Immunoterapiya zlokachestvennykh novoobrazovaniy yaichnikov autologichnymi preparatami v posleoperatsionnom periode

Full Text

Заболеваемость раком яичников в России составляет 16,4, а летальность - 8,2 на 100 000 женского населения. При этом 5-летняя выживаемость составляет 30% без учета стадии. Такие неутешительные результаты лечения объясняются тем, что 75% больных раком яичников поступают в онкологическое учреждение с III-IV стадиями процесса [1]. В настоящее время наиболее эффективным в тактике ведения больных раком яичников является комплексный подход, который включает в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию, а иногда и лучевое лечение. Однако даже комплексное лечение не всегда продлевает жизнь больным. У больных злокачественными новообразованиями отмечается снижение иммунитета, особенно клеточного звена иммунной системы, являющегося наиболее важным в механизмах защиты организма от опухолевого роста. Причем исходная иммунодепрессия усиливается как на этапе хирургического вмешательства, так и во время проведения химиотерапии [2]. Иммунокорригирующая терапия применяется как дополнительный метод лечения онкологических больных с конца 70-х годов. Основная цель иммунотерапии - изменение взаимоотношений опухоли и организма в благоприятном для организма направлении. При этом используются различные препараты и методы иммунокоррекции. На данном этапе развития иммунотерапии злокачественных новообразований ее подразделяют на неспецифическую и специфическую. Среди методов и препаратов неспецифической иммунотерапии можно выделить следующие: а) препараты растительного и животного происхождения (Т-активин, миелопид, бластофаг, травы, акулий хрящ и др.); б) эндотоксины бактерий и разработанные на их основе препараты (БЦЖ, ОК-432, препараты из стрептококков и клебсиелл и др.); в) синтетические фармакологические препараты (левамизол, неовир, циметидин и др.); г) фотодинамическая иммунотерапия (экстракорпоральное облучение крови); д) препараты, вырабатываемые клетками иммунной системы - цитокины (интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.). Среди методов специфической иммунотерапии выделяют следующие подгруппы: а) пассивная специфическая иммунотерапия (иммунотоксины); б) адоптивная специфическая иммунотерапия; в) активная послеоперационная иммунотерапия аутологичными препаратами. Препараты растительного и животного происхождения К этой группе относятся лекарственные травы, грибы, продукты жизнедеятельности пчел, акулий хрящ, миелопид, тактивин и др. Как правило, результаты лечения этими препаратами значительно уступают эффекту, получаемому от проведения химио- или радиотерапии. Однако растения и препараты животного происхождения имеют преимущества перед ними. После их применения не развиваются побочные явления [3]. Т-активин применяется в онкологии, в том числе в онкогинекологии, с 80-х годов. Этот препарат представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Т- активин - иммуномодулирующее средство, которое нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов (интерферонов). Применение этого препарата у больных раком яичников снижает количество послеоперационных осложнений, частоту миелодепрессивных состояний на фоне применения цитостатиков и улучшает клиническое течение заболевания [2]. Еще один препарат, обладающий противоинфекционным и противоопухолевым действием, растительного происхождения - это бластофаг (В.Я. Каданер, 1994). Его разработали в НИИЭиМ им. Н.Ф. Гамалеи. Препарат обладает иммуномодулирующими свойствами, повышает естественную резистентность организма, способствует повреждению ингибиторной системы и защитных барьеров опухолевых клеток, восстанавливает Т-клеточный и гуморальный иммунитет за счет активации лимфоидных клеток и усиления выделения цитокинов (интерлейкинов-1, 2; интерферонов, фактора некроза опухоли). Бластофаг применяют при многих онкологических заболеваниях, в том числе и при раке женских половых органов [4]. Эндотоксины бактерий и препараты,разработанные на их основе Наиболее изученным препаратом, применяемым ранее в онкологии, является вакцина БЦЖ. Исследования, проводившиеся с использованием микобактерий туберкулеза, начаты еще в 20-х годах. Было показано, что при введении в организм животного микобактерий усиливается клеточный ответ, синтез антител. Такой ответ является тимус-зависимым и включает действие всех субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Для препаратов данной группы, независимо от того, из каких патогенных микроорганизмов они получены, имеет значение предварительная сенсибилизация организма. Для