Novye lekarstvennye preparaty v lechenii bol'nykh s miomoy matki

Abstract

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий, гормональная терапия не утратила своей значимости. Цель консервативного лечения заключается в уменьшении тяжести клинических симптомов и/или размера миомы.Для этого в настоящее время широко применяются гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ). В настоящей работе проведена оценка эффективности применения синтетического a-ГнРГ (декапептил-депо) для лечения 38 больных с миомой матки. Применение декапептила-депо в лечении больных с миомой является высокоэффективным и перспективным в качестве самостоятельного метода и незаменимым при предоперационной подготовке ввиду значительного уменьшения размеров матки и ее кровоснабжения.

Full Text

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины [2, 3]. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное [1]. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия не утратила своей значимости. Цель консервативного лечения заключается в уменьшении тяжести клинических симптомов и/или размера миомы. Для этого в настоящее время широко применяются гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ) [3, 4]. Как известно, миома матки развивается на фоне гиперэстрогении, прогестерондефицитных состояний, гипергонадопропизма. Эти же нарушения сопровождают гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах. Регресс заболевания происходит в постменопаузальном периоде, когда наблюдаются естественное снижение уровня эстрогенов в крови, нормализация эстроген- прогестеронных соотношений. Синтетические a-ГнРГ, связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов (состояние десентизации аденогипофиза), что обеспечивает наступление временной фармакологической менопаузы [2, 3]. Это обусловливает наибольшую перспективность использования a-ГнРГ в терапии названных заболеваний. В настоящей работе проведена оценка эффективности применения синтетического a-ГнРГ (декапептил-депо) для лечения 38 больных с миомой матки. Все пациентки находились в репродуктивном возрасте (24-39 лет) Длительность заболевания колебалась от 1 года до 8 лет (в среднем около 4 лет). Анализ анамнистических данных показал, что из перенесенных заболеваний у обследуемых пациенток наиболее часто встречались: хронический тонзиллит (39,4%), вегетососудистая дистония (18,6%), заболевания желудочно-кишечного тракта (24,3%), хронические заболевания верхних дыхательных путей (8,2%). В исследование не включены женщины с гипертонической болезнью, ожирением, варикозным расширением вен различной локализации. Воспалительные заболевания матки и придатков отмечались у 13 (34,2%) пациенток (хронический сальпингоофорит - у 9, хронический эндометрит - у 4). У каждой второй женщины из 21 (55,3%), имелась дисфункция яичников, 7 из них страдали невынашиванием беременности, 5 - бесплодием. 6 женщин перенесли в прошлом оперативную лапароскопию (консервативная миомэктомия), 9 - гистероскопию по поводу железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (6), полипов эндометрия (3). 78% женщин ранее получали гестагенные или гестаген-эстрогенные препараты. Всем больным проводилось обще-клиническое, лабораторное (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием, выполненное на аппарате "Acuson 128 XP/10" с помощью вагинального датчика частотой 7 МГц, определение содержания гонадотропных и яичниковых гормонов в плазме периферической крови радиоизотопным методом до лечения, в процессе и после его окончания. Клинические проявления заболевания выявлены у 32 (84,2%) пациенток: болевой синдром - у 17, меноррагии - у 9 , ациклические кровянистые выделения - у 6 женщин. В 7 случаях отмечена вторичная анемия (Hb 8,4±1,3 г/л). Определение уровня гормонов в крови обследуемых женщин показало увеличение средних значений ЛГ (12,8±2,3 МЕ/л), нормальные или сниженные значения ФСГ (4,1±1,3 МЕ/л), абсолютную или относительную прогестероновую недостаточность (уменьшение содержания прогестерона до 11,2 - 3,4 нмоль/мл при уровне эстрадиола 510±22 нмоль/мл). Тесты функциональной диагностики свидетельствовали о недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла в 98% случаев. При ультразвуковом исследовании, проводимом на 5 - 7-й день цикла, оценивались величина, расположение миоматозных узлов, общий объем матки, состояние