Endometrial receptivity during hormonal therapy in women of reproductive age with abnormal uterine bleeding due to ovulatory disorders

Full Text

Введение

Большинство исследований, посвященных проблеме аномальных маточных кровотечений (АМК), проведено у женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе, клинические рекомендации также сосредоточены в основном на пери- и постменопаузальных АМК [1–4]. Проблема АМК именно в репродуктивном возрасте остается до конца не решенной, хотя в этой ситуации речь идет не только о сохранении здоровья женщины, но и о реализации ее репродуктивной функции [1, 2].

АМК в репродуктивном возрасте ассоциированы с различными видами функциональных и органических нарушений репродуктивной системы женщин. В частности, одной из наиболее частых причин является нарушение соотношения эстрогенов и прогестагенов, воздействующих на ткань-мишень – эндометрий, поэтому по классификации The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) они регистрируются как АМК-О [4]. Эндометрий является гормоночувствительной тканью, и его функционирование зависит от изменений уровня половых гормонов [5, 6]. В свою очередь, чувствительность ткани к гормональному воздействию определяется количеством и функциональной активностью эстрогенных и прогестероновых рецепторов [7, 8]. Морфологическое состояние эндометрия при АМК-О может быть различным: от неполноценной секреции до гиперплазии, в том числе атипической [1, 3]. В таких случаях АМК-О переходит в разряд АМК-М согласно FIGO [4]. После остановки АМК хирургическим или консервативным способом важно восстановление рецептивности эндометрия как для профилактики рецидива АМК, так и для дальнейшей реализации репродуктивных планов пациенток.

Цель исследования – изучение экспрессии рецепторов эндометрия к стероидным гормонам у женщин репродуктивного возраста после эпизода АМК-О, обусловленного овуляторной дисфункцией, на фоне гормональной терапии микронизированным прогестероном или комбинированным оральным контрацептивом (КОК) с биоидентичным эстрогеном и диеногестом.

Материалы и методы

На базе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО УГМУ в ГАУЗ СО «Городская клиническая больница №40» г. Екатеринбурга (главный врач – А.И. Прудков) в период с 2016 по 2018 г. проведено когортное проспективное исследование, в котором приняли участие 70 женщин в возрасте 18–40 лет, средний возраст 30,3 (4,9) года, наблюдавшихся с АМК-О. Всем женщинам с целью остановки кровотечения выполнены электрическая вакуумная аспирация или выскабливание эндометрия в условиях гинекологического стационара под внутривенным обезболиванием под контролем гистероскопии. После эпизода кровотечения с целью профилактики рецидива АМК и коррекции патологического состояния эндометрия назначалась гормональная терапия. С этой целью пациентки разделены на 2 группы, рандомизация проводилась с применением программы – генератора случайных чисел Rand Stuff: 1-й группе пациенток (n=35) назначался КОК с биоидентичным эстрогеном и диеногестом, 2-й группе (n=35) – микронизированный прогестерон.

Для оценки рецепторного аппарата эндометрия и его морфологического строения на фоне гормонального лечения и после его завершения проводилась пайпель-биопсия, на 23–25-й день менструального цикла через 3 и 6 мес гормональной терапии.

Материал эндометрия, полученный как при первичном исследовании, так и при динамических пробах, фиксировался в течение 24 ч в 10% растворе нейтрального формалина, затем заливался в парафин. Серии гистологических срезов толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилин- эозином и по Ван Гизону (определение соединительной ткани). Исследование проводилось на микробиологическом микроскопе HUMASCOPE Premium (ЗАО «Аналитика», Россия) с диодным источником освещения 3 Вт, под малым и большим увеличением: 40×/0,65 и 100×/1,25 (иммерсионная микроскопия). В срезах определяли количество, форму, просвет и содержимое железистых крипт, их пространственное расположение, четкость отграничения; оценивали состояние поверхностного и железистого эпителия (форму и размеры клеток, апикальный край, наличие многорядности, наличие атипических эпителиальных клеток, индифферентных эпителиальных элементов, форму, расположение и размеры ядер, наличие митозов). По форме и размерам клеток, выраженности отека, степени выраженности фиброза, при наличии клеточной инфильтрации, дистрофических изменений определяли состояние стромы; давали характеристику сосудам эндометрия.

