Klinicheskie aspekty vnutrimatochnoy kontratseptsii

Full Text

Контрацепция занимает особое место в программе планирования семьи, так как высокая частота абортов в нашей стране характеризуется большим числом осложнений, приводящих к патологии репродуктивной системы: хроническим эндометритам и сальпингоофоритам, невынашиванию беременности, эндометриозу, бесплодию и многим другим заболеваниям. В настоящее время в распоряжении акушеров-гинекологов имеется большой арсенал контрацептивных средств, позволяющих сохранить репродуктивное здоровье женщин. Среди различных методов предупреждения нежелательной беременности внутриматочная контрацепция (ВМК) является наиболее популярной. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин в мире используют внутриматочные средства (ВМС), которые уступают по популярности только оральным гормональным контрацептивам. По данным Минздрава РФ (1998 г.), в России ВМК по популярности занимает первое место. Различные виды ВМС применяли 18% женщин. Столь высокая популярность данного вида контрацепции обусловлена высокой эффективностью, отсутствием системного влияния на организм женщины, быстрым восстановлением фертильности после извлечения спирали, и, что немаловажно, доступностью для любых социальных групп, отсутствием связи с половым актом и необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при приеме оральных контрацептивов. В течение длительного времени наибольшей популярностью в нашей стране пользовалась петля Липпеса - внутриматочный контрацептив из полиэтилена в виде двойной буквы S. Размер контрацептива подбирал врач индивидуально для каждой женщины в зависимости от длины полости матки [1]. Эффективность петли Липпеса составляла 91,3%. Однако недостатками этого ВМС были трудности при введении и удалении, а также побочные реакции (боли, обильные менструации, воспалительные осложнения), что послужило отказом от данной модели. С целью повышения контрацептивной эффективности и снижения числа побочных реакций было предложено добавление меди или серебра в стержень спирали. Согласно рекомендациям ВОЗ, к современным медьсодержащим ВМС относятся спирали с общей площадью медной обмотки не менее 300 мм2. В настоящее время в аптечной сети имеется достаточный выбор медьсодержащих ВМС: Коппер Т-380 Аg (“Shering”), Multiload 375 (“Organon”), Nova -T- Cu Ag (“Shering”) и др. Добавление ионов меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту воспалительных осложнений в 2-9 раз [2, 3]. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМС, которая, по данным ВОЗ, составляет 98,3%. Однако боли внизу живота, особенно в течение первого года контрацепции, и обильные менструации, которые могут привести к железодефицитной анемии, остаются основной проблемой при их использовании. В этой связи важным является вопрос о влиянии медьсодержащих ВМС на морфофункциональное состояние эндометрия и шейку матки. Согласно многочисленным исследованиям, в эндометрии на фоне внутриматочного контрацептива развивается так называемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризующееся лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматических клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки и застойными явлениями, наиболее выраженными в местах прилегания ВМС к участкам эндометрия. При длительной ВМК возрастает частота атрофических изменений эндометрия, возможно развитие гиперплазии и полипов эндометрия, а также, по данным некоторых авторов, признаков хронического вялотекущего эндометрита в 21-37% случаев [4-6]. Согласно результатам ряда исследований, в процессе ВМК наблюдается несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менструального цикла, что характерно для недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) [2]. Кольпоскопические и цитологические изменения шейки матки также отражают реакцию на инородное тело [6]. Наличие изменений в шейке матки и эндометрии свидетельствует о необходимости динамического ультразвукового, кольпоскопического и цитологического контроля в процессе контрацепции. Несмотря на достаточно большую историю ВМК, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМС. Существует