эндо-, миометрия, размеры и структурные особенности яичников; с помощью цветного допплеровского картирования изучалась гемодинамика в a.ovarica и a.uterina. Критерием качественной оценки состояния кровотока служил показатель систолодиастолического соотношения. Размеры миоматозно измененной матки в начале лечения в среднем соответствовали величине 8 - 12-недельной беременности. Отмечалось преимущественно межмышечное расположение узлов (19 - 50% случаев), реже - субсерозное (12 - 31,6%) и субмукозное (7 - 18,4%). У 33 (86,8%) женщин миоматозные узлы определялись в теле матки, у 5 (13,2%) - в области перешейка. Все пациентки получали декапептил-депо в инъекционной форме по 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 мес (21 женщина) и 6 мес (17 женщин). Уже после первой инъекции препарата стойкая аменорея наступила у 36 (94,8%) больных, в 2 случаях наблюдались скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первых 2 нед. Через 1 - 2 мес исчезали болевые ощущуния, отмечалось восстановление уровня гемоглобина у больных с исходной анемией (от 8,9 до 11,4 г/л). Результаты гормонального исследования свидетельствовали о резком снижении уровней ЛГ, ФСГ (до 3,6±0,7 и 2,6±0,4 МЕ/л соответственно) и эстрадиола (до 134±12 нмоль/мл). Средний объем матки через 3 мес уменьшался на 55-60%, а через 6 мес - от 65 до 70%, при этом ее размеры соответствовали 6 - 7 недельной беременности (табл. 1). Таблица 1. Изменение объема матки (в см3, %) у больных с миомой и эндометриозом в процессе лечения До лечения После начала лечения через 3 мес через 6 мес 368,7 172,5 117,5 100 58,7 68,1 Из табл. 1 видно, что наиболее интенсивное уменьшение размеров матки под влиянием декапептила-депо происходило в течение первых 3 мес. Тяжелое гипоэстрогенное состояние,вызываемое агонистами ГнРГ, приводит к нежелательным побочным эффектам, характерным для климактерического синдрома. Наиболее ощутимыми из них являются приливы, потливость, головные боли, сухость слизистой влагалища, снижение либидо. Интенсивновть их проявления зависит от срока приема препарата, достигая максимальной выраженности к концу 6-го месяца лечения. Однако это не требовало отмены препарата. Для уменьшения проявления симптомов эстрогенной недостаточности назначались витаминные, седативные, гомеопатические (климактоплан, климактодион) препараты. Достаточно выраженный терапевтический эффект и минимальное побочное действие, наблюдаемые при назначении декапептила-депо в течение 3 мес, позволили нам в ряде случаев (при небольших размерах миоматозных узлов) ограничить курс лечения этим сроком. Все указанные симптомы имели временный характер и проходили после отмены декапептила-депо. Ультразвуковое допплеровское исследование показало наличие выраженного сосудистого спазма маточной и яичниковых артерий, достигающего максимальных значений к концу 3-го месяца и сохраняющегося почти на том же уровне до 6-го месяца приема препарата (табл. 2), что, очевидно, объясняется резким снижением уровня эстрогенов. Возможно, опосредованное через гипоэстрогению снижение маточного кровотока является одним из механизмов уменьшения объемов матки и размеров миомы. Таблица 2. Систолодиастолическое соотношение в маточной и яичниковых артериях С/Д Через 3 мес Через 6 мес A.uterina 6,13±1,4 6,41±1,2 A.ovarica sinistra 5,73±1,8 5,82±1,3 A.ovarica dextra 6,69±1,3 6,29±1,1 Нормативные значения систолодиастолического соотношения в a.uterina 2,20-2,66, a.ovarica 2,89-3,35. Исходные уровни гонадотропных, стероидных гормонов, гемодинамика в сосудах матки и придатках восстанавливались через 1,5-2 мес после отмены декапептила-депо. Причем нормальный менструальный цикл и отсутствие клинических проявлений заболевания в течение 6 мес после лечения наблюдались у 32 (84,2%) пациенток. У 4 из 5 женщин, страдающих бесплодием, наступила желанная беременность. Увеличение размеров матки, возобновление болевого синдрома и меноррагий наблюдались у 6 (13,2%) больных с преимущественно субмукозным расположением узлов спустя 6-7 мес после проведенной терапии, что обусловило необходимость оперативного вмешательства. Таким образом, применение декапептила-депо в лечении больных с миомой является высокоэффективным и перспективным в качестве самостоятельного метода и незаменимым при предоперационной подготовке ввиду значительного уменьшения размеров матки и ее кровоснабжения.