Иммуногистохимический анализ включал в себя оценку экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и их соотношения. Подсчет рецепторов осуществлялся на 100 клеток или в стандартных 10 полях зрения.

Шкала оценки экспрессии рецепторов (табл. 1): отдельно оценивается содержание рецепторов к эстрогену (ER-α) и рецепторов к прогестерону (PgR) в железистом и стромальном компонентах, а также их соотношение (PgR к ER). Для оценки используют показатель H-Score: H-score=3a+2b+1c, где a – процент интенсивно окрашенных клеток, b – процент умеренно окрашенных клеток, c – процент слабо окрашенных клеток [8].

 

Табл. 1. Оценка характера экспрессии по показателю H-Score (количественная оценка) / Table 1. Assessment of the expression pattern using H-Score (quantitative assessment)

Процент окрашенных клеток, %	Характер экспрессии
0–10	Отсутствие экспрессии
11–100	Слабая экспрессия
101–200	Умеренная экспрессия
201–300	Выраженная экспрессия

 

Установлено, что соотношение рецепторов к прогестерону и к эстрогенам напрямую влияет на рецептивность эндометрия. Соотношение показателей экспрессии рецепторов прогестерона к эстрогенным рецепторам (PgR/ER) оценивалось при значении PgR/ER≥2 (2–4) – как норма, PgR/ER<2 – как снижение рецептивности эндометрия [7].

Статистический анализ полученных данных проведен в пакете программы Gretl. Описательный метод применялся для оценки количественных и дискретных (номинальных и бинарных) данных. Для количественных данных проводили расчет среднего значения показателя и стандартного отклонения M(SD), рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ), медиану и моду показателей.

Для малого количества данных определяли точный критерий Фишера. Это связано с тем, что не соблюдалось равенство дисперсий и кривая Гисса не соответствовала закону нормального распределения. Различия расценивались как статистически значимые при уровне значимости критерия менее 0,05.

Результаты

Морфологическое строение

Морфологическое строение эндометрия, полученного в момент хирургической остановки кровотечения, характеризовалось смешанной формой гиперпластического процесса. В гиперпластическом эндометрии визуализировались типичные железы с эстрогеновым эффектом и начальными признаками секреторной трансформации в виде субнуклеарной вакуолизации эпителия.

Морфология эндометрия после лечения представлена полноценной секреторной трансформацией у 26 (37,1%) женщин, недостаточной секреторной трансформацией у 33 (47,1%) пациенток, пролиферацией в 11 (15,7%) случаях. Железистой гиперплазии и полипов эндометрия не выявлено.

Экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону

Статистической значимости в исследуемых группах между показателями уровня экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону не выявлено (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону у женщин с АМК-О на фоне гормональной терапии (по группам) / Table 2. Change of estrogen and progesterone receptor expression in females with AUB-O during hormonal therapy (by group)

Период	Группа	ER		PgR		P
		Железы M(SD) Me	Строма M(SD) Me	Железы M(SD) Me	Строма M(SD) Me
До лечения	1	191 (41) 200	188,9 (19,3) 192	188,4 (55,6) 199	173,9 (16,9) 178	0,9–1,0
	2	188,4 (41,3) 199	189,9 (18,4) 194	184,6 (55,8) 195	173,1 (17) 177
Через 3 мес	1	217 (20,5) 218	210,7 (23,1) 212,5	156,8 (50,3) 136	244,6 (56,1) 269,5	1,0
	2	215 (20,3) 218	211,2 (23,9) 215	160,3 (50,5) 141	240,9 (56,6) 265
Через 6 мес	1	140,2 (10,6) 141,5	162 (16,3) 164,5	231 (30,7) 230,5	172,2 (8,1) 170	1,0
	2	140 (10,8) 142	162,2 (15,8) 166	229,8 (29,5) 230	171,1 (7,9) 170

