамниотической двойни – коллизии пуповин и вследствие этого к дистрессу и гибели одного или обоих плодов.

В зарубежной литературе встречаются лишь немногочисленные исследования, посвященные проблеме септостомии во время фетоскопии [2, 9, 10], а в отечественной литературе публикации, направленные на освещение данного осложнения, единичные [12].

Цель исследования – изучение перинатальных исходов МХДА беременности после ФЛКА, выполненной по поводу СФФТА, которая сопровождается вынужденной или непреднамеренной септостомией, а также выявление факторов, приводящих к септостомии в ходе фетоскопического вмешательства.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование была включена 231 пациентка с МХДА двойней. Женщинам по поводу развития СФФТ в период с 2005 по 2020 г. выполнена ФЛКА в ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения г. Москвы, Клиническом госпитале «Лапино» и ГБУЗ «Московский областной перинатальный центр».

Все пациентки перед вмешательством подробно информировались о сути операции, возможных альтернативах, осложнениях и исходах, после чего подписывали информированное согласие на операцию ФЛКА.

Всем пациенткам было проведено экспертное ультразвуковое исследование (УЗИ), включавшее фетометрию, выявление аномалий развития плода, определение максимального вертикального кармана амниотической жидкости, локализацию плаценты и мест прикрепления пуповины, цервикометрию и допплерометрию плодово-плацентарного кровотока. Диагноз СФФТ был установлен при выявлении по данным УЗИ диссоциации количества околоплодных вод (максимальный вертикальный карман менее 2 см у плода-донора и более 8 см у плода-реципиента). Стадирование СФФТ проводилось согласно классификации Quintero.

Фетоскопию выполняли под эпидуральной анестезией при помощи эндовидеоскопического оборудования и инструментов Karl Storz, источником лазерного излучения служил хирургический лазер Dornier Fibertom. С 2005 по 2018 г. для передней плаценты использовали жесткий фетоскоп 30º с приспособлением для изгиба лазерного оптоволокна кпереди, с 2018 г. по настоящее время применяется универсальный изогнутый жесткий фетоскоп модели Jan Deprest. Введение фетоскопа с 2005 по 2009 г. осуществлялось напрямую через тубус с острым мандреном, с 2010 по 2018 г. – через троакары диаметра, соответствующего модели фетоскопа, с 2018 г. применяли пластиковый гибкий интродюсер 11 Franch.

Непреднамеренная септостомия диагностировалась как во время фетоскопии по косвенным признакам, так и при проведении контрольного УЗИ через 15 мин после окончания операции и через 1 сут после ФЛКА и/или в родах после осмотра последа. Вынужденная септостомия (рис. 1) выполнялась торцом лазерного оптического волокна для проникновения в амнион донора с целью селективной коагуляции анастомозов, расположенных на «донорской» части плаценты далеко от амниотической перегородки.

 

Рис. 1. Вынужденная септостомия.

Примечание: 1 – переднее расположение плаценты; 2 – троакар/интродюсер; 3 – амниотическая перегородка.

Рис. 1. Вынужденная септостомия.

Note: 1 – anterior location of the placenta; 2 – trocar/introducer; 3 – intertwin membrane.

 

В зависимости от факта непреднамеренной или вынужденной септостомии все пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основная) включили 212 беременных с сохраненной межплодовой перегородкой, во 2-ю (группа септостомии) – 19 пациенток, у которых во время фетоскопии произошла ее перфорация. Разницы в возрастах матерей на момент операции, соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезах, частоте беременностей после процедуры экстракорпорального оплодотворения между группами выявлено не было.

 

Рис. 2. Непреднамеренная септостомия в момент введения троакара/интродюсера.

Примечание: 1 – переднее расположение плаценты; 2 – троакар/интродюсер; 3 – амниотическая перегородка.

Fig. 2. Unintentional perforation of the intertwin dividing membranes at the moment of trocar/introducer insertion.

Note: 1 – anterior location of the placenta; 2 – trocar/introducer; 3 – intertwin membrane.

