Opyt operatsiy laparoskopicheskim dostupom u patsientok s opukholyami i opukholevidnymi obrazovaniyami yaichnikov

Abstract

Тактика ведения пациенток с опухолями яичников остается актуальной проблемой отечественной гинекологии. В связи с внедрением в практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения возникли спорные моменты, касающиеся возможности их использования при доброкачественных и особенно пограничных и злокачественных опухолях матки и придатков Оперативное вмешательство по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, а также доброкачественной патологии лапароскопическим доступом (в любом возрасте) может стать золотым стандартом в оперативной гинекологии. Дальнейшее изучение проблемы позволит расширить показания, оптимизировать технику операции, сузить объем необходимых исследований и снизить таким образом стоимость лечения.

Full Text

Тактика ведения пациенток с опухолями яичников остается актуальной проблемой отечественной гинекологии. Полагают [1] , что на долю опухолей яичников приходится 25% опухолей женских половых органов, а рак яичников вносит весомый вклад в показатели смертности от них [2, 3] . В связи с внедрением в практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения возникли спорные моменты, касающиеся возможности их использования при доброкачественных и особенно пограничных и злокачественных опухолях матки и придатков [4]. Так, В.И.Кулаков и Л.В.Адамян [5] указывали, что одним из основных дискуссионных вопросов в оперативной гинекологии является выбор хирургического доступа при истинных опухолях яичников. Все пациентки оперированы по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников одним хирургом. В 1996 г. лапароскопическим доступом с предварительным диагнозом "цистаденома яичника" прооперирована 71 пациентка, в 1997 г. - 45, с января по апрель 1998 г. 47 больных, что составило 85% от общего количества оперативных вмешательств на придатках матки лапароскопическим доступом. Все пациентки, подвергшиеся хирургическому лечению лапароскопическим методом, были обследованы по общепринятой методике с обязательным исследованием желудочно-кишечного тракта. Всем больным перед операцией проводили ультразвуковое исследование. Для решения вопроса об органности или внеорганности опухоли компьютерная томография была выполнена 4 больным. Все операции производились специальной эндохирургической операционной бригадой в составе хирурга-гинеколога, владеющего всеми гинекологическими доступами, гинеколога-ассистента, операционной сестры, анестезиолога и сестры-анестезистки. Мы специально подчеркиваем, что все члены бригады ежедневно вовлечены в обычную хирургическую работу и не являются узкими специалистами по эндоскопии. При выполнении гистерэктомии считали необходимым использовать помощь двух ассистентов, один из которых работал с телескопом и эндовидеокамерой, а второй манипулировал зондом, введенным в матку. По нашему мнению, роль второго ассистента при гистерэктомии крайне ответственна и может быть доверена лишь оперирующему гинекологу. Все операции производились под эндотрахеальным наркозом по традиционным принципам с электронным контролем давления газов (СО). После ревизии таза, установления и фиксации маточного манипулятора осуществляется оперативный прием на придатках матки. Принципиально придерживались общего мнения о преимуществах и безопасности биополярной коагуляции, однако при рассечении мезосальпинкса, тонких, но васкуляризованных спаек широко использовали монополярные ножницы в режиме "коагуляция". Крупные анатомические структуры (воронко-тазовая связка, маточные сосуды, круглые связки и пр.) предварительно подвергались биополярной коагуляции или прошиванию, а затем пересекались ножницами без использования коагулятора. Вскрытие параметрия, отсепаровку пузырно-маточной складки, низведение мочевого пузыря при гистерэктомии осуществляли в режиме "гидравлической препаровки" с помощью аспиратора-ирригатора. Традиционно извлечение макропрепарата производилось из левой контрапектуры после перехода с 6-миллиметрового на 11-миллиметровый троакар. Крупные препараты извлекали через влагалище. Ушивание кольпотомического отверстия, культи влагалища после экстирпации матки, перитонизацию осуществляли ручным швом. Узлы завязывали интракорпорально. Активно использовали сшивающий препарат Endostitch (Auto Suture SI, USSC). Все операции заканчивали санацией брюшной полости физиологическим раствором (2 - 8 л). Дренирование не проводили ни у одной больной. Использовали аппаратуру и инструменты фирм: Karl Storz, Valleylab, Auto Suture SI. Шовный материал Auto Suture SI (USSC). В настоящее время одной из баз кафедры является Госпиталь ветеранов войн N 2 Москвы, что заставило нас обратить пристальное внимание на возраст оперированных больных. Так, в 1996 г. возраст пациенток колебался от 18 до 75 лет (средний