Sovremennye podkhody k lecheniyu ozhireniya

Abstract

Конец ХХ века характеризовался большими успехами в развитии диагностических методик, как биохимических, так и инструментальных, которые позволили выявить зависимость степени тяжести многих заболеваний от сопутствующего ожирения или наличия избытка массы тела. Более того, проведенные клинические исследования недвусмысленно доказали, что уменьшение избыточной массы тела приводит к снижению дозировок препаратов, применяемых при хронических заболеваниях, улучшению состояния больного и прогноза развития заболевания, снижению риска инвалидизации и смертности. Поэтому на рубеже XX-XXI веков ожирение становится не только косметологической, в большей мере медицинской и социальной проблемой, требующей решения В этой связи попытка воздействовать на один из ключевых факторов риска развития перечисленных грозных состояний, является весьма перспективной. Основная роль фармакотерапии ожирения в будущем - поддержка нормальной массы тела после достижения снижения ее за короткий период времени. Основная цель использования препаратов для длительного контроля массы тела - это возможность отмены других препаратов, которые могли бы быть назначены для предупреждения осложнений ожирения, таких как анальгетики при артритах, липостабилизирующих препаратов, антигипертензивных препаратов, пероральных сахароснижающих средств.

Full Text

В течение длительного времени основное внимание в подготовке врача в первую очередь уделяется диагностике и лечению заболеваний, смертельно опасных для человека. Ожирение никогда не относилось к подобным состояниям. Более того, в психологии обывателя полнота, избыточная масса тела нередко связывались с представлением о здоровье. Конец ХХ века характеризовался большими успехами в развитии диагностических методик, как биохимических, так и инструментальных, которые позволили выявить зависимость степени тяжести многих заболеваний от сопутствующего ожирения или наличия избытка массы тела. Более того, проведенные клинические исследования недвусмысленно доказали, что уменьшение избыточной массы тела приводит к снижению дозировок препаратов, применяемых при хронических заболеваниях, улучшению состояния больного и прогноза развития заболевания, снижению риска инвалидизации и смертности. Поэтому на рубеже XX-XXI веков ожирение становится не только косметологической, в большей мере медицинской и социальной проблемой, требующей решения по ряду причин, часть из которых мы приводим ниже: Высокая распространенность заболевания - в большинстве стран Западной Европы от 9 до 20% взрослого населения имеют ожирение и более 25% - избыточную массу тела. В России имеет место сходная ситуация: около 30% лиц имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела. Высокие темпы роста заболевания - за последние 10-15 лет они таковы, что, например, в Англии за это время число людей с ожирением возросло втрое. Ожирение, являясь само по себе фактором, увеличивающим риск преждевременной смертности, в то же время увеличивает вероятность развития целой группы заболеваний, каждое из которых во много раз увеличивает смертность. Это прежде всего артериальная гипертензия, риск развития которой у лиц с ожирением выше в 2,9 раза; сахарный диабет, возникающий у лиц с ожирением в 2,9 раза чаще; дислипидемия (в 2,1 раза чаще), некоторые виды рака. В этой связи попытка воздействовать на один из ключевых факторов риска развития перечисленных грозных состояний, является весьма перспективной. В настоящее время ожирение характеризуют как хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся повышенным содержанием жира в организме (у молодых мужчин более 22% и менее 25% у пожилых; у женщин более 32% и менее 35% массы тела соответственно). Известно, что основную причину заболевания удается выявить далеко не всегда. Наиболее яркими примерами ожирения с установленными этиопатогенетическими факторами служат гипотиреоз, гиперкортицизм, гиперинсулинизм, гипопитуитаризм, лекарственное ожирение - в этих случаях можно применить специфическое лечение. Но перечисленные случаи в структуре ожирения редки, поэтому в целом необходимы более широкие подходы к терапии. Прежде чем перейти к изложению основных современных принципов лечения ожирения, необходимо напомнить о трех позициях: В подавляющем большинстве случаев этиология и патогенез