Seksual'noe nasilie i voprosy kontratseptsii

Abstract

В последние годы во всем мирт усилилось внимание к проблеме сексуального насилия. Сексуальное насилие - это не проблема одной семьи или жертвы насилия. Эта проблема всего общества. Именно врач-гинеколог чаще всего бывает первым, к кому обращается жертва сексуального насилия, что обусловливает его основную роль в определении правильной тактики по отношению к пациентке.

Full Text

В последние годы во всем мирт усилилось внимание к проблеме сексуального насилия. И каким бы цивилизованным ни было общество, именно этот вид насилия наиболее распространен в мире. Проблема сексуального насилия рассматривается в международной практике с точки зрения сексуального здоровья, которое включает комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов существования человека. Сексуальное насилие - это не проблема одной семьи или жертвы насилия. Эта проблема всего общества. Именно, врач-гинеколог чаще всего бывает первым, к кому обращается жертва сексуального насилия. Сексуальное насилие - это преступление, при котором человека силой, угрозой или обманом принуждают вопреки его желанию к какой-либо форме сексуальных отношений. По данным ВОЗ, в целом в мире как минимум одна из десяти женщин подвергалась изнасилованию 1 раз в жизни. Статистика изнасилований в разных странах существенно различается. Так, на 100 тыс. женщин в США приходится 36 изнасилований в год, в Турции - 14, Японии - 12, Англии - 3, Норвегии - 1. Результаты исследований в Канаде показали, что каждая четвертая девочка подвергается насилию в возрасте до 18 лет. Исследования также показали, что дети-инвалиды подвергаются насилию в 2-10 раз чаще. В России эта проблема приобретает распространенный характер и также рассматривается как общественно значимая. В связи с серьезными социально-экономическими преобразованиями в нашем обществе произошли объективные изменения в половом поведении населения, в первую очередь подростков и молодежи, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половых связях, способствующих вспышке инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе СПИДа, росту сексуального насилия. Повседневная жизнь нашего общества демонстрирует широкое распространение таких форм насилия, как насилие в семье, изнасилования, инцест, сексуальная эксплуатация подростков. В нашей стране, по данным МВД, ежегодно совершается 14-15 тыс. изнасилований. Причем возраст подвергшихся изнасилованию распределяется следующим образом: 0-12 лет - 16%, 13-18 лет - 32%, 19-25 лет - 26%, 26-30 лет - 7%, старше 40-4%. В 1994 г. психолог Н.П.Гайдаренко проанализировала тысячу писем-историй лиц различного возраста, подвергшихся сексуальному насилию в РФ. Она установила, что только в 3% случаев жертва подавала заявление в милицию, из чего следует, что 97% случаев сексуального насилия остаются за рамками официальной статистики, особенно это касается подростков. Изнасилование для жертвы связано с тяжелой психологической травмой, нарушающей психическое равновесие. Например, Американской психиатрической ассоциацией установлено, что жертва сексуального насилия переживает те же потрясения, что и люди, пострадавшие от землетрясения, травмы на войне, в автокатастрофе, т.е., у них формируется сильнейшее посттравматическое стрессовое расстройство. Характерным для переживших сексуальное насилие является боязнь рассказать об этом даже близким людям, страх того, что произошедшее с ними станет известным. К сожалению, этот страх не является беспочвенным. Примерно половина респодентов испытали на себе осуждение своих родственников. Кроме этого, другой причиной страха является боязнь забеременеть от насильника. Среди отдаленных последствий пережитого сексуального насилия могут наблюдаться психосоматические заболевания, нарушение сексуальных отношений во взрослом состоянии, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами. Последствия пережитого насилия можно разделить на: психологические - развитие пограничных реактивных состояний, депрессии, психосоматические расстройства, психосексуальные нарушения; социальные - социальная дезадаптация, бродяжничество, вступление в секты, проституция, совершение правонарушений, нарушение процесса обучения; медицинские - телесные повреждения различной степени тяжести, вплоть до увечий и смерти. Возможны суицидальные попытки и употребление психоактивных веществ, беременность. У женщин, подвергшихся сексуальному насилию, гинекологические заболевания наблюдаются в 2 раза чаще, чем в популяции. Гинекологические проблемы как следствие сексуального насилия могут возникать непосредственно после насилия и в отсроченном интервале времени. Непосредственно или в течение короткого промежутка времени после совершения акта насилия можно наблюдать: вагинальное кровотечение; повреждения гениталий; инфекции, передающиеся половым путем; беременность и аборт; инфекции мочевыводящих путей. Осложнения, возникающие непосредственно после сексуального насилия, проявляются и в более поздние сроки в виде следующих нарушений репродуктивного здоровья: дисфункция яичников; дисменорея; хронические тазовые боли; тяжелый предменструальный синдром; бесплодие. Наиболее трагичной является возникшая нежелательная беременность, в результате чего многие пытаются решить эту проблему с помощью аборта, причем нередко нелегального, с соответствующими осложнениями. Точно установлено, что вероятность беременности от однократного полового акта в середине цикла - 30%; в среднем при случайном