возраст 30,1 года), в 1997 г. - 15-72 года (29,4 года), в 1998 г. - 16-75 лет (27,2 года). У 8 пациенток до поступления в клинику были произведены лапароскопические операции. Лапаротомию перенесли 52 пациентки, причем более одного чревосечения в анамнезе у 51 больной. Аппендэктомии перенесли 19 женщин, разрез по Пфанненштилю имелся у 21 пациентки, а срединный разрез - у 13 больных. Интра- и послеоперационных осложнений у этих пациенток не было. Перехода на лапаротомию не было ни в одном наблюдении. Более того, у одной пациентки, перенесшей два чревосечения и ампутацию матки, во время второй операции произошло ранение кишечника, и хирурги закончили операцию лишь удалением опухоли. На лапароскопии удалось выделить и удалить весь конгломерат, отделив сигмовидную кишку острым путем под большим увеличением. Морфологическое заключение: гидросальпинкс и простая серозная цистаденома. Показаниями к операции служили: кисты яичника у 97 пациенток (при отсутствии эффекта от гормональной терапии или размерах более 6 см в диаметре), цистаденомы - у 52, эндометриоидные кисты - у 27, тубоовариальные воспалительные образования, а также дифференциальная диагностика - у 21 пациентки. Операции у пациенток с надвлагалищными ампутациями и экстирпациями матки без придатков в анемнезе выполнены у 8 пациенток. Анализируя объемы операций, обнаружили, что процент резекции яичников остается стабильным, а количество аднексэктомий уменьшается, т.е. имеется тенденция выполнять органосохраняющие операции. Так, было выполнено 48 вылущиваний кист: в 1996 г. - 23 (32%), в 1997 г. - 15 (33%), в 1998 г. - 10 (22%); 45 резекций яичников: соответственно 11 (10%), 16 (15%) и 18 (40%); 63 аднексэктомии: 35 (33%), 13 (41%), 15 (32%). За 4 мес 1998 г. 8 аднексэктомий были выполнены пациенткам в постменопаузе и были двусторонними, так как характер экстрагенитальной патологии у пожилых пациенток не позволил расширить объем операции. При морфологическом исследовании эти опухоли оказались доброкачественными. В 1998 г. оснащение операционной и подготовка персонала позволили нам начать выполнять гистерэктомии лапароскопическим доступом. По поводу цистаденом яичников с января по апрель 1998 г. выполнено 4 ампутации и 1 экстирпация матки. Препарат извлекался через влагалище. Осложнений не было. У 33 пациенток с опухолями яичников были выполнены различные симультантные операции: гистероскопия у 17, консервативные миомэктомии у 10, операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия у 8. Длительность операций приведена в таблице. Длительность различных операций в 1996 - 1998 гг. Вид операции 1966 1997 1998 Вылущивание кист яичников 30 мин - 1 ч 20 мин (46,3) 15 мин - 1 ч 13 мин (51,0) 25 мин - 1 ч 20 мин (27,2) Резекция яичников 26 мин - 1 ч 24 мин (48,1) 32 мин - 1 ч 58 мин ( 51,0) 20 мин - ... (42,1) Аднексэктомия 50 мин - 2 ч (58,0) 20 мин - 1 ч 05 мин (42,3) 20 мин - 1 ч 03 мин (40,4) Примечание: В скобках указана медиана продолжительности операций (в мин). Среднее время гистерэктомии в 1998 г. составило 2 ч 48 мин, однако следует учесть, что у 2 пациенток были обнаружены выраженные спаечные процессы и вопрос о возможности выполнения гистерэктомии был решен после длительных колебаний. Интересно отметить, что при выполнении "классической" гистерэктомии с повторением последовательности лапаротомных действий среднее время операции было в 2 - 3 раза больше, чем при операции по методике Bruhat-Wattiez, которую мы используем в последнее время. Выполнено 12 гистерэктомий, время 1 ч 10 мин - 2 ч 30 мин; среднее 1 ч 50 мин. В 1996 г. размеры удаленных препаратов до 5 см были у 39% больных, см - у 59% и более 10 см - у 2%. В 1997 г. подобная закономерность сохранилась: до 5 см - 44%, 5-9 см - 54%, более 10 см - 2%. В 1998 г. размеры извлеченных препаратов до 5 см были у 34% , 5-9 см - у 64%, а более 10 см - также у 2% пациенток. Учитывая продолжающуюся дискуссию о способе извлечения препарата опухоли яичника после выполнения оперативного приема и вопросы абластики, мы подсчитали число больных с солидными опухолями яичников в нашей практике. С 1996 по 1998 г. их процент уменьшился с 7 до 4, в то время как количество солидно-кистозных составило соответственно 10, 14 и 13%, а кистозных опухолей - 83, 84 и 83%, т.е. оставалось стабильным. Двусторонние опухоли и опухолевидные процессы наблюдались примерно у четверти больных (25, 22 и 21%), а интралигаментарные опухоли - у 4, 9 и 8%. Следовательно, у пациенток наблюдались самые разнообразные топографоанатомические варианты расположения опухолей, вариации их размеров и компонентов, однако у всех больных операции были закончены лапароскопическим доступом. Малигнизации не было обнаружено ни у одной пациентки. У 2 пациенток были явления параметрита. Возможность выполнения лапароскопическим доступом абдоминальных гинекологических операций широко освещена в литературе. Однако вопросы отбора больных для таких операций остаются весьма актуальными [5]. Большинство современных авторов постулируют необходимость тщательного дооперационного отбора больных для лапароскопии. Так, С.