заболевания неизвестны. Отсутствует патогенетическая терапия заболевания. На сегодняшний день ожирение является неизлечимым заболеванием, все предлагаемые методы лечения паллиативны. В соответствии с изложенным легко представить, что, несмотря на многочисленные предлагаемые способы лечения, ни один из них не обеспечивает длительного успеха. К сожалению, в длительных исследованиях было показано, что через 5-10 лет после начала лечения сниженную массу тела сохраняют не более 20% больных. В то же время существует достаточное количество исследований, доказывающих позитивную значимость даже умеренного снижения массы тела (на 5-15% от исходной). В подтверждение сказанного приведу лишь несколько цифр. При исходном весе 100 кг снижение массы тела на 10 кг приводит к уменьшению риска общей смертности на 20- 25%; смертности, связанной с диабетом, - на 30-40% и на 37% - смертности, связанной с раком. Ретроспективный анализ, проведенный Lean и соавт., показал, что снижение массы тела на каждый килограмм увеличивает ожидаемую продолжительность жизни больного с сахарным диабетом типа 2 с индексом массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 в среднем на 3-4 мес. У больного с ожирением уменьшение массы тела на 10% от исходного снижает сам риск развития сахарного диабета на 50%, улучшает показатели компенсации сахарного диабета (на 30-50% снижается уровень глюкозы натощак, на 15% HbA1c); на 10% снижается уровень холестерина, на 30% - триглицеридов, на 15% - липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности возрастают на 8%. Одной из важнейших составляющих успешного лечения заболевания является правильная постановка целей и задач терапии, которые должны быть выбраны индивидуально. Зависит это от исходной массы тела, возраста пациента, типа ожирения, состояния сердечно-сосудистой системы и т.д. Пациента необходимо предостеречь, что отсутствие достижения идеальной массы тела либо желаемого размера одежды не свидетельствует о неэффективности лечения. Ибо именно подобные результаты лечения пациент нередко "рисует" в своем воображении. Его необходимо убедить в том, что даже незначительное снижение массы тела с удержанием достигнутого результата сопряжено со значительным снижением риска развития метаболических расстройств. Лечение ожирения - это не забег на короткую дистанцию, а длительный, по сути дела пожизненный процесс. Таким образом целями лечения могут быть следующие: Стабилизация массы тела без дальнейшего закономерного ее нарастания. Снижение массы тела на 10-15% от исходного с уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. Достижение идеальной массы тела (для большинства больных задача трудновыполнимая). Для достижения поставленных целей используются немедикаментозные методы лечения, фармакотерапия и хирургические методы лечения. При этом следует отметить, что фармакотерапия ни в коем случае не должна восприниматься как самостоятельный метод лечения. Все современные рекомендации по снижению массы тела, исходящие из Всемирной организации здравоохранения, Национального института питания США, содержат указания на то, что медикаментозное лечение является составным элементом комплексной терапии. Немедикаментозные методы лечения включают обучение больного, расширение физической активности и рациональное питание. Без создания мотивации у больных на постепенное длительное изменение своих пищевых привычек и образа жизни, без согласия с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела рассчитывать на эффект проводимой терапии не приходится. Модификация поведенческих принципов отношения к пище обычно проводится психологом. Один из наиболее эффективных подходов, используемых в коммерческих организациях, - определение поведенческих аспектов в договоре и юридическое закрепление штрафных санкций при нарушении пациентом рекомендаций врача. Такая поддержка может использоваться при "партнерском" или "приятельском" методе, когда санкциям могут подвергаться обе стороны, участвующие в программе снижения массы тела за срыв обоюдной поддержки. Для части пациентов, особенно проводящих длительный курс уменьшения массы тела, в качестве поддержки могут использоваться системы скидок за лечение, если пациент соблюдает все предписания и лечение имеет положительный эффект. Эти методы, конечно, неприменимы в условиях государственого