Osobennosti kliniki i posleoperatsionnoy terapii bol'nykh s endometrioidnymi kistami yaichnikov

Abstract

Эндометриоидное поражение яичников является наиболее часто встречающейся формой наружного генитального эндометриоза. Важность рассматриваемой проблемы определяется также частым возникновением у женщин с эндометриозом яичника нарушений генеративной функции, а также возможностью развития рецидива и метастазирования. Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленной непредсказуемостью течения заболевания.Целью нашего исследования явилось выявление особенностей клиники и послеоперационной терапии у больных с эндометриоидными кистами яичников.

Full Text

Эндометриоидное поражение яичников является наиболее часто встречающейся формой наружного генитального эндометриоза [1–5]. Важность рассматриваемой проблемы определяется также частым возникновением у женщин с эндометриозом яичника нарушений генеративной функции, а также возможностью развития рецидива и метастазирования. Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленной непредсказуемостью течения заболевания [1, 4]. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой и тем более медикаментозной терапией. Частота рецидивирования эндометриоза варьирует, по данным разных авторов, от 2 до 47% [1, 2, 4, 6]. Для эндометриоза характерны клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения, от практически бессимптомного варианта, до картины “острого” живота. Все эти вопросы стимулируют дальнейшее углубление и расширение клинических исследований по проблеме эндометриоза. Целью нашего исследования явилось выявление особенностей клиники и послеоперационной терапии у больных с эндометриоидными кистами яичников. В основу нашей работы положен анализ клинических наблюдений за 110 пациентками, поступившими с диагнозом эндометриоидной кисты яичника, которым проведены обследование, оперативное лечение и послеоперационная терапия. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Epi Info 5.0. Средний возраст пациенток составил 31,2±1,2 года. При объективном осмотре большинство пациенток были нормальной конституции, правильного телосложения. У 13 (11,8%) женщин было ожирение различной степени выраженности, чаще I–II степени. При первичном обращении к врачу большая часть обследованных пациенток – 74 (67,3%) из 110 – предъявляли те или иные жалобы. Нарушение менструального цикла по типу альгодисменореи наблюдалось у 64 (58,1%) женщин. Боли различной интенсивности в нижних отделах живота, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся до и во время менструального кровотечения, наблюдались у 29 (26,4%) женщин. Хроническую тазовую боль отмечали 69 (62,7%) больных. Болезненность при половом акте (диспареуния) отмечали 47 (42,7%) женщин. Заслуживает внимания фактор наследственной отягощенности различными заболеваниями (74,5%) у больных с эндометриозом яичников. В том числе заболевания гениталий у ближайших родственниц наблюдались у 41 (37,5%) пациентки, из них миома матки – у 9 (8,2%), генитальный эндометриоз различной локализации – у 7 (6,4%), гиперпластические процессы эндометрия – у 12 (10,9%). У обследованных нами пациенток диагностированы различные соматические и воспалительные заболевания. Часто встречаемой патологией оказались детские инфекции (58,1%), в том числе хронический тонзиллит и ангины (48,2%), которые приходились на детский возраст и период становления менархе. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали болезни желудочно-кишечного тракта – у 39 (35,5%) пациенток, сердечно-сосудистой системы – у 19 (17,3%) больных, почек и мочевыделительной системы – у 16 (14,5%) женщин. При изучении менструальной функции у обследованных больных установлено, что средний возраст менархе в целом не отличался от нормативных показателей, в 84,8% случаев составлял 13–14 лет. При этом появление первой менструации до 12 лет отмечено у 4 (3,6%) женщин, после 15 лет – у 2 (1,8%). Продолжительность менструального цикла у большинства –75 (68,2%) больных – находилась в пределах 28–30 дней. Продолжительность цикла от 31–36 дней отмечена у 22 (20,0%) обследованных, менее 24 дней – у 16 (14,5%). У 91 (82,7%) женщины длительность менструального кровотечения не превышала 5–7 дней. Обильные менструации отмечали 19 (17,3%) пациенток, а у 72 (65,5%) менструации сопровождались болевым синдромом. Анализ репродуктивной функции выявил, что у 45 (40,9%) больных в анамнезе имелись от 1 до 10 беременностей. У 43 (39,1%) были роды, у 39 (35,5%) – искусственные аборты, из них у 27 (24,5%) женщин – более двух. У 8 (7,3%) пациенток отмечены самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность – у 2 (2,9%). Осложнения после абортов или родов выявлены у 42 (38,2%) женщин. Бесплодием страдали 23 (20,9%) женщины, в том числе первичным – 14 (12,7%), вторичным – 9 (8,2%), чаще после ранее перенесенных абортов. