Tranzipeg: novye vozmozhnosti lecheniya tolstokishechnogo staza u beremennykh

Full Text

Частота хронических запоров среди беременных варьирует от 11 до 38%. Запоры не только ухудшают качество жизни женщин, но и могут способствовать активации условно-патогенной микрофлоры, транслокации микробов и их токсинов через кишечную стенку, что как минимум является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной серьезных осложнений беременности, родов, послеродового периода. К сожалению, проблема рациональной терапии толстокишечного стаза далека от решения. Во многом это связано с ограничением спектра слабительных средств, разрешенных к применению в акушерстве [1, 2]. Поэтому весьма актуальна клиническая апробация новых лекарственных препаратов, применение которых безопасно у беременных и женщин в период лактации. Одним из них является “Транзипег” (Ф. Хоффманн Ля Рош Лтд., Франция) – новый изоосмотический слабительный препарат, содержащий полиэтиленгликоль 3350 (макрогол) и электролиты (хлорид натрия, хлорид калия, бикарбонат натрия, сульфат натрия). В ходе предварительных клинических исследований показано, что данный препарат не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не метаболизируется и не разрушается бактериями кишечника. Транзипег обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику кишечника. В настоящее время доказано, что транзипег не проникает через фетоплацентарный барьер, у него отсутствуют тератогенный и токсический эффекты. Препарат не оказывает отрицательного воздействия на тонус миометрия и электролитный баланс [3] Цель исследования: изучить клиническую эффективность транзипега у беременных с функциональными и гестационными запорами; оценить влияние препарата на состояние биоценоза толстой кишки и генитального тракта. Материал и методы Обследовано 70 женщин со сроком беременности 32–36 нед, у которых на основании Римских критериев II диагностировано нарушение толстокишечного транзита. Тип запора (функциональный или гестационный) определяли на основании данных анамнеза и срока беременности, при котором появились первые клинические симптомы заболевания (табл. 1). Всем беременным проведен комплекс лечебных мероприятий, включающий: • обучение и психологическое воздействие на беременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определенное время суток); • коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (пищевые волокна свеклы) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби); • диетические добавки питательных компонентов (витамины, микроэлементы); • коррекция образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний); • устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеутоляющие и спазмолитические свечи); • удаление скопившихся газов (спазмолитики, прокинетики, адсорбенты, пеногасители). У 40 (57,1%) беременных комплексное лечение было дополнено слабительным препаратом “Транзипег” в дозе 5,9 г в сутки, курсом 10 дней (основная группа). Группу контроля составили 15 здоровых женщин в III триместре беременности. Для оценки состояния биотопов толстой кишки и генитального тракта всем беременным основной и контрольной групп проведено углубленное микробиологическое исследование, материалом для которого служили утренний кал и цервикальная слизь. Содержимое шеечного канала забирали с помощью “универсал-тампона сораn” фирмы “Danies Medical Products” (Италия), представляющего собой лабораторную пластмассовую стерильную пробирку, содержащую универсальную среду AMEIS, которая гарантирует жизнеспособность микробной культуры не менее 48 ч. Полученный материал (содержимое толстой кишки и шеечного канала) сеяли на широкий спектр питательных сред с последующей идентификацией микробов по общепринятой методике. Подсчет числа колоний производили в колониеобразующих единицах (КОЕ) в 1 г материала. Таблица 1.