здравоохранения. Однако возможно создание "фонда похудения" самим пациентом, в который откладываются деньги, сэкономленные на пище, и в конце успешного лечения они расходуются на иные цели. Известно, что, групповые занятия наиболее эффективны при лечении большинства хронических терапевтических заболеваний. Многие врачи используют их в практике контроля массы тела наряду с индивидуальными занятиями. Методы группового общения формируют общую цель, выделяют лидеров, за которыми стремятся другие члены группы. Как правило, наиболее трудным в использовании этой методики является необходимость проведения занятий в течение нескольких месяцев без развития скуки, потери мотивации и т.д. В любом случае, эффективная регуляция массы тела у больного с ожирением предполагает наличие у него негативного энергетического баланса, когда расходуемая энергия превышает энергию потребляемую. Поступающая энергия расходуется на поддержание основного обмена, терморегуляцию и физическую активность. Проведенные расчеты показали, что на терморегуляцию и поддержание основного обмена в состоянии покоя требуется 1200 ккал. Поэтому отношение к голоданию и очень низкокалорийным диетам (800-1000 ккал/сут) сдержанное. Если низкокалорийные диеты и могут быть рекомендованы, то лишь при резко выраженном ожирении в стационарных условиях при наблюдении медицинского персонала, голодание же опасно развитием гиперурикемии, кетоза, вплоть до летальных исходов. Помимо перечисленных недостатков, голодание не формирует навыков рационального питания, что в последующем приводит к возврату потерянных килограммов. Основными принципами рационального питания являются снижение калорийности суточного рациона на 20%, что составляет дефицит на 500-1000 ккал/сут (но не менее 1200 ккал/сут), уменьшение потребления жиров до 30% от суточного рациона и отказ от потребления алкоголя (при сгорании 1 г которого выделяется 7 ккал). Следует вносить некоторые поправки на колебания физической активности и на одновременное наличие других состояний, например сахарного диабета. Диета должна быть сбалансирована по основным пищевым ингридиентам: 55-60% суточного рациона должно приходиться на углеводы, 15-16% - на белки, на жиры - не более 30% от суточного калоража. Прием пищи не менее 4-5 раз в сутки малыми порциями. Рекомендуемое распределение суточного калоража: завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин 20%. Последний прием пищи желательно производить до 20 ч. Эффективным средством, помогающим врачу проконтролировать пищевой рацион больного, выявить нарушения в питании, которые приводят к увеличению веса, является ведение дневника питания. Основные составляющие пищи - поставщики калорий - белки, жиры и углеводы - имеют разные свойства. Наиболее питательны жиры (9 ккал/г), белки - 4 ккал/г и на последнем месте углеводы - 3,75 ккал/г. Многочисленные эпидемиологические данные подтверждают тот факт, что большое содержание жиров в пище ведет к ожирению. Одно из подобных исследований - "Исследование 7 стран" - продемонстрировало, что наименьшее потребление жира в питании сопровождалось наименьшей медианой относительной массы тела (Япония), а наиболее высокие показатели потребления жира - наибольшей медианой относительной массы тела (США). На 200 000 добровольцев с избыточной массой тела в Германии было показано, что если жиры составляют более 40% суточного калоража, то средние показатели ИМТ составляют 27,4 кг/м2, при увеличении содержания жиров более 46% - 29,1 кг/м2. Данный факт объясняется, по-видимому, не только высокой калорийностью жиров, но и низкой насыщаемостью жирной пищей, хорошими вкусовыми качествами, что ведет к перееданию. На основании представленных данных, большинство исследователей в настоящее время придерживается мнения о необходимости сокращения калорийности рациона за счет ограничения жиров (до 30%), а не углеводов. Включение в питание относительно больших количеств продуктов, богатых сложными углеводами и растительными волокнами, помогает справиться с голодом и облегчает соблюдение диеты. Считается также, что длительное использование низкожировых диет будет обеспечено с помощью липомиметиков (олестра), которые могут воспроизводить те вкусовые ощущения, которые характерны для пищи с высоким содержанием жира. В снижении поступления и накопления жиров рассматривается и возможность