лечения БЦЖ главное условие - положительная реакция на туберкулин. Кроме того, необходимо, чтобы место введения находилось как можно ближе к опухоли. Отмечены хорошие результаты при введении непосредственно в опухоль или внутрикожно [5]. Еще раньше началось изучение влияния стрептококков на опухолевые клетки. В 1882 г. Fehleisen установил, что патогенные микроорганизмы вызывают деградацию опухоли. В 1995 г. во Франции на международном конгрессе по иммуномодуляторам, использующимся в клинической практике для лечения различных патологий, представлен ряд работ, посвященных изучению и использованию различных бактериальных препаратов. Один из них - ОК-432 (пицибинил), полученный из убитых стрептококков, стимулирует активность натуральных киллерных клеток, индуцирует гамма-интерферон и интерлейкины-1, 2, 6, противоопухолевые макрофаги, нейтрофилы и цитотоксические Т- лимфоциты, что и позволило с успехом применить его в онкологии при лечении рака желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, легких и других органов [6]. Синтетические фармакологические препараты К препаратам этой группы относятся левамизол, неовир, циметидин и др. Левомизол впервые описан как противогельминтное средство и является изомером тетрамизола. Он значительно усиливает активность макрофагов, цитолитическую активность Т-клеток, повышает продукцию цитокинов. Учитывая эти свойства, левомизол применяют в комплексном лечении опухолей различной локализации (кишечника, желудка, молочной железы, меланомы и лейкемии) в сочетании с химиотерапией [7] или радиотерапией [8]. Следует заметить, что препарат более эффективен в отношении медленно растущих опухолей, изменения в отношении быстрорастущих генерализованных форм отсутствуют. Неовир - немецкий препарат, который является “супериндуктором” эндогенных интерферонов. Кроме того, клетки организма, продуцирующие интерфероны, приобретают свойство вырабатывать их в большем количестве и причем длительное время, даже после отмены препарата. Разработчики неовира рекомендуют применять его при различных стадиях заболевания в сочетании с химиотерапией. Он легко переносится и имеет ограниченные противопоказания к применению, такие как функциональные нарушения почек, хронический гепатит и заболевания, протекающие с аутоиммунной агрессией. Циметидин ранее использовался как противоязвенный препарат. В 1979 г. J.O. Armitage и R.D. Sidner впервые сообщили о нем как о веществе с противоопухолевой активностью. Они использовали препарат в лечении немелкоклеточного рака легких и отметили регрессию опухоли. Далее его применили при опухолях желудка (J.A. Strauchen и соавт., 1987; H. Tonnensen и соавт., 1988) и аденокарциономе почек в сочетании с кумарином (M. Marchall и соавт., 1988). Цимитидин подавляет функцию Т-супрессоров, а известно, что при опухолевом росте они активны. По- видимому, на этом и основано его противоопухолевое действие при злокачественных новообразованиях, особенно при патологии желудочно-кишечного тракта [9-12]. Фотодинамическая терапия в лечении опухолей Получение новых уникальных иммуномодулирующих препаратов создало качественно новую основу для коррекции нарушений иммунитета, появилась возможность воздействовать более избирательно на отдельные компоненты и звенья этой системы. С другой стороны, открываются перспективы у методов, оказывающих положительное действие на иммунитет в целом - использование адаптогенов, методы плазмофереза, перфузия крови через сорбенты, обработка разными активаторами и т.д. Особое место среди последних занимает низкоэнергетическое излучение лазеров. В течение последних 10 лет этот метод используют в клиниках при лечении различных заболеваний, в том числе и онкологических, когда имеются функциональные нарушения иммунной системы [13, 14]. Коллективом исследователей онкологического центра РАМН разработан метод адаптивной фотоиммунотерапии, основанный на экстракорпоральном облучении лейкоцитарной массы, выделенной из крови больного. При этом используется гелий-неоновый лазер (длина волны 632,8 нм). Впоследствии производилась реинфузия лейкоцитарной массы в кровоток. После этого происходит стимуляция Т-лимфоцитов. Данный способ был применен у больных раком молочной железы, у которых замедлились сроки метастазирования в послеоперационном периоде. Было установлено, что иммуномодулирующее действие лазера зависит от состояния пациента: чем выраженнее угнетение иммунного статуса, тем эффективнее лечение. В то же время длительное и бесконтрольное облучение крови приводит к угнетению иммунитета и развитию иммунодепрессивного состояния. Методы и