Bromkriptin v praktike ginekologa detskogo vozrasta

Abstract

Бромкриптин - эффективный агонист рецепторов дофамина. Воздействуя на рецепторы дофамина, тормозит секрецию пролактина и в какой-то мере гормона роста передней долей гипофиза. Учитывая это действие бромкриптина, его широко применяют для лечения заболеваний и состояний, проявляющихся гиперпролактинемией и галактореей.

Full Text

Гиперпролактинемия Мы использовали препарат для лечения 27 девушек в возрасте от 12 до 19 лет с гиперпролактинемией. У 13 из них наблюдалась галакторея. В связи с аменореей обратилась к гинекологу 21 девушка, причем у 17 была вторичная аменорея, у 4 - первичная. Высокие темпы роста и задержка менархе беспокоили 6 девушек 12-14 лет. У 4 больных с первичной аменореей и гиперпролактинемией физическое развитие соответствовало возрасту, вторичные половые признаки появились своевременно, менструаций не было ни разу, матка и яичники были уменьшены в размерах. У 1 из них размеры турецкого седла были увеличены и разрушена задняя его стенка. Секреция пролактина была высокой (от 66 до 100 нг/мл и выше), но снижалась до нормы на фоне пробы с бромкриптином у 3, у 1 больной - до 23 нг/мл, что выше нормального уровня секреции. Компьютерная томография гипофиза у этой девочки показала наличие опухоли гипофиза, возможно пролактиномы. Об этом заставляли думать и результаты пробы с бромкриптином. Девушка получала лечение этим препаратом в ритме постепенного увеличения дозы до 5-7,5 мг в день. Одновременно проводился динамический контроль за состоянием больной с оценкой степени полового развития и уровня пролактина в крови через 3-6-12 мес и повторными томографиями гипофиза через 12 мес. Секреция пролактина через 3 мес снизилась до нормальных цифр. Через 4 мес появились менструации, через 7 - установился регулярный их ритм. По данным томографии гипофиза, через 12 мес опухоль явно уменьшилась в размерах. Начато уменьшение дозы бромкриптина. Таким образом, среди 4 девочек с гиперпролактинемией и первичной аменореей у 1 была пролактинома гипофиза, у 3 - идиопатическая гиперпролактинемия, связанная скорее всего с дефицитом ингибитора пролактина - дофамина. Терапия агонистами дофамина, в том числе бромкриптином, показана тем и другим. Отдаленные результаты показывают, что терапия приводит к появлению овуляции и беременности у вышедших замуж девушек, нередко на фоне продолжающегося приема препарата. Семейный анамнез 17 девушек с гиперпролактинемией и вторичной аменореей не представлял каких-либо особенностей. Девочки этой группы часто болели ангиной и гриппом, более чем у половины был хронический тонзиллит, у 7 в анамнезе - тонзиллэктомия. Менструальная функция начиналась своевременно, в среднем - в 13,2 + 0,25 года. У 14 девушек менструации были регулярными с менархе, нарушение менструальной функции появилось через 0,5 - 5 лет после менархе. Нерегулярные менструации с менархе - у 3 больных. Аменорея у тех и других наступила после более или менее длительного периода нерегулярных менструаций. Средний возраст прекращения менструаций - 15,59 + 0,48 лет. Галакторею замечали вскоре после появления аменореи. Вторичные половые признаки у всех были развиты удовлетворительно. Молочные железы - обычных размеров без явлений мастопатии. Со стороны внутренних половых органов отмечалось некоторое уменьшение размеров матки и яичников. У 7 больных наблюдался гирсутизм. Экскреция 17 - КС в целом по группе была несколько повышена при нормальном уровне экскреции 17 - ОКС. Проба с дексаметазоном была положительной, что указывало на нормальную функцию коры надпочечников. Рентгенография черепа показала усиление пальцевых вдавлений на костях свода черепа у одной больной и остеосклероз лобных и теменных костей у другой. Костные ориентиры турецкого седла не были изменены у 12, у 3 - отмечалось истончение стенки седла, у 1 - провисание дна седла и у 1 - увеличение размеров седла. Такие изменения турецкого седла могли быть результатом роста аденомы гипофиза, поэтому все эти больные были