медикаментозной терапии. Так, усилить чувство насыщения, вызванного жирами, возможно с помощью энтеростатина, антагонистов или антиметаболитов галанина, антагонистов холецистокинина; усилить окисление жирных кислот - с помощью R022-0654, уменьшить всасывание жиров из-за блокады панкреатической липазы - применением препарата "Ксеникал" (орлистат). В сочетании с рациональным питанием ежедневные физические упражнения, тщательно продуманные и специально подобранные в соответствии с возможностями и физическим состоянием больного, являются важным компонентом долговременной программы уменьшения массы тела. Анализ современной литературы свидетельствует о том, что пациенты, вступившие в программу по уменьшению массы тела, проходят ряд этапов. Как уже было отмечено выше, начало лечения - стадия психологической подготовки и создания мотивации. Стадия потери массы тела длится обычно 3-4 мес, после этого в течение 2-3 мес иногда сохраняется следовой период потери массы тела. В течение этого времени пациент снижает массу тела с желательным темпом 0,5-1 кг в неделю. Общая потеря массы тела за эти два периода составляет обычно 7-10 кг. Незначительное количество пациентов имеет уменьшение массы тела во время соблюдения диеты до 20 кг за 6 мес. Потеря массы тела 5 кг, считается хорошей, 10 кг - блестящей, а 20 кг - исключительным результатом. Следующий этап - поддержание массы тела. Возврат массы не должен превысить 3 кг из тех, что были потеряны. За период наблюдения 2 лет и более некоторый возврат массы тела нормален, однако соблюдение принципов рационального питания, которые должны быть доступны не только пациенту, но и его семье, не должны позволить увеличить достигнутую массу тела более чем на 3 кг. На этом этапе особенно важна постоянная психологическая поддержка, активный образ жизни с расширением физической нагрузки. Показателем эффективности лечения является также контроль за метаболическими расстройствами, сопряженными с ожирением. Желаемые результаты не должны превышать следующих значений: АД<140/90 ммHg, холестерин <5,2 ммоль/л, триглицериды <2,3 ммоль/л, ЛПВП >1,0 ммоль/л, глюкоза натощак <5,6 ммоль/л. Метод действия Название Центрального действия Фентермин Норадренергетики Сибутрамин Сочетанное серотонинергическое и норадренэргическое действие Антагонисты лептиновых рецепторов Аналоги лептина Периферического действия Ингибиторы липазы Орлистат (Ксеникал) Периферического и центрального действия Термогеники и аноректики Эфедрин/кофеин Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела. Показаниями к назначению медикаментозной терапии являются ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, факторами риска или сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет типа 2, дислипидемия, артериальная гипертензия и т.д.). Медикаментозная терапия ожирения противопоказана у детей, при беременности и лактации. Основные препараты, используемые для фармакотерапии ожирения: При ожирении широко использовались препараты, по сути дела не являющиеся средствами лечения заболевания. Это тиреоидные гормоны, диуретики, сердечные гликозиды. Следует подчеркнуть, что сердечные гликозиды и диуретики должны использоваться только по специальным показаниям при сердечной недостаточности, отеках, гипертонической болезни; а тиреоидные гормоны - при клинически и лабораторно доказанном гипотиреозе. I тип операции - уменьшение вса сывающей поверхности тонкой кишки (шунтирующие операции) II тип операции - уменьшение объ ема желудка (рестриктивные операции) Еюноилеошунтирование Вертикальная Гастрошунтирование Гастропластика Билиопанкреатическое шунтирование Бандажирование или перетяжка желудка История фармакотерапии ожирения в достаточной степени драматична. Так, амфетамины, относящиеся к группе аноректиков, функционально близки к центральным кардиостимулирующим препаратам, имеющим свойство накопления потенциала действия, что могло являться причиной гипертонических кризов. Применение амфетаминов также сопряжено с высоким риском зависимости. Использование комбинации фентермина с фенфлурамином приводило к поражению клапанного аппарата сердца. Эти причины лежат в основе того, что данные группы являются строго контролируемыми, не рекомендованными для использования с целью контроля массы тела. В соответствии с рекомендациями FDA (по Finer, 1997) желательными свойствами