однократном контакте беременеют 2-4% женщин. Согласно международным исследованиям 20% девушек, желающих сделать аборт, забеременели в результате изнасилования. В России, по данным Минздрава РФ, данные аналогичны. Нежелательная беременность влечет за собой много других проблем. При сексуальном насилии женщины не защищены от ИППП. Международные исследования показали, что каждая из десяти жертв изнасилования перенесла ИППП. Женщины, инфицированные ИППП, могут иметь осложнения при последующей беременности, включая самопроизвольные выкидыши, сепсис, преждевременные роды. ИППП также повышают их уязвимость перед ВИЧ-инфицированием. Таким образом, женщины, пережившие изнасилование, большей степени испытывают ряд серьезных проблем со здоровьем. При сексуальном насилии экстренная контрацепция (ЭК) является единственным методом защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы. К сожалению, метод ЭК в России еще недостаточно распространен, хотя он является эффективным средством предупреждения абортов. ЭК можно рассматривать как большой резерв в защите репродуктивного здоровья. Существует различные методы ЭК (гормональный, введение внутриматочной спирали, различных химических средств), но наиболее приемлемым при сексуальном насилии является гормональный метод ЭК. Использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (метод Юзпе) заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела с интервалом в 12 ч не позднее 3 сут после незащищенного полового контакта. Чем больше времени проходит после незащищенного контакта, тем менее эффективны используемые методы. Одним из преимуществ данного метода является то, что с целью ЭК можно использовать любой имеющийся в аптечной сети комбинированный оральный контрацептив, при этом число таблеток будет варьировать от их состава и дозировки. Эффективность метода ЭК эстроген-гестагенными препаратами составляет 94%. Анализ опубликованных материалов и собственных данных показывает, что частота встречаемости побочных реакций в виде головной боли, тошноты, рвоты наблюдается при данном методе ЭК достаточно часто (28,6%), что нежелательно для лиц, подвергшихся насилию. В качестве ЭК используется гестагенный метод. Из этой группы препаратов широкое распространение получил препарат "Постинор", содержащий 0,75 мг левоноргестрела. Наиболее известной схемой, которая рекомендована ВОЗ, является двукратное назначение по 0,75 мг левоноргестрела с перерывом в 12 ч после полового контакта (желательно в течение 48 ч). Эффективность этого метода согласно ряда исследованиям составила 97,6%. Проведенные нами исследования показали, что контрацептивная эффективность постинора при правильном его применении достаточно высока и составляет 98%. Быстропроходящие побочные эффекты отмечены лишь у 16% женщин преимущественно в виде тошноты, нарушений менструального цикла. На базе научно-поликлинического отделения НЦ организован информационный центр и консультативный кабинет по ЭК. В информационном центре проводятся ежемесячные курсы по ЭК и обучение специалистов по данной проблеме. Причины обращения пациентов за ЭК: нарушение целостности презерватива, пропуск приема таблеток, инъекций, экспульсии ВМС, редкая половая жизнь. За период с 2000 по 2002 г. в кабинет экстренной контрацепции обратились 256 женщин, из них 28 девушек в возрасте от 14 до 20 лет, подвергшихся изнасилованию. По возрасту обследуемые распределялись следующим образом: 18-20 лет - 9 человек; 16-17 лет - 13; 14-15 лет - 6. Таким образом, подростки являются наиболее уязвимой группой относительно сексуального насилия. Среди жертв насилия 19 - учащиеся различных учебных заведений (4 из них - учащиеся общеобразовательных школ). Среди насильников были как знакомые, так и незнакомые люди. В 23% случаев первый половой акт был актом сексуального насилия. Приведенные данные позволяют сделать некоторые обобщения. Сексуальное насилие наиболее часто совершается в отношении несовершеннолетних. На консультацию в кабинет экстренной контрацепции девушки обращались, как правило, на 2-3-й день после изнасилования, причем половина из них приходили вместе с родителями. Всем пациенткам был рекомендован препарат "Постинор". Ни у одной не наступила беременность. Из побочных эффектов отмечали в 6% случаев головную боль, в 4% - тошноту. Как правило, побочные реакции, наблюдали в течение первых суток. После наступления менструации нами была рекомендована плановая гормональная контрацепция в качестве профилактики нарушения менструального цикла, дисменореи и реабилитации после сексуального насилия. Следует отметить, что лечение жертв насилия многофакторное, т.е. необходимы как лечебные, так и превентативные мероприятия. Реабилитация женщин, подвергшихся изнасилованию, состоит из несколько этапов: назначение ЭК (методы ЭК для предупреждения наступления беременности детально обсуждаются с каждой пострадавшей от насилия); при отсутствии менструации - повторный тест на беременность; диагностика ИППП (при выявление ИППП - консультирование венерологом с назначением необходимого лечения); консультация психолога (по необходимости); других специалистов (по показаниям); последующее консультирование (для индивидуального подбора плановой контрацепци). Сексуальное насилие - это проблема не одной семьи или жертвы насилия. Это проблема всего общества. Именно врач-гинеколог чаще всего бывает первым, к кому обращается жертва сексуального насилия, что обусловливает его основную роль в определении правильной тактики по отношению к пациентке.