препараты, вырабатываемые самой иммунной системой В настоящее время достаточно широко стали изучать и применять при лечении злокачественных новообразований цитокины. Цитокины - биологически активные вещества пептидной природы, вырабатываемые клетками самой иммунной системы и являющиеся продуктами жизнедеятельности данной системы и ее основными регуляторами. К ним относятся интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли, фактор роста, колониестимулирующий фактор, лимфотоксин и др. Однако в силу уникальности генно-инженерных способов их выделения не все они еще могут быть получены в достаточном количестве для широкого применения в практических целях. Интерфероны - гликопротеины, обладающие противовирусным, противомикробным, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. В настоящее время установлено существование 3 основных групп интерферонов - интерфероны a, b и g. Интерферон a впервые был применен в терапии опухолей в 1972 г. в Королевском госпитале Стокгольма для лечения остеосаркомы. Этот опыт показал перспективы применения интерферонов в клинической онкологии. В настоящее время используются несколько препаратов интерферона a. Это человеческий лейкоцитарный интерферон (НИИЭиМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН), этферон (“Egis”), велферон (“Wellcome”), роферон А (“Roche”), интрон А (“Sherring Plough”), реаферон (Россия, Новосибирск), реальдирон (“Биофа”, Литва). Данный медиатор оказывает непосредственное воздействие на стволовые клетки злокачественных новообразований, ингибируя их дальнейшее развитие. Препараты интерферона a применяют при различных локализациях опухолевого процесса: раке мочевого пузыря, почек, лейкозе, лимфосаркоме и др. При раке яичников его вводили внутривенно и внутримышечно, но значительный эффект был достигнут при внутрибрюшном введении (в брюшной полости концентрация в 30-1000 раз превышала концентрацию в крови). При таком лечении у больных с минимальной опухолевой диссеминацией в брюшной полости получено 12% полных и 22% частичных ремиссий [15]. Интерферон b синтезирован в Японии и получил название “ферон”. Данный препарат успешно применялся для лечения меланом, опухолей центральной нервной системы и при генитальном герпесе. Интерферон g усиливает активность цитотоксических Т-лимфоцитов, макрофагов и естественных киллеров, что ведет к лизированию клеток- мишеней в опухолях. Так же он способен усиливать действия других иммуномодуляторов. Сейчас существует 3 препарата этой группы: имукин (“Boehrmger Ingelheim”), фрон (“Fres Serono”), инфлаген (“Биофа”, Литва). Интерфероны способны повышать чувствительность опухолевых клеток к специфическим методам лечения. Они изменяют активность противоопухолевых препаратов, усиливая чувствительность опухолевых клеток к их цитотоксическому действию. Это может происходить посредством воздействия на ферментативные процессы в опухолевых клетках. Одним из самых интересных и значимых в плане практического использования интерлейкинов при лечении злокачественных новообразований является интерлейкин-2. Интерлейкин-2 - это лимфокин, вырабатываемый активированными Т-клетками, имеет широкий спектр действия: стимулирует рост Т-клеток, активирует цитотоксический ответ Т-клеток, стимулирует активность макрофагов, способствует секреции других цитокинов. При введении интерлейкина-2 и ЛАК (лимфокинактивированные киллеры) происходила регрессия микрометастазов многих опухолей (при раке яичников, толстого кишечника, поджелудочной железы, остеогенной саркоме и др. [16]. Специфическая иммунотерапия злокачественных новообразований Все перечисленные группы препаратов и особенно последние, которые секретируются клетками иммунной системы, сами по себе являются высокоспецифическими агентами, но они не воздействуют непосредственно на опухолевые антигены клеток конкретного больного. Их роль заключается в неспецифической активации специфических механизмов защиты именно тех клонов клеток, которые участвуют в процессе элиминации антигенов опухоли конкретного пациента. Рассмотрим специфические методы иммунотерапии. А. Пассивная специфическая иммунотерапия злокачественных новообразований В данную группу воздействия на опухолевый рост входят методы и препараты, обладающие высокоспецифическим влиянием в отношении конкретных опухолевых антигенов, которые несут опухолевые клетки или ткани. Одним из таких методов является получение моноклональных антител к опухолевым антигенам и использование их в коньюгации с токсинами или радиоактивными препаратами. Эти препараты называются иммунотоксинами. Иногда в качестве носителей для токсинов используют