Obosnovanie lokal'nogo primeneniya imudona u bol'nykh khronicheskim khlamidiynym i papillomavirusnym tservitsitom

Abstract

Цель исследованияИзучить влияние имудона на локальный иммунный ответ слизистой оболочки шейки матки у больных хроническим хламидийным и папилломавирусным цервицитом.Место проведения исследования - Омский научно-исследовательский центр нейро - и иммунореабилитации СО РАМН; кафедра акушерства и гинекологии N 1 Омской государственной медицинской академии; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Full Text

Методология Проспективное исследование. Материал исследования. 340 женщин репродуктивного возраста с хроническим цервицитом, 60 пациенток без признаков инфицирования и 670 цервикобиоптатов, полученных из основания влагалищной порции шейки матки обследованных больных. Методы исследования. Кольпоскопический, цитологический, бактериоскопический, патогистологический, иммуногистохимический, метод прямой иммунофлюоресценции. Результаты. Обосновано модулирующее действие имудона на местный иммунитет слизистой оболочки шейки матки. Заключение. При сложности достижения эрадикации инфекции у больных с хламидийным и особенно папилломавирусным поражением шейки матки одним из акцентов в курации таких больных является воздействие на местный иммунитет шейки матки, определяющий тенденции развития цервикальных заболеваний. В структуре хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки (СО) шейки матки в настоящее время доминируют цервициты, вызванные хламидиями и папилломавирусами. На этом фоне наиболее часто развиваются дисплазия и рак шейки матки (1). Колонизация СО шейки матки хламидиями и вирусом папилломы человека отражает снижение протективных свойств пограничной ткани, определяемых в первую очередь состоянием местного иммунитета. При оценке наблюдений больных с хламидийной и папилломавирусной инфекцией (ПВИ) большинство исследователей традиционно характеризуют изменения показателей общего и местного гуморального иммунитета (2); акцентируют внимание на снижении в цервикальной слизи уровня sIgA, повышение количества IgG и IgM (3). При характеристике клеточного иммунитета СО шейки матки у больных с ПВИ отмечают лишь снижение уровня клеток Лангерганса в покровном эпителии и инверсию соотношения Т4/Т8 в собственной пластинке СО (4). У больных с хламидийной инфекцией клеточное звено цервикального иммунитета остается практически не изученным. Но, как полагают, именно клеточный компартамент местного иммунитета СО участвует в реализации морфогенетической функции, обеспечивая передачу регенерационной информации камбиальным элементам покровного эпителиального пласта (5). С учетом плейотропности действия большинства синтетических иммуномодуляторов и, следовательно, непредсказуемости их побочных проявлений и отдаленных результатов определенный интерес представляет применение естественных (природных) модуляторов местного иммунитета и, в частности, бактериальных полисахаридов (6). К числу последних относится имудон. Имудон («Solvay pharma», Франция) - иммуностимулятор бактериального происхождения (7). Применяется в виде растворимых таблеток местно в стоматологической практике для коррекции реакций местного иммунитета СО полости рта. В составе препарата (лиофилизированная смесь сухих бактерий Lactobacillus acidophylus, L. fermentum, L. helveticus, L. lactis и др.) присутствует большинство ассоциантов нормального