препаратов для лечения ожирения являются: эффективность, безопасность и специфическая этиотропность лекарственного средства; возможность длительного или пожизненного применения; препараты должны обладать большими преимуществами, чем дают соблюдение диеты, физическая активность и изменение образа жизни; снижение массы тела к концу 1-го года применения препарата должно превышать таковое при использовании плацебо не менее чем на 5%; лечение препаратами должно приводить к значительному улучшению со стороны коморбидных состояний и/или качества жизни; безопасность препарата должна быть соразмерна с его эффективностью и предполагаемой продолжительностью применения. До настоящего времени медикаментозные методы лечения ограничены. Первый класс препаратов - центрального действия - помогает получить ощущение насыщения путем повышения нейротрансмиттеров 5-гидрокситриптамина (5НТ), более известного как серотонин, и норадреналина в головном мозге. Один из них - сибутрамин (меридиа) - ингибирует реабсорбцию серотонина и норадреналина и таким образом продуцирует ощущение сытости. Он также является умеренным термогеником за счет центральных эффектов, что вносит свою лепту в повышение энерготрат и, следовательно, в уменьшение массы тела. Поскольку этот препарат не имеет выраженных побочных влияний на допаминергические системы, то с их стороны не вызывает зависимости и привыкания. Его эффект насыщения реализуется через гипоталамус. Основной эффект у людей - редукция появления ощущения голода после приема пищи за счет пролонгирования ощущения перенаполнения желудка. Поэтому отпадает необходимость в перекусывании между приемами пищи, а закуски, как правило, имеют тенденцию содержать большое количество жиров. В опытах на животных получен эффект снижения интереса к углеводам за счет специфического гипоталамического влияния серотонина. Однако далеко не очевидно, что этот эффект проявляется и у людей. Основное медицинское осложнение применения серотонин-высвобождающих агентов - развитие первичной легочной гипертензии. Это крайне редкое состояние со смертностью более 50%, наблюдаемое у 1 из 1 000 000 ежегодно. Однако установлено, что это осложнение само по себе может быть связано с ожирением и курением. Серотонинергические и норадреналинергические эффекты могут проявлять и другие препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI), называемые антидепрессантами: пароксетин, флуоксетин, сертралин и др. Принимать препараты центрального действия более 3 мес не рекомендуется. Вторая группа препаратов - препараты периферического действия. В настоящее время доступным и широко используемым в клинике является ксеникал (орлистат). Его действие направлено против основного фактора ожирения - жиров пищи. Ксеникал - мощный ингибитор желудочно-кишечных липаз, снижающий всасывание жиров из пищи примерно на 30%. Желудочно-кишечные липазы - ключевые ферменты, участвующие в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов, которые затем всасываются через слизистую оболочку кишечника. Благодаря структурному сходству ксеникала с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком фермента, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около трети триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты. Ксеникал обладает местным механизмом действия, которое ограничено желудочно-кишечным трактом. Эффективность ксеникала оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 ч после приема еды, содержащей менее 30% калорийности за счет жиров. Рекомендованная доза ксеникала по 1 капсуле (120 мг) 3 раза в день во время еды. Никаких клинически значимых отрицательных лекарственных взаимодействий при приеме ксеникала не выявлено. Ксеникал не проявляет канцерогенных и тератогенных эффектов. В клинических плацебо-контролируемых исследованиях, сравнивавших применение этого препарата с немедикаментозными методами, было показано: через 1 год уменьшение массы тела при приеме ксеникала было на 70% выше, чем при использовании только диеты (-10,3%) или плацебо (-6,2%); более 5% от исходной массы тела потеряли более 3/4 пациентов, получавших ксеникал; более 10% исходной массы тела потеряло вдвое большее число пациентов, получавших ксеникал по сравнению с плацебо; пациенты, получавшие ксеникал, теряли массу тела преимущественно за счет жировой ткани; при приеме ксеникала