Provospalitel'nye tsitokiny i ikh rol' v geneze privychnogo nevynashivaniya beremennosti

Abstract

Считая, как и большинство исследователей, привычное невынашивание беременности (ПНБ) мультифакторным, генетически детерминированным заболеванием, мы сочли необходимым выделение не только возможных причин, но и их взаимосвязей в каждом конкретном случае. В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. В 50% случаев генез ПНБ выявить не удается [2, 6]. Около 80% необъяснимых репродуктивных потерь связаны с иммунологическими нарушениями.

Full Text

В настоящее время установлено, что 15–20% всех клинически диагностированных беременностей заканчивается спонтанным прерыванием [1]. Более того, в Российской Федерации прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям – в стране не рождается 180 000 желанных детей. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75–80% потерь происходит в сроке до 12 нед [2, 3]. Хотя согласно определению ВОЗ привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины трех выкидышей и более в сроке до 22 нед, следующих один за другим, в последнее время большинство специалистов считают, что достаточно двух последовательных выкидышей для выделения супружеской пары в категорию семей с привычным невынашиванием [4, 5]. Для данной категории супружеских пар представляется важным своевременное планирование следующей беременности, обследование и предгравидарная подготовка. Считая, как и большинство исследователей, привычное невынашивание беременности (ПНБ) мультифакторным, генетически детерминированным заболеванием, мы сочли необходимым выделение не только возможных причин, но и их взаимосвязей в каждом конкретном случае. В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. В 50% случаев генез ПНБ выявить не удается [2, 6]. Около 80% необъяснимых репродуктивных потерь связаны с иммунологическими нарушениями. При нормальном течении гестационного процесса ткань трофобласта не только образует физический барьер между матерью и плодом, но и дает целый ряд иммуномодулирующих эффектов [4, 6]. В настоящее время установлено, что для нормального течения процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. Исследование биоптатов эндометрия у женщин с ПНБ в секреторной фазе менструального цикла показало активацию моноцитарно-макрофагальной реакции, повышение активности естественных киллеров наряду с угнетением Т-супрессорного звена иммунной системы. При изучении биоптатов эндометрия, полученных от соматически здоровых рожавших женщин выявлено преобладание Т-хелперов над Т-супресорами в пролиферативной и, наоборот, превалирование Т-супрессоров в поздней секреторной фазах менструального цикла, что, вероятно, создает необходимые условия для возможной имплантации [1, 4, 6]. Цитокиновая сеть представлена множеством протеинов или гликопротеидов, вырабатываемых преимущественно активированными лимфоцитами и моноцитарно-макрофагальной системой, а также в меньшей мере фибробластами, эндотелиальными, соматическими клетками, в том числе эндометрия и трофобласта. Установлено, что система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, в реализации эндокринных эффектов, а также во многом определяет процесс инвазии трофобласта. Так, по данным ряда авторов [3, 4, 6], при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-1 и Тh-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-1 синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), g-интерферон (IFNg), факторы некроза опухоли a и b, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите. Тh-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция Th-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации [1, 2]. По данным В.М.Сидельниковой и соавт. (2002 г.), у женщин, страдающих ПНБ, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1% случаев и в 86,7% наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов [1]. Показанное в предыдущих работах наличие продуктивного эндометрита у 25% якобы здоровых женщин при искусственном прерывании нежеланной беременности усугубляет проблему ранней беременности и ее осложнений у женщин с артифициальными абортами в анамнезе и/или самопроизвольными выкидышами. Из перечисленного становится ясным, что нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в организме матери, в реализации которых непосредственное участие принимают регуляторные протеины – компоненты цитокиновой системы. Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают IL-4, IFNg и соотношение Th-1/Th-2. Наше исследование коснулось некоторых иммунологических аспектов ПНБ, а именно роли провоспалительных цитокинов в его генезе. Целью исследования явилась оценка роли IFNg, IL-4 и соотношение Th-1 и Th-2 в генезе привычного невынашивания. Материалы и методы На базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН была обследована 31 женщина репродуктивного возраста с повторяющимися самопроизвольными выкидышами. Оценивали процентное содержание CD4+-лимфоцитов, синтезирующих следующие цитокины: IL-4 и IFNg. Весь контингент был разделен на четыре группы: • 1-я группа – беременные женщины в сроке до 12 нед с ПНБ (10 человек – 24,4%); • 2-я группа – небеременные женщины с двумя и более выкидышами в анамнезе (11 – 26,8%); • 3-я группа – небеременные женщины с ПНБ, последний выкидыш у которых произошел не более 6 мес назад (10 – 24,4%); • 4-я группа