 

Статистический анализ проводился с использованием пакета программ MedCalc. Нормальность распределения определяли по критерию Шапиро–Уилка. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение, медианы (минимум, максимум) или частоты (%). Для сравнения 2 независимых выборок с количественными признаками между собой использовали критерий Стьюдента в связи с доказанной нормальностью распределения. Для определения статистической значимости различий 2 или нескольких относительных показателей (частоты) рассчитывали критерий χ² Пирсона. Для определения факторов, предрасполагающих к непреднамеренной септостомии, была использована логистическая регрессия (метод Stepwise). В логистическую регрессию переменные включались при значении p<0,05 и удалялись, если p>0,1. Отношения шансов переменных представлялись в виде шанса с расчетом 95% доверительного интервала.

Результаты

Из 231 случая беременностей, соответствующих критериям включения в исследование, септостомию выявили в 19 (8,2%) наблюдениях. У 57,9% (11/19) пациенток септостомия диагностирована/выполнена в момент проведения фетоскопии, у 42,1% (8/19) беременных свободно плавающие части межплодовой перегородки визуализировались или через 15 мин после окончания операции, или на следующие сутки при контрольном УЗИ. Индивидуальный анализ каждой септостомии позволил установить, что у 47,3% (9/19) пациенток разрушение межплодовой перегородки произошло в момент введения троакара/интродюсера (рис. 2); у 42,1% (8/19) беременных лазерная коагуляция анастомозов, расположенных на «донорской» части плаценты, производилась через перегородку, причем у 5 из них септостомия была вынужденной и осуществлялась во избежание неселективной коагуляции; у 1 (5,3%) пациентки «прожиг» перегородки произошел во время коагуляции фето-фетальных анастомозов «приемом Депреста», т.е. коагуляция осуществлялась внутри интродюсера, прижатого торцом к плаценте в проекции сосуда. Этот прием используется для коагуляции труднодоступных анастомозов при локализации плаценты по передней стенке матки; в 1 (5,3%) наблюдении причину септостомии установить не удалось, возможно, это произошло из-за перерастяжения перегородки в связи с крайне выраженным многоводием (максимальный вертикальный карман – 153 мм). При септостомии, произошедшей в момент введения троакара 9 пациенткам, у них отмечалась ограниченность выбора места доступа в связи с расположением плаценты по передней стенке матки. Особенно хочется остановиться на редком наблюдении непреднамеренной септостомии. У 1 беременной «прожиг» перегородки произошел при движении ручки плода, прижавшей перегородку к оптоволокну в момент активированного лазерного излучения – во время фетоскопии у плода-донора на ручке визуализировался точечный ожог. Роды произошли в 36 нед, итог которых – 2 здоровых плода, постнатально следы ожога не были визуализированы.

Основные характеристики пациенток обеих групп представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристики пациенток с СФФТ

Table 1. Main characteristics of patients with twin-to-twin transfusion syndrome

Параметры	Группа септостомии (n=19)	Основная группа (n=212)	р
Возраст на момент операции, лет (min, max)	31,5 (19–36)	32,3 (21–41)	0,8*
Срок гестации на момент операции, нед (min, max)	20,1 (16, 23)	20,1 (15, 25)	0,9*
Стадия СФФТ по Квинтеро, абс. (%):
II	9 (47,4)	114 (53,8)	0,7**
III	9 (47,4)	83 (39,2)
IV	1 (5,2)	15 (7,1)
Локализация плаценты по передней стенке матки, абс. (%)	15 (78,9)	101 (47,6)	0,01**
Локализация анастомозов в амнионе донора, абс. (%)	8 (42,1)	27 (12,7)	0,002**
Расположение пуповин на расстоянии 2 см и менее, абс. (%)	3 (15,8)	5 (2,4)	0,003**
Использование интродьюсера с изогнутым фетоскопом, абс. (%)	5 (26,3)	44 (20,8)	0,8**

Здесь и далее в табл. 2: *критерий Стьюдента; **критерий Χ².