 

Тем не менее в общей выборке пациенток (n=70) до назначения лечения значение медианы показателя экспрессии рецепторов к эстрогенам у всех обследованных нами женщин с АМК-О составило в железах (E2G) – 199,6 и в строме (E2S) – 192,2 (рис. 1). Распределение первоначальных данных оказалось несимметричным – медиана смещена ближе к 3-му квартилю (верхняя граница «ящика с усами», или 75-й перцентиль). Также имелось два умеренных выброса – это свидетельствовало о неправильном распределении значений. Разнообразие экспрессии рецепторов соответствует различной степени пролиферативного процесса при АМК-О.

 

Рис. 1. Динамика экспрессии рецепторов к эстрогену у женщин с АМК-О (n=70, 95% ДИ). / Fig. 1. Change of estrogen receptor expression in women with AUB-O (n=70, 95% CI).

 

Через 3 мес гормональной терапии наблюдалось некоторое увеличение показателей медианы экспрессии рецепторов к эстрогенам: в железах (E2G2) до 218,2, в строме (E2S2) до 212,5. Данное явление можно объяснить тем, что после удаления функционального слоя эндометрия из полости матки начинается процесс регенерации. На фоне терапии микронизированным прогестероном пролиферация эндометрия происходит под влиянием собственных эстрогенов, продуцирующихся в яичнике в I фазу цикла. На фоне терапии КОК проявляется пролиферативное воздействие эстрогена, входящего в состав КОК [1–3, 5].

Через 6 мес терапии отмечается значимое снижение значений медианы экспрессии эстрогенных рецепторов (уменьшение размеров «ящиков с усами»), при этом железистый компонент эндометрия в большей степени реагировал на гормональную терапию (Ме E2G3=141,5) по сравнению со стромальным компонентом (Ме E2S3=164,5). Снижение экспрессии рецепторов эстрогенов на фоне гормональной терапии свидетельствует об эффективности терапии в виде уменьшения процессов пролиферации в эндометрии.

При исходном исследовании значение медианы показателя экспрессии рецепторов к прогестерону у всех женщин в железах эндометрия (PGG) составило 198,3, в строме (PGS) – 176,9 (рис. 2). Разброс данных достаточно большой, а распределение данных несимметрично – медиана экспрессии рецепторов к прогестерону смещена ближе к 3-му квартилю, что указывает на сохраненную рецептивность железистого эпителия эндометрия к прогестерону. Экспрессия рецепторов прогестерона в строме не отличалась разнообразием показателей, но медиана также смещалась к 3-му квартилю.

 

Рис. 2. Динамика экспрессии рецепторов к прогестерону у женщин с АМК на фоне терапии КОК с биоидентичным эстрогеном и микронизированным прогестероном (n=70, 95% ДИ). / Fig. 2. Change of progesterone receptor expression in women with abnormal uterine bleeding during combined oral contraceptive therapy with bioidentical estrogen and micronized progesterone (n=70, 95% confidence interval).

 

Через 3 мес гормональной терапии при оценке показателя экспрессии рецепторов к прогестерону в железах (PGG2) выявлено снижение медианы в 1,3 раза, и она смещалась к 1-му квартилю (нижняя граница «ящика с усами», или 25-й перцентиль). При этом в строме (PGS2) наблюдалось увеличение медианы в 1,6 раза и смещение к 3-му квартилю (верхняя граница «ящика с усами», или 75-й перцентиль). Полученные данные указывают на то, что в первую очередь на прогестерон реагируют клеточные элементы стромы, способствующие восстановлению слизистой полости матки после извлечения патологически измененного эндометрия, приведшего к аномальному кровотечению. Для активизации рецепторного аппарата железистого эпителия гормональное воздействие в течение 3 циклов терапии, очевидно, недостаточно.