несколько теорий, объясняющих его: теория абортивного действия, теория асептического воспаления, теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди [1, 7]. По-видимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМС играют роль несколько механизмов. Принципиально новым типом ВМС является внутриматочная гормональная рилизинг- система "Мирена", которая сочетает в себе высокую эффективность и возможность длительного применения с лечебными свойствами гормональной контрацепции. "Мирена" представляет собой каркас внутриматочной спирали Nova T с контейнером вокруг стержня, содержащим 52 мг гестагена - левоноргестрела (ЛНГ). Из контейнера ежедневно в полость матки выделяется 20 мкг гормона. Рекомендуемая продолжительность применения "Мирены" - 5 лет, после чего она должна быть удалена или при необходимости заменена новой [8]. В процессе большого числа клинических исследований, проведенных в мире, участие в которых приняли более 12 тыс. женщин, доказаны высокая контрацептивная эффективность, низкое число побочных реакций и осложнений на фоне "Мирены" в сочетании с лечебными эффектами, обусловленными гестагенным компонентом. ЛНГ, входящий в состав данного контрацептива, - наиболее сильнодействующий гестаген из группы 19-норстероидов, имеет длительный период полураспада, что делает его 100% биологически активным. Данный гестаген является безопасным в суточной дозе 20 мкг и обладает надежным контрацептивным эффектом. Помимо этого, ЛНГ обладает рядом других свойств: сгущает цервикальную слизь и сужает канал шейки матки, тем самым препятствуя проникновению в полость матки сперматозоидов и некоторых микроорганизмов. Это объясняет контрацептивный и лечебный эффекты при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, прогестагены снижают содержание сиаловой кислоты в цервикальной слизи и уменьшают активность сперматозоидов. ЛНГ снижает сократительную активность маточных труб и оказывает специфическое действие на эндометрий - подавляет митотическую активность клеток, вызывает раннюю секреторную трансформацию эндометрия, а при длительном воздействии - гипотрофию и атрофию эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки [9, 10]. Результаты многочисленных рандомизированных исследований выявили более высокую контрацептивную эффективность "Мирены" в сравнении с медьсодержащими спиралями (Nova-T Cu, Copper T-380 Ag) - индекс Перля составляет 0,1-0,2 и 1,6 соответственно, что по эффективности приближает контрацепцию c применением "Мирены" к хирургической стерилизации [11, 12]. В отличие от последней контрацептивный эффект рилизинг-системы полностью обратим. После удаления "Мирены" частота наступления беременностей в течение первого года составляет 79,1 -96,4 % [8, 13]. При высвобождении ЛНГ из резервуара в эндометрии создается высокая концентрация гормона с минимальным содержанием его в периферической крови. ЛНГ оказывает мощное антиэстрогенное действие: в эндометрии развивается атрофия базального слоя и децидуальная трансформация стромы, утолщаются стенки артерий, уменьшается количество спиральных артериол, наблюдается тромбоз капилляров. В то же время, как и на фоне медьсодержащих ВМС, в слизистой оболочке матки может отмечаться воспалительная лимфоцитарно-макрофагальная реакция [8, 13, 14]. Вследствие указанных процессов отмечается изменение менструального цикла: от "мажущих" кровянистых выделений до олиго- и аменореи, которая развивается у 10% женщин к концу 1-го года контрацепции, но является обратимой после извлечения ВМС [12]. "Мирена" не подавляет функцию гипоталамо-гипофизарной системы, так как для подавления овуляции необходимо суточное выделение ЛНГ в системный кровоток в дозе не менее 50 мкг. Однако, по данным некоторых исследований, отмечено торможение секреции ЛГ в середине цикла, приводящее к нарушению процесса овуляции и функции желтого тела [15]. Таким образом, контрацептивный эффект гормонсодержащих ВМС объясняется несколькими механизмами их действия: -морфофункциональные изменения эндометрия, препятствующие имплантации и развитию бластоцисты; -биохимические изменения цервикальной слизи, вследствие которых затрудняется проникновение