пациенты длительно сохраняют достигнутую массу тела. Прием ксеникала также сопровождается: значительным снижением уровня общего холестерина; уменьшением уровня холестерина ЛПНП; повышением уровня холестерина ЛПВП; улучшением соотношения ЛПНП/ЛПНП; снижением артериального давления; снижением уровня инсулина натощак; снижением риска развития сахарного диабета типа 2; улучшением компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2; улучшением качества жизни пациента. Безусловно, большим достоинством препарата является не только его эффективность, но и безопасность. Побочные эффекты ограничиваются симптомами со стороны желудочно- кишечного тракта, однако они являются проявлениями механизма действия препарата и дисциплинируют пациента в отношении рекомендованного режима питания. В отличие от препаратов центрального действия ксеникал может применяться длительно. В плацебо- контролируемых исследованиях длительность его применения составляла 2 года. Именно эти качества постулируются как желаемые FDA при разработке лекарственных средств для лечения ожирения. Противопоказаниями к применению ксеникала являются синдром мальабсорбции и индивидуальная гиперчувствительность к препарату. Некоторые активные вещества, находящиеся в стадии разработки, нацелены на повышение уровня термогенеза (калории сгорают при генерации повышенной температуры). Гормон лептин, продуцируемый жировой тканью, снижает аппетит у животных, и проводятся исследования по созданию препарата с подобными свойствами. Сами по себе или в комбинации с диетой препараты из различных групп в лучшем случае приводят к уменьшению массы тела в среднем на 3-4 кг. Как и в случае применения большинства препаратов из других областей медицины, соотношение пациентов составляет 1:5, где 1 - тот, у кого препарат плохо действует и требует через 4-8 нед замены на другой, если уменьшение массы тела составляет менее 2 кг. У других 5 имеется уменьшение массы тела от 7 до 10 кг от сочетания диеты и препаратов в различной комбинации. Короткое применение (до 3 мес) препаратов дает временный эффект, поэтому должны быть установлены либо необходимость терапии на протяжении всей жизни, либо другие вмешательства, среди которых не исключено и применение хирургических методик. Наиболее важным для начала лечения ожирения является то, что препараты могут поддерживать уровень потребления пищи на цифрах 1500 ккал/сут, что позволяет поддерживать массу тела на достигнутом уровне после снижения ее на 5-10 кг. Необходимо подчеркнуть, что препараты действуют столько, сколько одновременно с ними поддерживается диетический режим. Без этого масса тела имеет тенденцию к повышению. Основная роль фармакотерапии ожирения в будущем - поддержка нормальной массы тела после достижения снижения ее за короткий период времени. Основная цель использования препаратов для длительного контроля массы тела - это возможность отмены других препаратов, которые могли бы быть назначены для предупреждения осложнений ожирения, таких как анальгетики при артритах, липостабилизирующих препаратов, антигипертензивных препаратов, пероральных сахароснижающих средств. Это позволит не только избежать полипрагмазии, но и позволит получить прямой экономический эффект. Основная проблема создания препаратов длительного применения - это обеспечение безопасности их применения. Показаниями к хирургическому лечению является морбидное ожирение (ИМТ>40- 50кг/м2) в сочетании с выраженными сопутствующими заболеваниями. Целью публикации не является подробное освещение хирургических методик лечения ожирения. Однако имеет смысл отметить, что в настоящее время в практике используется 2 типа операций: Подводя итоги сказанному, хочется отметить, что ожирение, являясь серьезной медико- социальной проблемой, нуждается в особом внимании врачей всех специальностей. Необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение и профилактика ожирения являются комплексной задачей, включающей в себя как минимум четыре компонента: изменение образа жизни, изменение стиля питания, повышение физической активности и, при необходимости, фармакотерапию. Это не подразумевает только лишь работу врача с пациентом, но и, учитывая большую распространенность ожирения в нашей стране, делает необходимым создание государственной системы пропаганды здорового образа жизни и условий для ее выполнения.