влагалищного биоценоза (8), что создает необходимые условия использования имудона для иммунореабилитации больных с хроническим инфекционным воспалением СО шейки матки. С целью изучения влияния имудона на локальный иммунитет СО шейки матки обследовано 340 больных хроническим хламидийным и папилломавирусным цервицитом и 60 женщин с эктопией шейки матки без признаков инфицирования генитального тракта. Материал и методы исследования Обследованные больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 60 женщин с эктопией шейки матки без признаков инфицирования (группа сравнения), во 2-ю - 260 пациенток с хламидийной инфекцией, в 3-ю - 80 больных с ПВИ. Для верификации ПВИ использовали результаты интегрированной кольпоскопической, цитогистологической диагностики; хламидийной - метод прямой иммунофлюоресценции с мышиными моноклональными антителами против липополисахарида хламидий (сыворотки «Ниармедик», Москва). Оценку местного иммунитета шейки матки проводили при иммуногистохимическом исследовании (на парафиновых срезах) цервикобиоптатов (670 образцов), полученных из эктоцервикса обследованных женщин. Использовали моноклональные антитела к СД3- , СД4-, СД8-, СД16-, СД25-, СД45-рецепторам; IgA, IgG, IgMплазмоцитам; DR-антигенам (стандартные коммерческие наборы «Dako LSAB 2 Kits», Дания). Препараты докрашивали гематоксилином и заключали в глицергель. Процент иммуногистохимически позитивных клеток рассчитывали как отношение окрашенных клеток к общему числу ядер клеток соответствующей популяции в 20 произвольно выбранных полях зрения при увеличении 400. Пациентки каждой группы получали в течение 10 дней интравагинально имудон по 2 таблетки 2 раза в день или плацебо (аппликации на СО шейки матки вазелином). Результаты исследования Средний возраст больных группы сравнения составлял 24,2+0,6 года, давность заболевания шейки матки - 10,2+0,5 мес. При кольпоскопическом исследовании у пациенток 1-й группы отмечались различные сочетания цилиндрического эпителия и нормальной зоны трансформации. При гистопатологическом исследовании у неинфицированных женщин выявлялись признаки псевдоэрозии с плоскоклеточной метаплазией. До лечения в цервикобиоптатах больных группы сравнения преобладающим фенотипом плазматических клеток собственной пластинки СО были IgA- продуцирующие, IgG и IgM- плазмоциты встречались редко. В популяции Т-лимфоцитов (СД3+) преобладали СД4+-клетки,регистрировались единичные СД8+- лимфоциты. Экспрессия СД25 рецепторов к интерлейкину-2 была самой высокой среди всех групп обследованных женщин. В подэпителиальном инфильтрате в умеренном количестве определялись макрофаги, естественные киллерные клетки - ЕКК (см. таблицу). Средний возраст пациенток с хламидийной инфекцией (2-я группа) составлял 22+0,5 года, давность заболевания шейки матки - 11,6+0,5 мес. В структуре кольпоскопических изменений больных урогенитальным хламидиозом преобладали различные сочетания нормальных и аномальных кольпоскопических картин. При гистопатологическом исследовании у больных 2-й группы отмечались признаки папиллярной псевдоэрозии или псевдоэрозии с плоскоклеточной метаплазией в сочетании с эпителиальной дисплазией легкой степени. В биоптатах пациенток с хламидийной инфекцией в подэпителиальном инфильтрате обнаружено увеличение IgG-продуцирующих клеток, которые встречались с той же частотой, что и IgA-плазмоциты. Отмечалось снижение численности СД4+ при