Через 6 мес терапии выявлено значимое увеличение значений медианы экспрессии рецепторов к прогестерону, при этом железистый компонент эндометрия в большей степени реагировал на гормональную терапию (Ме PGG3=230,5) в отличие от стромального компонента (Ме PGS3=171,3). Распределение данных экспрессии рецепторов к прогестерону в железах через 6 мес установилось на уровне 50-го перцентиля, характеризовалось нормальным распределением, что указывает на достижение определенной стабилизации экспрессии прогестероновых рецепторов на уровне, достаточном для появления секреторных изменений в железах эндометрия.

Следует отметить, что среди всех женщин, имевших на 23–24-й день менструального цикла секреторные проявления при морфологическом исследовании эндометрия, выявлено преобладание экспрессии прогестероновых рецепторов в железистом эпителии по сравнению со стромальным – показатель, характеризующий нормальное или ближе к нормальному состояние эндометрия.

Рецептивность эндометрия

Несмотря на значимые изменения показателей экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии, необходимо учитывать и соотношение этих показателей в строме и железах эндометрия. Индекс соотношения экспрессии рецепторов прогестерона к экспрессии рецепторов эстрогена в норме должен укладываться в референсный предел от 2 до 4 [7]. Только в этом случае можно говорить о клинически значимом эффекте от проводимой гормональной терапии.

При исходном обследовании показатель соотношения экспрессии стероидных гормонов железистого компонента эндометрия составлял 0,99. Через 3 мес применения гормональных препаратов данный показатель снизился до 0,65. После 6 мес гормональной терапии данный показатель уже увеличился – почти в 1,6 раза и составил 1,66, однако он не достиг референсного предела.

Изменение показателя соотношения экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону стромального компонента в обеих группах на фоне проводимой гормонотерапии имело такую же динамику, что и в железах эндометрия. И через 6 мес терапии показатель соотношения стероидных рецепторов составил 1,66 при использовании КОК с биоидентичным эстрогеном и 1,64 при применении микронизированного прогестерона. Тем не менее полученные значения также не укладывались в референсный интервал нормы. Такая динамика показателей свидетельствует о недостаточном гормональном влиянии как на железистый, так стромальный компоненты эндометрия даже на протяжении 6 мес терапии.

Однако при индивидуальном анализе изменений соотношения экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии у каждой из обследованных женщин выявлены показатели, приближающиеся к референсным значениям у ряда пациенток. Показатель соотношения экспрессии стероидных рецепторов в железистом компоненте более 2 обнаружен через 6 мес у 7 женщин (4 пациентки принимали КОК с биоидентичным эстрогеном, 3 – микронизированный прогестерон). Значение показателя соотношения экспрессии стероидных рецепторов в железистом компоненте, равное 1,9, выявлено у 9 женщин (3 пациентки принимали КОК с биоидентичным эстрогеном, 6 – микронизированный прогестерон). Причем у одной обследованной уже через 3 мес использования микронизированного прогестерона показатель соотношения экспрессии стероидных рецепторов в железистом компоненте уже оказался равен 1,7. Максимальный показатель соотношения экспрессии стероидных рецепторов в стромальном компоненте (1,43) обнаружен у женщины, применявшей микронизированный прогестерон в течение 6 мес.

Обсуждение

Морфологическое строение эндометрия, полученного в момент хирургической остановки кровотечения, представлено гиперплазией, пролиферацией, секрецией.

Установлено разнообразие экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в строме и железах, соответствующее различной степени пролиферативного процесса при АМК-О.