ростовые факторы, при этом они называются онкотоксинами. Известны онкотоксины, в основе которых используются фибробластный фактор роста, опухолевый фактор роста a, меланоциты-стимулирующий гормон a, инсулиноподобный фактор, интерлейкин-2, 4 и 6. Второй фактор, определяющий эффективность действия иммунотоксинов, является токсин. Токсины получают из бактерий и растений, которые являются ингибиторами синтеза белка. Они действуют только на растущие клетки, поэтому необходимо сочетать введение иммунотоксинов с химиотерапией. Наиболее часто применяют в качестве токсинов рицин и абрин, а также дифтерийный токсин. Иммунотоксины в основном используются в терапии гематологических злокачественных новообразований - лимфом и лейкозов [17]. Б. Адоптивная специфическая иммунотерапия Адоптивная иммунотерапия - перенос или экстрокорпоральная активация аутологичных лимфоцитов с выраженной противоопухолевой активностью пациенту-опухоленосителю. Постепенное совершенствование способов иммунотерапии с помощью активированных вне организма лимфоидных клеток пациента привело к разработке трех основных методических приемов. Перенос лимфоидных клеток периферической крови (лимфокин- активированные киллер или ЛАК-клетки), стимулированных в культуре in vitro интерлейкином 2. Данный методический прием осуществляется как при переносе одних ЛАК-клеток, так и при одновременном с интерлейкином 2 [18]. Использование в качестве эффекторных клеток лимфоцитов, выделенных непосредственно из опухоли, которые называются лимфоцит-инфильтрирующие опухоль (ЛИО). Они в течение 1-2 мес. культивируются. За это время происходит накопление ЛИО в значительных количествах, а также направленное выращивание клеток, обладающих высокой киллерной активностью в отношении только тех опухолей, из которых они были выделены [16]. Перенос лимфоидных клеток, стимулированных в культуре in vitro аутологичными опухолевыми клетками в присутствии интерлейкина 2 и ряда ростовых факторов. В результате активации получаются специфические цитолитические клоны клеток, действие которых направлено против клеток опухоли у данного конкретного больного [14]. В связи с изложенным и историей развития данного метода лечения необходимо назвать имя профессора Розенберга и его коллег из Национального института рака в Филадельфии (США), которые явились основоположниками данного направления в онкологии. Рассматривая каждый из этих способов отдельно, необходимо остановиться на киллерных популяциях лимфоцитов. ЛАК-клетки в периферической крови находятся в небольшом количестве и обладают относительно невысокой специфичностью в отношении той опухоли, при которой они используются. Поэтому эту методику можно отнести в большей степени к неспецифической иммунотерапии. Исследования продолжались в этом направлении, и были выделены лимфоциты, инфильтрирующие опухоль (ЛИО). ЛИО - это специфические клетки киллеры, которые имеются в самом организме больного. Это долгоживущие клетки, сохраняющие свою противоопухолевую активность в течение 3 мес. Существенным недостатком данного способа является его трудоемкость и дороговизна, так как для получения оптимального эффекта необходимо длительное культивирование (1-2 мeс.) лимфоцитов-киллеров в условиях in vitro. Еще одним из методов адоптивной иммунотерапии опухолей является способ, разработанный доктором М. Осмондом из Бостона (США) в конце 80-х годов. Суть его заключается в использовании более специфичных клеток-киллеров в отношении опухоли конкретного пациента. С этой целью стимуляцию периферических лимфоцитов крови, выделенных с помощью нескольких процедур лимфофореза, осуществляют с помощью клеток опухоли, удаленной при хирургической операции у больного. Инкубация лимфоидных клеток протекает в присутствии различных ростовых факторов и интерлейкина 2. Следует признать, что способ лечения, предложенный доктором Осмондом и его коллегами, является наиболее оптимальным. В нем успешно сочетается использование клеток-киллеров, стимулированных собственными опухолевыми антигенами (подобных ЛИО), и ЛАК-клетки, развивающиеся в культуре при добавлении интерлейкина-2. Но этот метод очень трудоемкий и, к сожалению, очень дорогостоящий, в связи с чем маловероятно, что он может использоваться в качестве повседневного способа в клинике опухолей. В институте иммунологии МЗ РФ в 1989 г. был разработан способ специфической иммунотерапии для онкологических больных с помощью аутологичных иммуномодуляторов (АИМ). Он нашел свое отражение в патенте РФ N 1775909 [19]. В экспериментальных работах института было обнаружено. что при подкожной иммунизации животных клетки