Частота клинических проявлений толстокишечного стаза (по Римской классификации II) Клинические критерии Общая клиническая группа гестационные запоры (n=35) функциональные запоры (n=35) абс. % абс. % I. Изменение частоты стула 3 раза в неделю 9 25,7 2 5,7* 2 раза в неделю 24 68,6 25 71,4 1 раз в неделю 2 5,7 8 22,9* II. Консистенция кала Овечий 6 17,1 14 40* Оформленный 29 82,9 21 60 III. Изменения акта дефекации Императивные позывы 5 14,3 7 20 Тенезмы 7 20 10 28,6 Чувство неполного опорожнения кишечника 28 80 34 97,1* Дополнительные усилия при акте дефекации 32 91,4 33 94,3 IV. Метеоризм 24 68,6 30 85,7 V. Слизь в кале 4 11,4 8 22,9 VI. Боли и дискомфорт в животе 31 88,6 33 94,3 *p<0,05 –достоверность результатов между двумя типами запоров. Таблица 2. Динамика состояния биоценоза толстой кишки на фоне терапии транзипегом Микрофлора Норма 1-я группа (n=20) абс. (%) 2-я группа (n=20) абс. (%) Контрольная группа(n=15) абс. (%) до лечения после лечения до лечения после лечения Общее количество кишечной палочки >10 20 (100)°°° 8 (40)*** 19 (95)°°° 4 (20)*** 7 (46,7) Кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами 10% 12 (60)° 2 (10)*** 9 (45) 3 (15)* 3 (20) Лактозонегативные энтеробактерии 5% 5 (25) 1 (5) 4 (20) 0* 1 (6,7) Гемолитическая кишечная палочка (%) 0 13 (65)° 2 (10)*** 12° (60) 0*** 4 (26,7) Кокковые формы в общей сумме 25% 4 (20) 0* 6 (30) 0** 1 (6,7) микроорганизмов (%) Гемолитические стафилококки по отношению ко всем формам (%) 0 1 (5) 0 0 0 0 Энтерококки 10 4 (20) 0* 5 (25) 0* 2 (13,33) Энтеробактерии 10 0 0 1 (5) 0 0 Другие неферментативные грамнегативные микроорганизмы 10 5 (25)° 0* 4° (20) 0* 0 Дрожжеподобные грибы 10 4 (20)° 0* 3 (15) 0 0 Бифидобактерии1 10 16 (80)°°° 0*** 14 (70)°°° 2 (10)*** 3 (20) Лактобактерии1 10 15 (75)°°° 0*** 13 (65)°° 2 (10)*** 3 (20) °p<0,05, °°p<0,01, °°°p<0,001 – достоверность различий между основными группами и контрольной; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 – достоверность различий в основных группах до и после лечения; 1 – частота обнаружения низких концентраций микроорганизмов. Таблица 3. Динамика состояния биоценоза цервикального канала до и после лечения толстокишечного стаза транзипегом Микрофлора 1-я группа (n=20) гестационные запоры, абс. (%) 2-я группа (n=20) функциональные запоры, абс. (%) Контрольная группа (n=15) абс. (%) до лечения после лечения до лечения после лечения Лактобациллы 14 (70)°°° 4 (20)*** 12 (60)°° З (15)** 3 (20) Бифидобактерии 13 (65)°°° 1 (5)*** 10 (50)°° 2 (10)** 1 (6,7) Кишечная палочка 6 (30) 1 (10)* 10 (50)° 3 (15)* 2 (13,3) Энтеробактер 2 (10) – 4 (20)° 1 (5) Стафилококк золотистый 10 (50)° 4 (20)* 11 (55)°° 4 (20)* 2 (13,3) Стафилококк эпидермальный 8 (40) 2 (10)* 7 (35) 1 (5)* 3 (20) Стафилококк сапрофитный 4 (20) 2 (10) 6 (30) 2 (10) 4 (26,7) Стрептококки 2 (10) 1 (5) 3 (15) 1 (5) – Кандида 6 (30) 3 (15) 11 (55)° 6 (30) 5 (33,3) Протей 2 (10) – 1 (5) – – °p<0,05, °°p<0,01, °°° p<0,001 – достоверность различий между основными группами и контрольной. *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 – достоверность различий в основных группах до и после лечения. Результаты исследования Проведенные исследования показали, что курс лечения транзипегом способствовал нормализации акта дефекации, достижению стабильного и полноценного устранения толстокишечного стаза у 38 (95%) из 40 обследованных, в том числе у 20 беременных с гестационными и у 18 – с функциональными запорами. У 2 (5%) обследованных, несмотря на устранение запоров, сохранялись метеоризм, эпизодические боли и дискомфорт в животе. В процессе лечения транзипегом нами отмечено мягкое действие препарата, при этом не зафиксировано побочных эффектов и его непереносимости. Анализ результатов микробиологического исследования кала до лечения показал наличие выраженных нарушений биоценоза толстой кишки (табл. 2). В частности, для большинства обследованных с гестационными и функциональными запорами характерно уменьшение общего количества маловирулентных штаммов кишечной палочки. Наряду с этим отмечено повышение количества кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (до 60%). Увеличение удельного веса лактозонегативных энтеробактерий наблюдалось у 5 (25%) беременных с гестационными и у 4 (20%) с функциональными запорами. При фоновом исследовании частота идентификации штамма гемолизирующей кишечной палочки в основной группе была в два раза выше по сравнению с контрольной: 65% [lg (25,07±1,6) КОЕ/г] и 26,7% [lg (15±1,08) КОЕ/г] соответственно. Энтерококки обнаружены в 20% наблюдений у беременных с запорами и только у 13 здоровых женщин. Несмотря на