сперматозоидов в полость матки; -влияние на функцию гипоталамо-гипофизарной системы: нарушение процессов созревания яйцеклетки и овуляции; -реакция на инородное тело. Введение ВМС - серьезная манипуляция, которую должен осуществлять только врач с учетом показаний и противопоказаний. Важно помнить, что ВМК показана женщинам, не планирующим беременность в ближайшие 1-1,5 года, и не является средством первого выбора у нерожавших женщин моложе 25 лет. Противопоказания к введению ВМС в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания Острые и подострые воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов. Подозрение на рак тела или шейки матки. Кровотечения из половых путей неясной этиологии. Подозрение на беременность. Острый гепатит, острый тромбофлебит или тромбоэмболические осложнения (для ВМС "Мирена"). Относительные противопоказания (для CU- ВМС) Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, эндоцервицит, кольпит на момент осмотра. Гиперполименорея, метроррагия, гиперплазия эндометрия. Множественная миома матки, с наличием узлов, деформирующих полость матки. Эндометриоз. Альгодисменорея. Пороки развития матки. Внематочная беременность в анамнезе. Анемия, коагулопатии. Заболевания сердца - пороки клапанного аппарата. Повторные экспульсии ВМС. Инфицированный аборт в течение последних 3 мес. Перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в течение последних 12 мес. Клинический опыт применения "Мирены", полученный в ходе большого числа многоцентровых исследований, показал, что данная ВМС благодаря специфическому воздействию на эндометрий может оказывать лечебное действие при гиперполименорее, гиперплазии эндометрия, миоме матки, эндометриозе, альгодисменорее. Обильные менструации - частый симптом, заставляющий женщин обращаться к врачу. Они являются основной причиной развития железодефицитной анемии и нередким показанием к хирургическому вмешательству - аблации эндометрия и очень редко к гистерэктомии. Недостатком медьсодержащих ВМС является увеличение объема и длительности менструального кровотечения, вследствие чего они противопоказаны при данной патологии. Результаты исследований продемонстрировали значительное уменьшение объема менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина в крови пациенток, применяющих "Мирену". Механизм снижения кровопотери является мультифакторным и включает в себя уменьшение степени повреждения и васкуляризации эндометрия, продукции простагландинов и ингибирование фибринолитической активности [8, 12, 16]. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям у женщин репродуктивного возраста и может быть причиной обильных и продолжительных менструаций, а также сопровождаться болевым синдромом. В результате многоцентровых исследований последних лет выявлено уменьшение объема миоматозных узлов через 6-18 мес после введения "Мирены", что, как считают авторы, позволит снизить частоту оперативных вмешательств по поводу миомы матки и тем самым сохранить репродуктивное здоровье женщин [8, 12]. В литературе имеются данные о том, что "Мирена" является наиболее эффективным методом лечения болезненных менструаций - альгодисменореи - по сравнению с традиционными средствами (витамин Е, нестероидные противовоспалительные средства - НПВС и др.). Основные методы обследования, необходимые перед введением ВМС Тщательный сбор анамнеза с целью исключения возможных противопоказаний к введению ВМС. Гинекологическое исследование для определения размеров и положения матки. Бактериоскопия влагалищных мазков. Клинический анализ крови, мочи. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS- антигена вируса гепатита В и реакция Вассермана (RW). УЗИ органов малого таза. Введение ВМС допустимо при I-II степенях чистоты влагалища. Женщинам, у которых диагностированы воспалительные заболевания половых органов III - IV степени чистоты влагалища, показано детальное обследование на ИППП и этиотропное лечение с обязательным последующим контрольным обследованием. Рекомендовать ВМК пациенткам, прошедшим лечение по поводу ВЗОМТ, можно только через 6-10 мес при отсутствии симптомов воспалительного процесса, с учетом всех показаний и противопоказаний. Существуют различные мнения о времени введения ВМС. Эксперты ВОЗ считают, что спираль можно вводить в полость матки в любой день цикла, но ряд авторов отдают предпочтение по времени концу 2-й фазы менструального цикла в связи со снижением сократительной активности матки в этот период и влиянием прогестерона, обеспечивающих меньшую частоту экспульсий. По нашему мнению, оптимальным временем для введения ВМС являются первые дни менструального цикла (4-8-й дни), когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал расширен. Кроме того, менструация является надежным признаком отсутствия беременности [1, 17]. Введению ВМС должны предшествовать бимануальное исследование и обязательное зондирование полости матки. Выбранный контрацептив в асептических условиях при помощи проводника вводят в полость матки, оставляя контрольные нити во влагалище. Техника введения "Мирены" несколько отличается - врачу необходимо обратить внимание на несколько больший размер данной ВМС из-за наличия резервуара с ЛНГ. Поэтому при ее введении иногда требуется расширение цервикального канала и местная анестезия [10]. В течение 1-й недели после введения ВМС не рекомендуются половая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Первый врачебный осмотр производится через 7-10 дней, в это же время проводится УЗИ с целью уточнения расположения контрацептива в полости матки. Особое внимание следует уделить консультированию пациенток после введения любой ВМС и особенно "Мирены". Необходимо предупредить женщину о возможных ациклических кровянистых выделениях в течение первых 2-3 мес. Пациентка должна знать, что олиго- или аменорея, которые могут возникнуть в процессе контрацепции, связаны с особенностями влияния ЛНГ на эндометрий, а не являются следствием менопаузы, нарушения функции яичников или беременности и полностью обратимы [10]. Женщина с ВМС должна находиться на диспансерном учете и подвергаться врачебному осмотру каждые 6 мес. Удаление контрацептива производится по желанию женщины или по истечении срока использования, а в ряде случаев по медицинским показаниям - боли, кровотечения, ВЗОМТ, беременность [1]. Осложнения, связанные с введением ВМС, чаще наблюдаются у пациенток с нарушениями менструального цикла в анамнезе, хроническими ВЗОМТ в стадии ремиссии и при недоучете противопоказаний к введению спирали [10]. Осложнения, связанные с ВМК, принято делить на 3 группы: [2]. -я группа. Осложнения, возникшие в момент введения ВМС, - разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки, вазовагусный рефлекс. -я группа. Осложнения, возникшие в процессе контрацепции, - болевой синдром, менометроррагии, экспульсия ВМС, воспалительные осложнения, наступление беременности. -я группа. Осложнения, возникшие после извлечения ВМС, - хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, эктопическая беременность. Наиболее частыми из возможных осложнений являются болевой синдром, кровотечения, экспульсии и ВЗОМТ. Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМС, но они прекращаются через несколько часов без лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдаются в 9,6 - 11 % случаев. Экспульсии ВМС и болевой синдром чаще встречаются у молодых, нерожавших женщин, что обусловлено повышенной сократительной активностью матки вследствие гиперпростагландинемии [1], а также на фоне гипофункции яичников. Частота экспульсий зависит от типа ВМС и, по данным ряда авторов, колеблется от 5,8 до 16,2 % случаев при использовании медьсодержащих ВМС, а в процессе контрацепции "Миреной" частота данного осложнения составляет 2,9 - 6,5 % [2, 8, 10]. Экспульсия контрацептива чаще происходит в течение первых дней или 1-3 мес после введения ВМС. При этом боли обычно не купируются применением анальгетиков и спазмолитиков. Если же боли носят интенсивный и постоянный характер, то следует думать о значительном растяжении полости матки при несоответствии ее размеру спирали, либо о таком грозном осложнении, как перфорация матки. Основную роль в дифференциальной диагностике причин болевого синдрома играют УЗИ и гистероскопии, которые позволяют точно определить положение