Opyt primeneniya preparata depo-provera u zhenshchin pozdnego reproduktivnogo vozrasta s fibrozno-kistoznoy mastopatiey

Full Text

Гормональная контрацепция за почти 40-летний период ее быстрого развития зарекомендовала себя не только как один из самых эффективных методов предупреждения беременности, но и как новое, весьма перспективное направление медицины. Разработка инъекционных, имплантационных методов и внутриматочных гормональных систем расширила возможности индивидуального подхода при назначении контрацепции [1, 2]. В связи с этим взгляды на проблему контрацепции за последние годы значительно изменились, произошли существенные изменения в подходах к назначению гормональной контрацепции женщинам в возрасте старше 35 лет, что связано не только с высокой эффективностью и безопасностью гормональных средств, но и с признанием целого ряда их лечебных и защитных свойств [3, 4]. Тем не менее возрастной фактор продолжает порождать беспричинный страх перед назначением контрацепции как у врачей, так и у пациенток, несмотря на то, что контрацепция у женщин позднего репродуктивного возраста представляет собой важную медицинскую и социальную проблему, которая нередко недооценивается [5, 6]. Беременность в этом возрасте сопровождается высоким риском невынашивания, развитием гестозов, неправильным расположением плаценты, высоким числом осложнений во время родов и послеродовом периоде, детской заболеваемостью и смертностью, которая в 20 раз и более выше, чем у женщин в раннем репродуктивном периоде. Показатели материнской смертности увеличиваются в среднем в 4 раза [7, 8], перинатальной смертности - в 2 раза, невынашивание беременности возрастает до 30% [9]. Риск хромосомной патологии плода достигает в среднем 75% у женщин в возрасте 40 лет и старше. Вместе с тем большинство из них к 35-40 годам решили вопросы планирования семьи, в связи с чем вероятность завершения беременности искусственным абортом во много раз превышает таковую по отношению к родам. Известно, что в возрасте до 35 лет родами завершаются почти 40% беременностей, тогда как после 25 лет - только около 10%. Более 70% беременностей в позднем репродуктивном возрасте прерываются искусственными абортами, что обусловливает не только высокий риск психологических и социальных последствий, но и зачастую возникновение воспалительных заболеваний половых органов, развитие миомы матки, эндометриоза, тяжелое течение климактерического периода и, что самое опасное, является фоном для развития онкологической патологии в гормонально-зависимых органах: матке и молочных железах. Таким образом, контрацепция у женщин после 40 лет является одной из актуальных проблем гинекологии ввиду особенностей организма в этом возрасте и крайне нежелательных последствий непланируемой беременности. Является доказанным, что здоровье женщин после 40 лет в значительной мере нарушено предыдущим периодом жизни. Беременность и роды в большинстве случаев протекают на фоне экстрагенитальной патологии, которая регистрируется в 60% случаев. Чаще всего это сердечно-сосудистые заболевания, заболевания мочевыделительной системы, печени, органов пищеварения. Исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют о том, что контрацептивные средства в этом возрасте используются недостаточно и крайне бессистемно. Несмотря на возрастное снижение фертильности, у многих женщин даже в 50-летнем и более старшем возрасте сохраняются регулярные менструации с определенным числом овуляторных циклов. Известно, что в возрасте от 35 до 39 лет фертильность сохраняется у 80% женщин, от 40 до 44 лет - у 60-70% женщин, и в возрасте 45 лет и старше способность к зачатию сохраняется у 20% женщин [5, 9]. Таким образом, проблема выбора надежного метода контрацепции в данной возрастной группе представляет определенные сложности, которые связаны как с возрастными изменениями организма, так и с наличием факторов риска (гипертензия, избыточная масса тела, курение и т.д.), сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Чаще, чем в более молодом возрасте, диагностируются гинекологические заболевания (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и молочных желез) [10]. Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочных желез является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. По определению ВОЗ (1984 г.), мастопатия определяется как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Мастопатия, или ФКБ, является одним из самых распространенных заболеваний у женщин и в популяции составляет 30-40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, достигает 58%. Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Следует отметить, что если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки. В клинической практике до сих пор широко бытует тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологическую секрецию, нарушение развития молочных желез и другие процессы к ФКБ. В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классификация, удобная в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ): диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента смешанная форма диффузной мастопатии склерозирующий аденоз Узловая ФКМ. Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани. Таким образом, целесообразность изучения данной патологии обусловлена не только высокой частотой мастопатии, неуклонным ростом этой патологии, но и тем обстоятельством, что некоторые ее пролиферативные формы рассматриваются как маркеры повышенного риска возникновения рака молочных желез [11]. Как уже было сказано, в последние годы наблюдается не только рост заболеваемости гиперпластическими процессами молочных желез, но и отчетливое увеличение их числа в возрасте 35-45 лет. По мнению некоторых авторов, это связано с тем, что в позднем репродуктивном возрасте прерывание беременности является одним из основных способов регулирования рождаемости [6, 11, 12]. Известно, что существует определенная взаимосвязь между числом абортов, осложнений после них и состоянием молочных желез. В большинстве случаев для женщин позднего репродуктивного возраста применение комбинированных оральных контрацептивов является нежелательным в связи с наличием в их составе эстрогенного компонента [7, 13]. В