одновременном повышении уровня СД8+. Снижалась экспрессия рецепторов к интерлейкину-2 по сравнению с больными 1-й группы. Уменьшалось количество макрофагов. Содержание ЕКК практически не отличалось от аналогичного показателя женщин группы сравнения. Наблюдалась экспрессия DR-антигенов в покровном эпителии шейки матки. Средний возраст больных 3-й группы составлял 27,6+0,5 года; давность заболевания шейки матки - 13,4+0,6 мес. При кольпоскопическом исследовании у пациенток с ПВИ отмечались различные виды атипичного эпителия. В цервикобиоптатах этих женщин преобладали морфологические признаки плоскоклеточной папилломы шейки матки с полным или частичным ороговением или сочетание последней с дисплазией легкой степени. У больных с верифицированной ПВИ регистрировались наиболее выраженные изменения местного иммунитета шейки матки. При этом в подэпителиальном инфильтрате отмечалось появление большого количества IgM-продуцирующих плазмоцитов. На фоне интенсивного IgA-синтеза встречалось небольшое количество IgG-плазмоцитов. Выраженно снижался показатель соотношения клеток СД4/СД8 преимущественно за счет дефицита СД4+- лимфоцитов. Среди всех групп обследованных женщин наиболее низкими были показатели экспрессии рецепторов к ИЛ-2, содержание макрофагов, ЕКК. Экспрессия DR-антигенов в покровном цервикальном эпителии по сравнению с больными 2-й группы была более выраженной. При применении плацебо у инфицированных и неинфицированных больных кольпоскопические характеристики и показатели местного иммунитета не изменялись. После использования имудона у больных группы сравнения в большинстве наблюдений отмечалось заживление эктопии. При иммуногистохимическом исследовании цервикобиоптатов в подэпителиальной зоне в большом количестве определялись IgA- плазмоциты, IgM- и IgG-продуцирующие клетки практически не встречались. Лимфоциты в инфильтрате преимущественно относились к СД4+ популяции. Экспрессия рецепторов к интерлейкину-2, содержание ЕКК существенно не менялись. Возрастало количество макрофагов. У пациенток с хламидийной и ПВИ отмечалось уменьшение площади патологического очага, в пределах эктопии - увеличение зоны метапластического эпителия при одновременном сокращении участка цилиндрического эпителия. В цервикобиоптатах этих больных наблюдалось снижение количества IgG- и IgM-плазматических клеток, восстанавливался местный синтез IgA. Увеличивался показатель соотношения клеток СД4/СД8. Повышалась экспрессия рецепторов к интерлейкину-2, возрастало количество макрофагов, ЕКК. Снижалась экспрессия DR-антигенов в покровном эпителии. Обсуждение По результатам иммуногистохимического обследования у неинфицированных больных с эктопией шейки матки отмечается активизация местного иммунитета, но последний в целом отражает адекватную реакцию СО шейки матки как барьерного органа. Эволюционно сформировавшимся ответом иммунной системы против внутриклеточных паразитов (вирусы, бактерии и др.) является Th1- иммунный ответ, взаимосвязанный с функционированием макрофагов и ЕКК (9). В наших наблюдениях у больных хроническим хламидийным и папилломавирусным цервицитом выявлено снижение экспрессии рецепторов к интерлейкину-2 - продукту синтеза Th1-клеток, уменьшение количества ЕКК и макрофагов в СО шейки матки. На фоне дефицита последних регистрируется и нарастает экспрессия DR- антигенов эпителиоцитами, однако факультативные антигенпрезентирующие клетки в большинстве случаев не способны адекватно стимулировать Т-лимфоциты, т.