 

Среди пациенток основной группы ФЛКА была выполнена по поводу СФФТ II cтадии по Quintero в 114 (53,8%) наблюдениях, III стадии – 83 (39,2%), IV стадии – 15 (7,1%). Из 19 пациенток с септостомией у 47,4% (9/19) диагностирован СФФТ II стадии по Quintero, у 47,4% (9/19) – III стадии и у 1 (5,2%) – IV стадии. Статистически значимой разницы в частоте септостомии в зависимости от стадии Quintero не обнаружили (критерий χ²=0,7). Средний срок гестации на момент операции составил 20,1±2,2 (от 15 до 25) нед в основной группе и 20,1±2,4 (от 16 до 23) нед в группе септостомии (p>0,05).

Плацента преимущественно по передней стенке была локализована у 78,9% (15/19) пациенток группы септостомии и 47,6% (101/212) основной группы (p=0,01, критерий χ²=5,6). Анастомозы в амнионе донора статистически значимо чаще (p=0,002, критерий χ²=9,5) располагались у пациенток, у которых во время фетоскопии произошла пенетрация межплодовой перегородки (42,1% против 12,7%). У 15,8% (3/19) беременных с септостомией и 2,4% (5/212) с сохраненной межплодовой перегородкой отмечалась близкая локализация пуповин плода-донора и плода-реципиента (p=0,003, критерий χ²=4,7). Частота использования интродьюсера с изогнутым фетоскопом не отличалась между двумя группами пациенток (26,3 и 20,8% соответственно, p=0,8, критерий χ²).

Был проведен логистический регрессионный анализ для прогнозирования септостомии. В качестве переменных были выбраны срок гестации на момент ФЛКА, стадия СФФТ по Quintero, локализация плаценты, наличие анастомозов в амнионе донора, расстояние между пуповинами плодов менее 2 см. Оказалось, что локализация анастомозов в амнионе донора и близкое расположение пуповин являются факторами, значительно повышающими риск септостомии вне зависимости от локализации плаценты, срока гестации и стадии СФФТ [p=0,0005, отношение шансов 6,6 (2,3–19,1) и p=0,0014, отношение шансов 13,4 (2,7–66,3) соответственно].

У пациенток, у которых во время фетоскопии произошла перфорация межплодовой оболочки, отмечены более неблагоприятные перинатальные исходы (табл. 2).

 

Таблица 2. Перинатальные исходы в зависимости от наличия или отсутствия септостомии

Table 2. Perinatal outcomes depending on the presence or absence of septostomy

Параметры	Группа септостомии (n=19)	Основная группа (n=212)	р
Срок гестации на момент родоразрешения, нед (min, max)	26,3 (18,0,37,0)
Интервал от момента операции до родоразрешения, дни (min, max)	88 (1, 159)
ПИОВ в течение 3 нед после операции, абс. (%)	8 (42,1)	39 (18,4)	0,03**
Переплетение пуповин, абс. (%)	2 (10,5)	0 (0,0)	0,0006**
Синдром амниотических тяжей, абс. (%)	2 (10,5)	0 (0,0)	0,0006**
Выживаемость двух новорожденных, абс. (%)	7 (36,8)	159 (75,0)	0,002**
Выживаемость хотя бы одного новорожденного, абс. (%)	9 (47,4)	171 (80,7)	0,001**

 

У беременных с сохраненной внутриматочной перегородкой преждевременное излитие околоплодных вод в течение первых 3 нед после фетоскопии произошло в 18,4% (39/212) наблюдениях. После оперативного лечения СФФТ беременность в среднем была пролонгирована на 12 нед. Средний срок родоразрешения составил 34,4 нед. Рождение хотя бы одного живого ребенка было отмечено у 80,7% (171/212) пациенток, двоих – у 75,0% (159/212).