Выявленное через 3 мес гормональной терапии увеличение экспрессии рецепторов к эстрогенам: в железах и строме обусловлено началом процессов регенерации, а затем и пролиферации после аспирации или выскабливания эндометрия. Через 6 мес терапии установлено снижение экспрессии эстрогенных рецепторов, преимущественно в железистом компоненте, более чувствительном к гормональной терапии, чем стромальный. Снижение экспрессии рецепторов эстрогенов представляет собой один из лечебных механизмов комбинированных эстроген-гестагенных и чисто гестагенных препаратов гормональной терапии АМК-О.

При исходном исследовании показатели экспрессии рецепторов в железах эндометрия к прогестерону значительно различались. В строме активность рецепторов оказалась невысокой. Через 3 мес гормональной терапии выявлено, что в первую очередь на прогестерон реагируют клеточные элементы стромы, способствующие восстановлению слизистой полости матки. Для активизации рецепторного аппарата железистого эпителия гормональное воздействие в течение 3 циклов терапии, очевидно, оказалось недостаточным.

Через 6 мес терапии, наоборот, выявлено значимое увеличение значений медианы экспрессии рецепторов к прогестерону, при этом железистый компонент эндометрия в большей степени реагировал на гормональную терапию в отличие от стромального компонента. В стромальном компоненте рецепторная прогестагенная активность соответствовала исходному уровню. Распределение данных экспрессии рецепторов к прогестерону в железах через 6 мес установилось на уровне 50-го перцентиля, что указывает на достижение определенной стабилизации экспрессии прогестероновых рецепторов на уровне, достаточном для появления секреторных изменений в железах эндометрия.

Увеличение экспрессии прогестероновых рецепторов является вторым терапевтическим фактором, способствующим ликвидации пролиферативного процесса в эндометрии. Об эффективности комбинированной и чисто гестагенной терапии овариальной дисфункции, приведшей к АМК, свидетельствует преобладание секреторных изменений при морфологическом исследовании эндометрия, выявленное после завершения лечения.

Несмотря на значимые изменения показателей экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии, необходимо учитывать и соотношение этих показателей в строме и железах эндометрия. Индекс соотношения экспрессии рецепторов прогестерона к экспрессии рецепторов эстрогена в норме должен укладываться в референсный предел от 2 до 4 [7]. Однако в изучаемой группе пациенток репродуктивного возраста с АМК-О даже через 6 циклов терапии соотношение рецепторов в железах составляло 1,6, а в строме 1,05, т.е. полученные значения не укладывались в референсный интервал нормы. Такая динамика показателей свидетельствует о недостаточном гормональном влиянии как на железистый, так и стромальный компоненты эндометрия даже на протяжении 6 мес терапии. Поэтому тем женщинам, у которых сохраняется ановуляция или лютеиновая недостаточность и не получена полноценная секреторная трансформация эндометрия, показано продолжение профилактических мероприятий в виде гормональной контрацепции или периодических курсов прогестагенов.

Заключение

Определение состояния рецепторного аппарата эндометрия целесообразно использовать для определения эффективности и продолжительности терапии, а также выяснения необходимости повторных курсов лечения.

Динамика экспрессии стероидного (эстрогенного и прогестеронового) рецепторного аппарата стромального и железистого компонента эндометрия после АМК-О при применении рассмотренных нами вариантов гормонотерапии (КОК с биоидентичным эстрогеном и диеногестом и микронизированный прогестерон в циклическим режиме) свидетельствует о необходимости длительной гормонотерапии – не менее 6 мес для профилактики развития пролиферативных процессов и рецидива АМК-О.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Angelica R. Ten

Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: tenar79@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6349-9756

Аssistant

Russian Federation, Ekaterinburg

Tatyana A. Oboskalova

Ural State Medical University

Email: oboskalova.tat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0711-7896
SPIN-code: 9364-2321

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

Anna V. Vorontsova

Ural State Medical University

Email: a_valerevna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0509-3328
SPIN-code: 1556-6528

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Ekaterinburg

References

Supplementary files