контрацептива в полости матки или за ее пределами. С целью профилактики экспульсий ВМС и болевого синдрома рекомендуется использовать НПВС- индометацин, диклоран, кетонал - в течение 5 дней после введения ВМС в дозе 250 мг 3 раза в день или по 1 свече ректально 2 раза в день [17, 18]. Нарушения менструального цикла, проявляющиеся гиперполименореей, менометроррагиями, наблюдаются у 11-24% женщин с ВМС. По данным ряда исследований, кровопотеря во время менструации у женщин, не использующих методы контрацепции, колеблется от 30 до 80 мл. Большинство современных ВМС увеличивают объем менструальной кровопотери, из-за чего имеется потенциальная опасность развития железодефицитной анемии. Медьсодержащие ВМС повышают менструальную кровопотерю на 20-50 % в течение первых 6-12 мес контрацепции, но в дальнейшем уровень кровопотери возвращается к исходному. Причины нарушения менструального цикла на фоне ВМС недостаточно ясны. Большинство исследователей связывают их с микротравмами эндометрия, изменением его фибринолитической активности и гиперпростагландинемией. Эффективным методом профилактики данных осложнений является применение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) - фемоден, марвелон, регулон и др.- за 2-3 мес перед введением и в последующие 3 мес. после введения ВМС, так как КОК обладают антифибринолитическим, антипростагландиновым и релаксирующим действиями [1, 18]. На фоне ВМС "Мирена" объем кровопотери снижается почти в 2 раза по сравнению с объемом менструаций до введения или на фоне медьсодержащих ВМС, что обусловлено местным действием ЛНГ. ВЗОМТ на фоне медьсодержащих ВМС, проявляющиеся эндо- и экзоцервицитами, эндометритами, пельвиоперитонитом, тазовыми абсцессами, встречаются редко, в целом от 3,8 до 14,3 % случаев [2, 3, 10]. Следует учитывать, что в большинстве случаев воспалительный процесс связан с обострением ранее имевшегося заболевания половых органов. Если воспалительный процесс возникает через 3 мес или позднее после введения ВМС, его следует рассматривать как вновь развившееся заболевание [1]. Многоцентровыми исследованиями установлен достоверно низкий уровень ВЗОМТ на фоне "Мирены"в процессе контрацепции по сравнению с медьсодержащими ВМС. По- видимому, это обусловлено местным выделением ЛНГ, который делает цервикальную слизь скудной и более вязкой, тем самым повышая ее барьерные свойства в отношении восходящей инфекции. Однако необходимо отметить, что ЛНГ-ВМС не обладает защитными свойствами в отношении ИППП [11, 19]. Крупными многоцентровыми исследованиями доказано, что основной риск ВЗОМТ в процессе ВМК связан с ИППП. Наличие нескольких половых партнеров увеличивает риск заражения ИППП, а значит, и воспалительных осложнений. Необходимо отметить, что у женщин с ВМС, имеющих одного полового партнера, риск воспалительных заболеваний не превышает такового при применении других методов контрацепции. Согласно рекомендациям ВОЗ, в процессе ВМК важна комплексная профилактика ВЗОМТ, включающая в себя: совершенствование методов обследования пациенток перед введением ВМС; профилактическое применение антибиотиков; повышение качества стерилизации инструментов; улучшение техники введения ВМС. В настоящее время установлено, что ВЗОМТ, развивающиеся на фоне ВМК, имеют полимикробную этиологию. Основной причиной более чем 50% ВЗОМТ являются хламидийная, трихомонадная и гонококковая инфекции, заражение которыми не связано с ВМК. По результатам большого проспективного исследования, включившего пациенток с диагносцированным ВЗОМТ, в 65% наблюдений обнаружены возбудители ИППП и в 30% - неспецифическая бактериальная флора [11]. В целях профилактики воспалительных осложнений рекомендуются антибиотики, оказывающие широкое антимикробное действие, в том числе наChlamydia trahomatis, Neisseria gonorrhoe, Mycoplasma hominis. К таким антибиотикам, в частности, относится доксициклин, назначаемый в дозе 100 мг 2 раза в день со дня введения ВМС в течение 5-7 дней [17]. Так как этиологическим фактором большинства ВЗОМТ являются ассоциации грамположительных, грамотрицательных бактерий и анаэробов, рекомендуется применение метронидазола по 250 