е. им отводится роль усиления и поддержания тканевых воспалительных реакций (10). Аберрантная, несвойственная клетке экспрессия антигенов HLA II класса (в данном случае эпителиоцитами) рассматривается как один из этапов патогенеза аутоиммунных заболеваний (9). В условиях дефицита макрофагов, являющихся источником апоптотического сигнала для СД3+-лимфоцитов и обеспечивающих элиминацию из очага воспаления отработавших нейтрофилов, будет нарушаться механизм негативной селекции данных клеточных популяций, сопровождающийся накоплением клеток с дефектной перестройкой генов, неадекватной специфичностью рецепторов и создающий предпосылки на фоне хронизации воспаления к аутоиммунным процессам и малигнизации (11). Для усиления Т-клеточного иммунного ответа необходимы активация функций и привлечение дополнительных макрофагов в очаг воспаления, так как последние экспонируют антигенные фрагменты лимфоцитам и через посредство интерлейкина-1 стимулируют пролиферацию преактивированных антигеном зрелых Т-лимфоцитов (12, 13). В результате местного применения имудона у больных с хламидийной и ПВИ в ткани шейки матки повышался уровень СД4+-клеток, возрастала экспрессия рецепторов к интерлейкину-2, увеличивался показатель соотношения клеток СД4/СД8, повышалось количество макрофагов, ЕКК. Восстанавливался местный синтез sIgA. Снижалась экспрессия DR- антигенов в покровном эпителии. Можно предполагать, что данный препарат - бактериальный полисахарид - активизирует макрофаги, «профессиональные» антигенпрезентирующие клетки, которые, взаимодействуя с Т-лимфоцитами, инициируют антиген-специфический ответ, т.е. активируют клеточное звено местного иммунитета шейки матки. Следовательно, создаются условия для устранения дефицита Th1- лимфоцитов, играющих ведущую роль в клеточном иммунитете. Это обосновывает возможность применения имудона in situ у больных с хламидийным и папилломавирусным цервицитом как препарата иммунореабилитации. Показате ль иммунит ета 1-я группа сравнения (n=60) а б в Р а б в Р а б в Р СД3клетки 48,9+ 0,1 48,7+ 0,2 49,1+ 0,1 >0,0 5 73,3+ 72,9+ 79,9+ <0,0 63,3 0,1 0,2 0,1 5 0,2 + 63,7+ 0,3 72+0, 1 <0,0 01 СД4клетки 39,1+ 0,1 38,9+ 0,2 42,1+ 0,1 >0,0 5 41,1+ 40,9+ 55,3+ <0,0 28,7 0,1 0,2 0,2 01 0,3 + 27+0, 5 39,1+ 0,2 <0,0 01 -я группа (n=80) больные с ПВИ СД8клетки 7,9+0 ,3 8+0,1 4,3+0 ,3 <0,0 1 22,2+ 0,3 23+0, 4 18,3+ 0,2 <0,0 5 20,1+ 0,3 21,1+ 0,7 18+0, 2 <0,0 5 СД4/СД8 4,9+0 ,3 4,9+0 ,2 9,8+0 ,3 <0,0 01 1,9+0 ,3 1,8+0 ,5 3,1+0 ,1 <0,0 01 1,4+0 ,1 1,3+0 ,7 2,2+0 ,1 <0,0 5 Рецептор ы интерлей кина-2 16+0, 2 15,8+ 0,6 16,2+ 0,2 >0,0 5 14+0, 1 13,8+ 0,5 17,5+ 0,1 <0,0 5 11+0, 2 11,6+ 0,1 15,1+ 0,5 <0,0 1 Макрофаг и 25,8+ 0,6 24,9+ 0,6 29,8+ 0,1 <0,0 5 22+0, 5 22,9+ 0,3 26,1+ 0,5 <0,0 1 15,1+ 0,6 15,9+ 0,5 20,1+ 0,6 <0,0 1 nk-клетки 19,3+ 0,5 20,1+ 0,2 19+0, 2 >0,0 5 20+0, 5 20,3+ 0,4 23,5+ 0,1 <0,0 5 12,1+ 0,5 12+0, 1 15,9+ 0,5 <0,0 5 IgAплазмоци ты 63,1+ 0,7 62,8+ 0,8 67,1+ 0,2 <0,0 1 45,7+ 0,1 45,9+ 0,7 63,2+ 0,1 <0,0 01 49,3+ 0,8 48+0, 6 60+0, 6 <0,0 01 IgMплазмоци ты 8+0,0 1 8,1+0 ,1 3,1+0 ,1 <0,0 01 23,8+ 0,2 23,2+ 0,2 18,1+ 0,1 <0,0 1 39,1+ 0,1 38,8+ 0,3 20,1+ 0,1 <0,0 01 IgGплазмоци ты 2,1+0 ,2 2,2+0 ,1 1,2+0 ,1 <0,0 1 53,3+ 0,1 53+0, 4 30+0, 1 <0,0 01 23,3+ 0,2 23,1+ 0,3 18,1+ 0,1 <0,0 1 DRантигены HLA - - - - 3,1+0 ,1 3+0,2 1,2+0 ,1 <0,0 1 15,3+ 0,2 15,6+ 0,1 10,1+ 0,5 <0,0 01