консультированы в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где им производилась компьютерная томография гипофиза. Опухоль гипофиза - пролактинома - была обнаружена у 3. У всех больных уровень пролактина был высоким, колебался от 66 до 321 нг/мл. Секреция ФСГ составляла в среднем 11,6 Мел + 1,36. В то же время секреция ЛГ была ниже нормы - от 2,5 до 7 Мел, составляя в среднем 4,45 Мел + 0,43. Секреция эстрогенов была низкой, в среднем 65 пг/мл + 14,6. Проба с бромкриптином по 5 мг в день уже на 5 - 7-й день привела к резкому снижению уровня пролактина в крови у 14 больных. На фоне терапии бромкриптином у больных уже к концу первого месяца лечения резко снижалась или прекращалась галакторея, через 2-3 мес появлялись регулярные менструации с двухфазной базальной температурой. У 3 больных, несмотря на положительные результаты пробы, уровень пролактина на фоне терапии оставался выше нормального. Требовалось несколько месяцев непрерывной терапии, чтобы пролактин крови снизился до нормальных цифр. Таким образом, причиной аменореи у большинства больных была гиперпролактинемия, связанная с недостаточностью ингибитора пролактина. У 3 больных источником избыточной продукции пролактина была пролактинома, на что указывали данные компьютерной томографии, высокий уровень секреции пролактина (более 100 нг/мл), медленное восстановление менструальной функции. Из данных литературы известно, что пролактиномы "отзывчивы" на терапию агонистами дофамина, поэтому и этих больных мы лечили бромкриптином. Лечение продолжалось 2 года и более под контролем характера менструальной функции, уровня секреции пролактина и размеров гипофиза. Высокорослость и задержка полового развития Мы использовали бромкриптин также для лечения девочек с высокорослостью и задержкой полового развития. Была отобрана группа высокорослых девочек 12-14 лет с отсутствием менструальной функции, задержкой развития вторичных половых признаков и гиперпролактинемией. У всех отмечались уменьшенные размеры матки и яичников, низкий уровень эстрогенов, повышенная до 14 - 20 нг/мл секреция пролактина. Костный возраст отставал от календарного на 1-2 года, рост больных превышал возрастную норму на 10-15 см. Темпы прибавки роста в последний год были высокими (8-14 см в год). Изменений со стороны турецкого седла не было обнаружено. Секреция СТГ была нормальной или слегка повышенной. В целях торможения секреции СТГ и пролактина, что, как мы надеялись, усилит эстрогенную функцию яичников, проводилась терапия бромкриптином по 1,25 мг сначала 2, затем 3 раза в день. Уже через 1 мес было отмечено ускорение развития вторичных половых признаков, затем торможение темпов роста до 2-3 см за полгода. Лечение продолжалось под контролем показателей костного возраста. Закрытие зон роста костей произошло через 1 - 1,5 года, так что окончательный рост девочек был лишь на 8-10 см больше нормы. Менструальная функция появилась через 4-7 мес после начала терапии. Данные обследования показали, что гиперпролактинемия подавляет функцию яичников у девочек, что приводит к уменьшению размеров матки и яичников и низкой секреции эстрогенов. Секреция ЛГ также была снижена, однако уровень секреции ФСГ был выше нормы. Можно полагать, что снижение функции яичников под влиянием избытка пролактина стимулирует секрецию ФСГ. В то же время пролактин, тормозя развитие фолликула, вызывает повышение секреции яичниковых андрогенов, что может приводить к появлению гирсутизма. Это положение подтверждалось тем, что на фоне лечения бромкриптином и снижения уровня пролактина у больных не только нормализовалась менструальная функция, но и замедлялся темп роста волос на теле. Следует отметить, что в первые дни терапии у большинства больных отмечалась тошнота, у 2 была рвота. В таких случаях суточную дозу препарата снижали и увеличивали вновь после исчезновения побочных явлений. Таким образом, бромкриптин, подавляя секрецию пролактина, способствует правильному развитию яичников и их функции у девочек с избыточной секрецией пролактина.