В группе септостомии в течение первых 3 нед. после операции отмечалось более частое излитие околоплодных вод (42,1% против 18,4% соответственно, p=0,03, критерий χ²=4,7). Индивидуальный анализ показал, что у всех пациенток с непреднамеренной септостомией, возникшей вследствие перфорации межплодовой перегородки при введении троакара, воды начинали подтекать в скором времени после операции, что у 7 из 8 пациенток привело к прерыванию беременности до срока жизнеспособности плодов. У пациенток с разрушенной межплодовой перегородкой отмечались более ранний срок родоразрешения [26,3 (18,0, 37,0) нед против 34,4 (20,3, 40,0) нед соответственно, p=0,01, критерий χ²=4,7] и более короткий интервал между операцией и родами [42 (0,125) дня против 88 (1,159) дней соответственно, p=0,002, критерий χ²=4,7]. Выживаемость после ФЛКА была ниже в группе с септостомией и составила хотя бы для одного из близнецов: 47,4% против 80,7% соответственно (p=0,002, критерий χ²=9,4) и для обоих плодов: 36,8% против 75,0% соответственно (p =0,001, критерий χ²=10,7).

В группе пациенток с септостомией было 1 наблюдение истинной коллизии пуповин: антенатальная гибель обоих плодов диагностировали через 20 дней после проведенной в сроке 18 нед фетоскопии, при осмотре последа выявили переплетение пуповин плода-донора и плода-реципиента. Еще 1 осложнение также было отнесено к осложнениям, связанным с обвитием пуповин. У пациентки в 27 нед гестации (через 4 нед после ФЛКА с непреднамеренной септостомией) вокруг ножки плода-донора произошло тугое двукратное обвитие обеих пуповин, приведшее к антенатальной гибели плода-донора и дистресс-синдрому плода-реципиента, что потребовало досрочного оперативного родоразрешения, ребенок родился в состоянии асфиксии тяжелой степени. Поскольку в основной группе с сохраненной внутриматочной перегородкой не было случаев коллизии пуповин плодов, то риск развития данного осложнения был статистически значимо выше в группе с септостомией (10,5% против 0% соответственно, p=0,0006, критерий χ²=11,9).

Синдром псевдоамниотических перетяжек равным образом выявлен только в группе септостомии (2 наблюдения). В 1 наблюдении в 21 нед (через 2 нед после операции) диагностирована внутриутробная гибель плода-донора, постнатально вокруг отечной пуповины визуализировалась тугая псевдоамниотическая перетяжка. У другой беременной после родоразрешения в срок 35 нед у одного из плодов определялась странгуляционная борозда на голени, возникшая вследствие нетугой перетяжки конечности обрывком перегородки, при этом двигательная функция и чувствительность конечности нарушены не были. У этой пациентки во время фетоскопии плод-донор расширил отверстие в амниотической перегородке движениями нижних конечностей (рис. 3).

 

Рис. 3. Расширение отверстия в амниотической перегородке стопой плода-донора.

Примечание: 1 – стопа плода-донора; 2 – дефект амниотической перегородки; 3 – амниотическая перегородка.

Fig. 3. Expansion of the opening in the intertwin membrane with the foot of the donor fetus.

Note: 1 – foot of the donor fetus; 2 – opening in the intertwin membrane; 3 – intertwin membrane

 

В основной группе пациенток данного осложнения не наблюдалось, риск развития синдрома псевдоамниотических перетяжек также был существенно выше в группе септостомии (10,5% против 0% соответственно, p=0,0006, критерий χ²=11,9).

Обсуждение

В ходе проведенного исследования выявили, что частота септостомии во время ФЛКА, выполняемой по поводу СФФТ, составляет 8,2%. В исследовании М. Barbosa и соавт. сообщается о достаточно высокой частоте септостомии после ФЛКА – 25% [8]. По мнению других авторов, перфорация внутриматочной перегородки возникает в 1,6–20,0% всех фетоскопий, выполненных по поводу СФФТ [2, 9–11, 13].

Септостомия приводит к повышенному риску развития неблагоприятных перинатальных исходов: более раннему родоразрешению, большей частоте преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) и как следствие – более низкой выживаемости плода/ов. При септостомии во время ФЛКА возможно возникновение коллизии пуповин в послеоперационном периоде – осложнения, характеризующегося повышенными антенатальными потерями. В исследовании коллизия пуповин наблюдалась только в группе септостомии, и частота этого осложнения составила 10,5%. Развитие данного осложнения привело к внутриутробной гибели 3 из 4 плодов. В других исследованиях указывается, что такое осложнение развивается у 16,6% [9], 12,0% [10] и 26,9% [2] пациенток, у которых фетоскопия привела к перфорации межплодовой перегородки. Все авторы сходятся во мнении, что риск неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с СФФТ, постфетоскопической септостомией и коллизией пуповин плодов чрезвычайно высок.

Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы вследствие ПИОВ наблюдались после септостомий, возникших при перфорации межплодовой перегородки в момент введения троакара/интродюсера. Причем у всех пациенток, у которых возникло это осложнение, плацента была локализована по передней стенке матки. О неизбежности септостомии из-за крайне ограниченного выбора места для введения троакара при некоторых локализациях плаценты по передней стенке матки сообщается и в исследовании W-F. Li и соавт. [9]. Несколько уменьшить частоту непреднамеренных септостомий, связанных с коагуляцией фето-фетальных анастомозов, расположенных в амнионе донора, в последние годы стало возможным за счет использования при передней локализации плаценты изогнутого жесткого фетоскопа конструкции Jan Deprest, проводимого через гибкий пластиковый интродюсер, так как он имеет меньший диаметр по сравнению с жестким фетоскопом 30º и системой изгиба оптоволокна, а также позволяет производить коагуляцию внутри интродюсера. Однако применение нового оборудования не снизило частоту септостомий, возникших при введении порта для фетоскопа (троакар/интродюсер).

Избежать случайного механического надрыва перегородки концом лазерного волокна возможно при соблюдении осторожности в момент первичного осмотра интраамниального пространства, что достигается благодаря опыту хирурга. О снижении частоты послеоперационных осложнений с 64,3 до 52,4% (в том числе и септостомий) вследствие накопления опыта проведения фетоскопических операций сообщается в статье К.А. Гладковой и соавт. [3]. Таким образом, тщательный выбор места введения троакара для ФЛКА с обязательным ультразвуковым контролем межплодовой перегородки является необходимым условием для предотвращения септостомии во время введения троакара. Однако иногда при расположении плаценты на передней стенке матки альтернативой при введении троакара/интродюсера является только трансплацентарный доступ, что неприемлемо.

Опыт проведения более 200 фетоскопических операций при СФФТ позволил выявить основные причины возникновения непреднамеренной септостомии, к которым относятся: перфорация межплодовой перегородки в момент введения троакара; лазерная коагуляция через перегородку анастомозов, расположенных в амнионе донора; а также механический надрыв перегородки концом лазерного оптоволокна. Проведенный логистический регрессионный анализ установил, что риск септостомии многократно увеличивается при локализации анастомозов в амнионе донора и близком расположении пуповин вне зависимости от локализации плаценты, срока гестации и стадии СФФТ. Однако при локализации анастомозов, особенно крупного диаметра, далеко за перегородкой в амнионе донора вынужденная минимальная септостомия для доступа в амнион донора оправданна, так как альтернативой этому может являться только неселективная коагуляция, от которой все ведущие клиники давно отказались.

Заключение

Учитывая, что септостомия при ФЛКА связана с более низкой выживаемостью плода/ов и более неблагоприятными перинатальными исходами, авторы исследования, как и другие ученые, занимающиеся изучением данной проблемы, считают, что выполнение септостомии как метода лечения СФФТ не рекомендуется [2, 9, 10]. Уменьшение количества непреднамеренных септостомий во время ФЛКА, безусловно, улучшит перинатальные исходы МХДА двойни, осложненной СФФТ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Вклад авторов. А.Е. Бугеренко – дизайн и идея исследования, выполнение всех фетоскопических операций, набор и систематизация материала. Л.Н. Щербакова – статистическая обработка данных, написание рукописи. О.Б. Панина – дизайн и идея исследования, редактирование рукописи.

About the authors

Andrei E. Bugerenko

Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: jeddit@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5691-7588

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Liya N. Shcherbakova

Lomonosov Moscow State University

Email: jeddit@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2681-4777

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Olga B. Panina

Lomonosov Moscow State University

Email: jeddit@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1397-6208

D. Sci. (Med), Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files