популяционные сдвиги в составе индигенной микрофлоры кишечника, появление псевдомонад не было характерно для обследованных женщин. Максимальная частота выделения других неферментотирующих грамнегативных микроорганизмов была достоверно выше в группе беременных с запорами. Однако и в этих случаях она составила менее 15%. Описанные изменения биоценоза толстого кишечника до начала лечения запоров сопровождались понижением концентрации или полным отсутствием индигенной микрофлоры. Так, дефицит бифидо- и лактобактерий при фоновом обследовании был установлен соответственно у 16 (80%) женщин с гестационными и 14 (70%) с функциональными запорами, что значительно выше аналогичных показателей в контрольной группе (20%). После курса лечения транзипегом отмечена тенденция к восстановлению нарушенного баланса биоценоза толстого кишечника. В частности, существенно уменьшилось количество гемолизирующей кишечной палочки с 66 до 10%. Однако использование слабительного препарата в сочетании с коррекцией диеты не позволило полностью устранить дисбиоз толстой кишки, в связи с чем на втором этапе лечение было дополнено назначением пробиотиков: лактобактерина и бифидумбактерина форте (по 5 доз 2–3 раза в сутки, курс 20 дней). Известно, что биоценоз генитального тракта отличается большей вариабельностью количественных и качественных показателей по сравнению с другими биотопами организма. Существенные различия в составе и свойствах отдельных представителей микробной флоры часто выявляются как у одного индивидуума, так и у разных женщин в зависимости от возраста, социального статуса, этнических принадлежностей и др. [2]. Понятие нормы еще более неконкретно в отношении микробиоценоза цервикального канала. В связи с этим в интерпретации полученных нами результатов в основном исходили из сравнительных сопоставлений с собственной контрольной группой. Анализ данных исследования биотопа цервикального канала показал, что дисбиотический характер выявленных изменений заключался в резком угнетении резидентной микрофлоры цервикального канала, в норме обеспечивающей колонизационную резистентность этого биотопа, на фоне конкурентного замещения представителями факультативной условно-патогенной группы микроорганизмов. Так, при оценке состояния микрофлоры цервикального канала у беременных отмечалось снижение лакто- и бифидобактерий как в 1-й группе в 70% [lg (2,14±0,20) КОЕ/г] и 65% [lg (3,53±0,14) КОЕ/г] соответственно, так и во 2-й в 60% [lg (2,08±0,22) КОЕ/г] и 50% [lg (3,4±0,22) КОЕ/г] случаев, в то время как в контрольной группе низкие концентрации лакто- и бифидофлоры обнаруживались достоверно реже в 20 и 15% случаев (р<0,05). На фоне снижения индигенной микрофлоры увеличивалась частота обнаружения штаммов таких микроорганизмов, как: Е. coli в 30% [lg (4,55±0,22) КОЕ/г], в 50% [lg (5,2±0,2) КОЕ/г, р<0,05]; St. aureus в 50% [lg (4,3±0,3) KOE/г] и у 55% [lg (5,27±0,23) КОЕ/г, р<0,05]; St. epidermidis в 40% [lg (6,37±0,18) КОЕ/г] и 35% [lg (7,28±0,18) КОЕ/г, р<0,01] соответственно у беременных с гестационными и функциональными запорами. Указанные показатели достоверно превышали аналогичные в контрольной группе (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне нормализации биоценоза толстого кишечника отмечено улучшение состояния биотопа цервикального канала. Так нормальные концентрации лакто- и бифидобактерий были выявлены у 80 и 95% беременных с гестационными запорами и у 85 и 90% беременных с функциональными запорами. Отмечено также достоверное снижение частоты обнаружения штаммов St. aureus и St. epidermidis. Эти показатели сопоставимы с аналогичными в контрольной группе. Выводы 1. Применение транзипега в III триместре беременности позволило в 95% наблюдений устранить клинические симптомы толстокишечного стаза. 2. Наличие запоров у беременных приводит к развитию дисбактериоза толстого кишечника, а также способствует нарушению колонизационной резистентности генитального тракта беременной. 3. Устранение толстокишечного стаза при помощи слабительного препарата “Транзипег” благоприятно отражается как на микрофлоре толстого кишечника, так и на биоценозе цервикального канала беременной.

About the authors

N M Podzolkova

S V Nazarova

References

Supplementary files