контроля – небеременные рожавшие женщины без репродуктивных потерь в анамнезе (10 – 24,4%). Результаты и обсуждение Изучение структуры возраста женщин выявило увеличение его в группе небеременных (2-я) – 34 года, что достоверно выше, чем в группе без репродуктивных потерь. В то же время в группе женщин, последний выкидыш у которых был не более полугода назад (3-я), средний возраст составил 28±0,8 года, а в группе беременных до 12 нед – 30,7 года. Степень чистоты влагалища по всем четырем группам обследованных женщин представлена на рис. 1. Из представленных данных видно, что во 2-й и 3-й группах преобладает III степень чистоты влагалища, в то время как в группе контроля – II степень. Степень чистоты влагалища IV наблюдали только в группе беременных женщин. Поскольку ПНБ – генетически детерминированное заболевание, мы выясняли гинекологический анамнез у матерей обследованных женщин. ПНБ было выявлено только у 3 (9,7%) матерей обследованных пациенток, которые входили в группу небеременных женщин. Осложненное течение беременности и родов выявлено в репродуктивном анамнезе матерей во всех исследованных группах и распределилось соответственно: 3 (9,7%) матери в 1-й группе, 2 (6,5%) во 2-й и 2 (6,5%) в 3-й. Частота гинекологической заболеваемости также выявлена у матерей женщин всех исследованных групп и распределилась следующим образом: 3 (9,7%) – 1-я группа, 3(9,7%) – 2-я и 4 (12,9%) – 3-я. Анализируя гинекологическую заболеваемость, мы выявили, что такие нозологические формы, как аднексит, кольпит, заболевания шейки матки и ИППП, выявлены во всех четырех группах. Аднексит наиболее часто обнаружен в 1-й группе обследованных женщин, в то время как заболевания шейки матки и ИППП чаще отмечены у женщин 2-й группы, так же как и эндометрит. В 1-й и 4-й группах эндометрита не выявлено. Необходимо отметить тот факт, что у небеременных женщин практически в 100% случаев отмечено вторичное бесплодие, что достоверно чаще, чем в 1-й и 3-й группах. Из представленных в таблице данных видно, что группа небеременных женщин (2-я) достоверно чаще подвергалась воспалительным заболеваниям различного характера, чем женщины остальных обследованных групп. В ходе исследования системы цитокинов получены следующие данные (рис. 2). Вторая группа характеризовалась значительным повышением значения IL-4 (выше 14,4 в 2 раза и более) в 100% случаев. Это, скорее всего, свидетельствовало об отсутствии воспалительного процесса вне беременности, так как повышение IL-4 говорит о сдвиге реакции в сторону Th-1, что в свою очередь и вызывало локальную иммуносупрессию. При наступлении беременности количество IL-4 резко снижалось, соответственно иммунный ответ сдвигался в сторону Th-1, что приводило к нарушению формирования и последующей имплантации трофобласта, а затем и прерыванию беременности в I триместре. Необходимо уточнить, что у 2-й группы небеременных женщин кроме ПНБ было также вторичное бесплодие. Таким образом, можно сделать предварительный вывод о том, что значительное повышение IL-4 чаще наблюдается у женщин, отягощенных сочетанием вторичного бесплодия с ПНБ. В группе небеременных женщин, последний выкидыш у которых произошел не более 6 мес назад (3-я), значения IL-4 достоверно ниже, чем во 2-й группе, что и подтверждает высказанное ранее предположение. В 3-й группе, у женщин с последним выкидышем не более 6 мес назад, отмечено повышение соотношения Th-1/Тh-2 в 2 раза и более, которое и сохранялось с тенденцией к постепенному снижению в течение полугода. В той же группе незначительное повышение цифр IL-4 наблюдали у 70% пациенток и лишь у 30% они были менее 14,4. Чем выше значение Th-1, тем более выражен воспалительный процесс. Избыточное количество воспалительных цитокинов ведет к активации протромбиназы, что обусловливало тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге – выкидыш I триместра, что и происходило в 3-й группе. Гинекологическая заболеваемость (в %) обследованных женщин Группа Аднексит Бесплодие Кисты яичников Кольпит Миома матки Эндометриоз Заболевания шейки матки ИППП* Эндометрит Всего 1 9,8 2,4 4,9 4,9 4,9 0 4,9 7,3 0 39,1 2 4,9 24,4 2,4 4,9 2,4 7,3 17 14,7 14,7 92,7 3 4,9 2,4 0 9,8 0 2,4 12,2 9,8 4,9 46,4 4 4,9 0 0 7,3 2,4 0 9,8 7,3 0 31,7 *ИППП – инфекции, передаваемые половым путем. Рис. 1. Сравнительная характеристика степени чистоты влагалища. Рис. 2. Внутриклеточный синтез цитокинов (среднее значение показателей в группах). Значения IL-4 в 1-й группе в 60% случаев были в пределах нормы (до 14,4) и лишь в 40% превышали нормальные цифры (>14,4). В группе беременных женщин воспалительный процесс был менее выражен, о чем говорят более низкие значения Th-1/Th-2, при этом необходимо также отметить, что все пациенты данной группы принимали препараты прогестерона, которые не только ликвидировали дефицит гормона желтого тела, но и увеличивали количество регуляторных цитокинов и тем самым блокировали воспалительный процесс. Девять (90%) пациенток группы беременных женщин выносили данную беременность, и лишь у 1 (10%) пациентки произошел самопроизвольный выкидыш в I триместре. Это подтверждает наше предположение о том, что положительное влияние дидрогестерона заключалось не столько в прогестеронзаместительном действии, а в его влиянии на соотношение Th-1/Th-2 и увеличении количества регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный процесс.