лимфотических узлов, выделенные от этих животных, через 6 ч продуцируют в культуру антигенспецифические медиаторы-комплексы. Эти комплексы у мышей состоят, по крайней мере, из 3 компонентов: детерминант антигенов опухоли, детерминант Ig G и детерминант антигена главного комплекса гистосовместимости I - A (у человека HLA DR). Подобные комплексные молекулы были обнаружены также в периферической крови, начиная с 6-го часа после иммунизации, проявляя при этом контрасупрессивное действие. При кратковременной инкубации с антигеном такие же факторы способны образовывать лимфоциты, выделенные из периферической крови животных и человека. Факторы-комплексы можно выделить в соответствии с условиями, описанными в патенте N 1775909. У каждого онкологического больного берется венозная кровь. (50 - 60 мл), из нее выделяют лимфоциты, которые двукратно отмывают в среде 199 и смешивают с клетками или тканями аутологичной опухоли, полученными во время операции. Опухолевые препараты перед смешиванием в культуре облучают Со 60 в дозе 10000рад (100 Гр). Смесь инкубируют в течение 16 - 18 ч. Супернатант очищается центрифугированием и стерилизацией. В раннем послеоперационном периоде (3 - 7-е сутки после операции) проводится курс иммуностимулирующей терапии, заключающийся в дробном подкожном введении полученных от этого больного медиаторов. При показаниях, основанных на изучении анализов крови и состояния больного в послеоперационном периоде, подобные курсы иммунотерапии повторяли 2 - 3 раза с интервалами 1 - 3 мес. Наша работа направлена на адаптацию и разработку метода послеоперационной специфической иммунотерапии с помощью аутоиммуномодуляторов у больных раком яичников с различными стадиями распространенности процесса. У данных больных применяли комплексный метод лечения. Оперативное вмешательство на первом этапе лечения. Выбор объема операции зависел от распространенности процесса и варьировал от экстирпации матки с придатками и резекции сальника до удаления только придатков матки. На втором этапе комплексного лечения проводили 2 курса специфической иммунотерапии с помощью аутоиммуномодуляторов с интервалами между курсами 1 - 3 мес. в зависимости от состояния больной и 6 курсами химиотерапии. При химиотерапии использовали препараты платины и циклофосфан. Наблюдение за больными осуществляли в виде периодических осмотров, оценки самочувствия, лабораторного контроля за общим анализом крови и уровнем СА - 125, УЗИ малого таза и брюшной полости. Данный метод был применен у 21 больной с различной распространенностью процесса от I до IV стадии (I стадия - 5 больных, II стадия - 7, III стадия - 6, IV стадия - 3 больных). Возраст больных колебался от 21 года до 70 лет (средний возраст 54 года). Сроки наблюдения составили 32 мес. При сравнительной оценке эффективности лечения больных раком яичников с помощью аутоиммуномодуляторов следует отметить, во- первых, увеличение количества лимфоцитов в периферической крови в 2,5 раза (от 14,4% до операции до 35% после 2-го курса иммунотерапии). Во-вторых, снижение уровня опухолевого маркера СА - 125 в 20 раз (в среднем с 401 МЕ/мл до 20 МЕ/мл). Пример ведения больных Больная С. лечилась в отделении по поводу рака яичников III стадии с метастазами по брюшине, петлям тонкого кишечника, в сальнике. На I этапе комплексного лечения была произведена паллиативная операция - удаление придатков матки с обеих сторон, резекция сальника. До операции СА - 125 составил 1350 МЕ/мл, лимфоциты крови 15%. На II этапе проведено 2 курса специфической иммунотерапии АИМ и 6 курсов полихимиотерапии цисплатином 140 мг и циклофосфаном 1 г. После окончания 2-го курса иммунотерапии СА - 125 составил 29 МЕ/мл, а лимфоциты крови были 46%. Через 14 мес. признаков прогрессирования заболевания не наблюдалось. Прогрессирование процесса отмечено только у 3 больных раком яичников IV стадии со множественными метастазами по брюшине, в отдаленные органы. Из них 2 умерли через 10 мес. после начала лечения. Обычно такие пациентки с IV стадией заболевания погибают через 6-7 мес. Возможно, комплексное иммунотерапевтическое воздействие, сочетание аутоиммуномодуляторов с препаратами других групп (интерферонов, интерлейкинов, неовира и др.) будет иметь более выраженное действие. Как бы то ни было, применение специфической иммунотерапии с помощью аутоиммуномодуляторов, как показывают предварительные результаты, позволяет более эффективно воздействовать на опухолевый процесс при раке яичников.

About the authors

O V Makarov

I G Sidorovich

V I Novikov

A A Vlasov

V N Kosetskiy

A A Krotenko

References

Supplementary files