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Для профилактики вагинального кандидоза рекомендуется дифлюкан (“Pfizer”) в дозе 150 мг per os однократно или вагинальные свечи гино-певарил (“Janssen Cilag”) в течение 3 дней или свечи гинезол (“Sagmel”) в течениe 7 дней. Дискуссионным является вопрос о тактике ведения пациенток с воспалительным заболеванием, возникшим на фоне ВМС. По данным некоторых авторов, необходимо удаление ВМС с последующей антибактериальной терапией, другие авторы считают, что удалять ВМС можно на фоне начатой антибактериальной терапии, так как при этом существенно повышается эффективность лечения и снижается риск осложнений. Необходимо отметить значительное снижение частоты перечисленных осложнений при контрацепции с применением "Мирены", что обусловлено входящим в ее состав гормональным компонентом. Вместе с тем основным побочным действием данной ВМС являются нарушения менструального цикла: менометроррагии, олиго- и аменорея, при этом по мере увеличения срока контрацепции их частота снижается. Как уже было сказано, пациентка обязательно должна быть проконсультирована относительно возможных нарушений менструального цикла и о том, что в процессе контрацепции продолжительность и интенсивность менструаций будет уменьшаться и в дальнейшем они могут прекратиться. Необходимо предупредить пациентку, что аменорея, развивающаяся в процессе контрацепции, является следствием изменений, происходящих в эндометрии, а не нарушением функции яичников. Несмотря на низкий уровень ЛНГ в системном кровотоке, небольшое число женщин (менее 3%) отмечают жалобы на сухость во влагалище, приливы, головную боль, тошноту, перемену настроения, появление акне, что иногда является причиной отказа от использования "Мирены". Следует отметить, что данные побочные реакции регрессируют параллельно продолжительности применения ВМС и зависят от возраста женщины [8, 12]. В течение последних лет в научно-поликлиническом отделении НЦ АГиП РАМН накоплен достаточный опыт применения внутриматочной рилизингсистемы "Мирена" [20]. В исследование были включены 60 женщин репродуктивного возраста, обратившихся для подбора контрацепции, не имевших противопоказаний к внутриматочной и гормональной контрацепции гестагенами. Критерии исключения: ВЗОМТ, беременность, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение. Средний возраст пациенток составил 30 лет. Согласно протоколу исследования, "Мирену" вводили на 4-8-й дни менструального цикла. За период наблюдения в течение 12 мес не наступило ни одной беременности, что подтвердило высокую эффективность данной ВМС. В процессе контрацепции наиболее часто отмечались нарушения менструального цикла в виде ациклических кровянистых выделений и аменореи. В первые 3 мес ациклические кровянистые выделения отмечены у 86,6% женщин, причем в дальнейшем их частота снижалась, к 12-му месяцу составила 10%. Аменорея на фоне использования "Мирены" через 12 мес наблюдалась у 16,6% пациенток. Побочные реакции в виде тошноты, нагрубания молочных желез и acne vulgaris были редкими, кратковременными и не требовали дополнительного лечения. Необходимо отметить положительный эффект "Мирены" у пациенток с дисменореей и предменструальным синдромом. Так, у 33,3 % женщин перед введением ВМС отмечалась дисменорея, симптомы которой к 6-му месяцу использования сохранялись лишь у 6,7% женщин. Масса тела и артериальное давление на фоне использования "Мирены" не менялись. При динамическом кольпоскопическом и цитологическом исследовании шейки матки ни у одной пациентки не было выявлено патологии. Случаев депрессии, ВЗОМТ и экспульсий ВМС также не отмечено. В заключение необходимо отметить, что ВМК является высокоэффективным методом предупреждения нежелательной беременности, а появление принципиально новых видов ВМС расширяет возможности надежной контрацепции с минимальными побочными эффектами в сочетании с лечебными свойствами. Однако для достижения этого необходимы тщательный отбор пациенток для ВМК с учетом всех показаний и противопоказаний, а также динамическое наблюдение в последующем.

About the authors

V N Prilepskaya

F S Revazova

References

Supplementary files