Е.Белоглазова и соавторы [6] всем больным перед лапароскопией кроме рутинного обследования выполняли исследование СА-125, СА-19-9, СЕА и некоторым больным РО-тест. Наши данные свидетельствуют о возможности выполнять операции по поводу опухолей яичников лапароскопическим доступом в обычном гинекологическом стационаре при наличии технических условий и подготовленных специалистов. Рутинное обследование на онкомаркеры не является обязательным, так как правильная тактика и адекватные мероприятия даже при подозрении на рак возможны и без них [4]. Мы сознательно делали акцент на составе хирургической бригады, так как многие авторы указывают на необходимость наличия в оперирующей бригаде кроме гинеколога хирурга-эндоскописта [6, 7]. По нашему мнению, выделение таких узких субспециальностей является порочной практикой. Квалифицированный гинеколог, владеющий как лапаротомией, так и лапароскопией, может и должен самостоятельно выбрать для данной пациентки рациональную тактику на основании объективных данных, а не субъективного суждения. А.Е.Бугренко [7] указывает, что наложение пневмоперитонеума возможно под местным обезболиванием. По-видимому, следует признать, что мировой опыт и данные отечественных авторов убедительно свидетельствуют о преимуществах эндотрахеального наркоза. Нам не удалось найти современных значимых работ, в которых операции лапароскопическим доступом в дебюте выполняются под местным обезболиванием. Мы полагаем, что наличие рубцов после чревосечения не является препятствием к производству оперативной лапароскопии. Следует, однако, отметить, что имеется и противоположная точка зрения [8]. В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности пункции овариальных образований вообще [1] и во время лапароскопии в частности [6]. По-нашему мнению, следует разрешить, вернувшись к общехирургическому принципу, не вскрывать образование максимально возможное время. Этот принцип позволяет осуществлять прецизионное вылущивание кист и тератом, облегчает сопоставление яичника [9]. Мы никогда не пунктируем образование и стараемся работать на границе капсулы и кисты острым путем ножницами Метценбаума, не используя коагуляцию. После полного удаления капсулы опухоли яичник сопоставляем скользящими движениями биполярного коангулятора изнутри, не выходя на наружную поверхность яичника, что позволяет эстетично сформировать яичник. Кольпотомию применили у 8 больных, извлекая все препараты через левую контрапертуру в брюшной стенке. По-видимому, можно полагать, что лишь наличие большого солидного компонента опухоли требует кольпотомии [5, 9]. Однако А.Е.Бугренко [7] (1996 г.) получил существенное сокращение времени операции при извлечении препарата путем задней кольпотомии. Но дискуссия о временных аспектах во многом является спекулятивной. Уже давно никто не оперирует по 6-8 ч, когда речь идет о традиционных операциях. В нашей работе стандартное время операции колеблется от 20 до 50 мин, что коррелирует с данными, приводимыми в работах зарубежных авторов, хотя известно, что отечественные хирурги оперируют быстрее. Так, А.Mohamed и соавт. [10] указывают среднее время для операции по поводу кисты яичника 73 мин, подчеркивая, что операция не должна стать "вечноскопией". У наблюдаемых нами 2 пациенток в послеоперационном периоде на 3 и 11 сутки развивалась клиника параметрита. Параметрит рано возник у пациентки, оперированной в экстренном порядке по поводу перекрута зрелой тератомы. Препарат извлекали путем задней кольпотомии с большими техническими трудностями из-за наличия солидного компонента до 7 см в диаметре. Параметрит купирован к 7-м суткам послеоперационного периода. У второй пациентки параметрит возник после лапароскопии, двусторонней резекции яичников и коагуляции очагов эндометриоза. В процессе операции выделение левой эндометриоидной кисты потребовало мобилизации мочеточника и манипулирования в левом параметрии. Активно использовалась монополярная коагуляция, что привело к обширной зоне некроза. Параметрит купирован к 18-м суткам послеоперационного периода. Других осложнений не было. Совпадение диагнозов, выставленных интраоперационно и подтвержденных морфологически, в 1996, 1997 и 1998 гг. cоставило соответственно 92, 93 и 94%. Оперативное вмешательство по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, а также доброкачественной патологии лапароскопическим доступом (в любом возрасте) может стать золотым стандартом в оперативной гинекологии. Дальнейшее изучение проблемы позволит расширить показания, оптимизировать технику операции, сузить объем необходимых исследований и снизить таким образом стоимость лечения.