связи с этим изучение влияния на молочные железы гестагенного препарата депо- провера представляется весьма перспективным. Известно, что под влиянием гестагенов в гиперплазированном эпителии происходят последовательно не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуаподобной трансформации эпителия и в конечном итоге атрофические изменения желез эпителия и стромы. Кроме того, гестагены оказывают не только местное, но и центральное действие, тормозя выделение гонадотропинов гипофизом, в результате чего происходит снижение уровня эстрогенов в плазме крови, инактивация эстрадиола и уменьшение числа эстрогенных рецепторов в тканях молочных желез, в связи с чем применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами молочных желез [14]. В связи с этим применение препарата депо-провера 150 (ДМПА), в состав которого входит производное прогестерона 17--медроксипрогестерон ацетат является патогенетически обоснованным при ФКМ. В связи с выраженным гестагенным и антипролиферативным действием ДМПА давно и успешно применяют в онкологической практике для лечения опухолевых процессов молочных желез. Нами изучено влияние ДМПА как на нормальную ткань молочных желез (35 женщин), так и на гиперпластические процессы молочных желез (35 пациенток). Препарат назначали женщинам позднего репродуктивного возраста с контрацептивной целью на 1-5-й день менструального цикла внутримышечно в дозе 150 мг, последующие инъекции проводили каждые 90 дней. Состояние молочных желез оценивали на основании жалоб пациенток, осмотра, пальпации, данных бесконтрастной маммографии. Клиническое исследование молочных желез проводили до, через 3, 6, 9, 12 мес после назначения гормонального препарата. До начала контрацепции 12 (34,2%) из 35 обследованных женщин отмечали нерезко выраженные болезненные ощущения в молочных железах за 5-7 дней до ожидаемой менструации, которые наиболее часто локализовались в верхненаружных квадрантах. У 17 (48,5%) женщин имелись жалобы на нагрубание молочных желез, чувство напряжения, усиливающиеся перед менструацией. Кроме того, 6 (17,1%) пациенток субъективно ощущали увеличение объема молочных желез за 7-10 дней до ожидаемой менструации. Следует подчеркнуть, что молочные железы одной и той же женщины могут в значительной мере менять свое строение в зависимости от фазы менструального цикла. В предменструальный период под гормональным воздействием (главным образом прогестерона) отмечается увеличение объема и плотности желез за счет кровенаполнения и отека. В тканях накапливается жидкость, которая в основном концентрируется в жировых и соединительнотканных элементах. Именно этим обстоятельством объясняется ощущение нагрубания, повышенной чувствительности. Вместе с тем следует отметить, что в здоровой молочной железе этот процесс имеет умеренную выраженность. Синдром выраженного предменструального напряжения, характеризующийся значительным отеком, резкой болезненностью в области молочных желез, как правило, свидетельствует об их патологических изменениях. Ведущим методом среди множества различных исследований состояния молочных желез является рентгенологический, который наиболее объективно и достоверно отражает характер морфологического субстрата изменений в молочных железах. Результаты маммографического исследования позволили более детально охарактеризовать структуру молочных желез: У 18 (51,4%) из 35 женщин была диагностирована ФКМ. На маммограммах определялась крупнопетлистая деформация стромального рисунка с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней, сочетающихся с беспорядочно расположенными плотными фиброзными тяжами, преимущественно локализованных в передних отделах. Общий рисунок желез представлялся беспорядочным, с участками неравномерной плотности. У 12 (34,2%) обследованных женщин диагностирована смешанная железисто- фиброзная форма диффузной мастопатии, при которой в равной степени была представлена гиперплазия железистых элементов и фиброзная трансформация. На рентгенограммах молочная железа представлена мозаичным рисунком с наличием выраженной, плотной фиброзной тяжистости с участками нечетко очерченных между собой очаговых уплотнений. У 5 (14,2%) пациенток наблюдалась гиперплазия железистых структур по типу аденоза. На рентгенограммах при этом выявлялось наличие множественных теней неправильной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами, образующими пестрые зоны неравномерной плотности. Участки аденоза выглядели наглядно как расплывчатые уплотнения. Результаты клинического обследования и маммографии у 35 женщин свидетельствовали о том, что состояние молочных желез соответствовало возрастной физиологической норме. Как показали результаты исследования, у этих женщин состояние молочных желез в течение года наблюдения не имело тенденцию к изменению и их структурная ткань не имела существенных изменений. Улучшение клинического течения заболевания наблюдалось у большинства женщин (62,7%) с гиперпластическими процессами молочных желез через 6 мес контрацепции. При контрольном исследовании через 12 мес наблюдения у 68,5% пациенток с доброкачественными изменениями молочных желез рентгенологическое исследование определило снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани. У 31,5% пациенток с ФКБ изменений в состоянии молочных желез, по данным маммографии, по сравнению с исходными результатами выявлено не было. Таким образом, учитывая этиопатогенез гиперпластических заболеваний молочных желез и механизм действия ДМПА, можно сделать вывод о терапевтическом действии препарата на диффузные гиперпластические процессы молочных желез. При диффузной ФКБ, которая так часто встречается у женщин позднего репродуктивного возраста и является тем патологическим состоянием, на которое оказывают положительное влияние препараты гестагенного действия, в частности ДМПА, и при индивидуальном подборе контрацептивные препараты могут оказывать благоприятное действие на состояние молочных желез [10]. Вместе с тем, безусловно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на выявление механизмов воздействия различных гестагенных препаратов, и в том числе депо-провера, на состояние молочных желез.

About the authors

T T Tagieva

References

Supplementary files