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у женщин с эндометриозом яичников преобладали хронические воспалительные заболевания матки и придатков – 87 (79,1%), эндометрит – 27 (24,5%), хронический сальпиногоофорит – 63 (57,3%), патология шейки матки – 7 (7,8%) случаев. Миома матки диагностирована у 36 (32,7%), аденомиоз – у 42 (38,2%) и их сочетание – у 22 (20,0%) женщин. Таким образом, клиническая характеристика больных с эндометриоидными кистами яичников показала, что наиболее частыми проявлениями заболевания явились: хроническая тазовая боль – 62,7%, бесплодие – 59,1%, диспареуния – 42,7%, альгодисменорея – 58,1%, с латерализацией на стороне поражения. Для данных пациенток характерны: наследственная отягощенность, частые инфекционные заболевания и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Наличие или отсутствие рецидивов эндометриодных кист яичников на фоне различной послеоперационной терапии в сравниваемых группах (в течение 1 год) Наличие или отсутствие рецидива (в течение 1 года) I группа II группа III группа абс. % абс. % абс. % Есть – – – – 8 7,3 Нет 39 35,5 36 32,7 27 24,5 Итого... 110 (100%) После оперативного лечения в зависимости от вида послеоперационной терапии больные разделены на три группы. I группа – 39 пациенток, которые в послеоперационном периоде получали агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – ГнРГ (гозерелина ацетат 3,6 мл, 1 инъекция в месяц) или антигонадотропины (даназол по 400 мг в сутки в непрерывном режиме в течение 6 мес). II группа – 36 больных, которые отказались от послеоперационной терапии прогестагенами, антигестагенами, агонистами ГнРГ вследствие выраженных побочных эффектов и дороговизны препаратов. Следует отметить, что в данную группу вошли пациентки, которые планировали после операции, в дальнейшем, предохраняться от возможной нежелательной беременности. Методом выбора оказалось применение монофазного орального контрацептива в течение 1 года после операции. Из широкого ряда существующих на сегодняшний день монофазных низкодозированных оральных контрацептивов предпочтение было отдано препарату “Белара” фармацевтической компании “Грюненталь Гмбх” (Германия). Выбор обусловлен был низкой дозой этинилэстрадиола (30 мкг) в сочетании с уникальным прогестагеном – хлормадинона ацетатом. Суточная доза хлормадинона, обеспечивающая полное подавление овуляции, составляет 1,7 мг. Необходимая доза на цикл – 25 мг. Длительное (более 21 дня) применение препарата приводит к уменьшению секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и, следовательно, к подавлению овуляции, пролиферации эндометрия и его секреторной трансформации. Заслуживает внимания, что у более половины пациенток II группы операция производилась в объеме резекции яичника в пределах здоровых тканей (вследствие невозможности вылущивания “капсулы” кисты). С учетом данного факта применение орального контрацептива "Белара" оказалось особо актуальным, так как обеспечивает долгосрочный “отдых” яичникам в послеоперационном периоде вследствие подавления овуляции. III группа – 27 пациенток, отказавшихся от какой-либо гормональной терапии в послеоперационном периоде (пациентки были уведомлены о возможных последствиях из-за отказа от предложенной терапии). Следует отметить, что пациенткам всех трех групп в послеоперационном периоде в течение 3 мес проводили иммунокоррекцию; общеукрепляющую и симптоматическую терапию (уменьшение боли, кровопотери, анемии и др.), применяли нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующую терапию; коррекцию психосоматических и невротических расстройств; антиоксидантную терапию. По истечении одного года после операции оценивали наличие или отсутствие рецидива эндометриоидных кист яичников в исследуемых группах (см. таблицу). Данные таблицы указывают, что у больных I и II групп рецидивов эндометриоза не обнаружено (при этом ни у одной из пациенток II группы побочных эффектов на фоне приема белары не зарегистрировано), а в III группе у 8 (7,3%) женщин выявлены ультразвуковые признаки эндометриоидной кисты (впоследствии подтвержденные морфологически). Таким образом, следует отметить, что применение орального контрацептива нового поколения “Белара” особо эффективно вследствие не только высокой контрацептивной эффективности, но и низкой частоты побочных реакций и минимального влияние на метаболические процессы в организме. Заслуживает внимания факт эффективного использования белары в качестве препарата для послеоперационной, противорецидивной терапии эндометриоидных кист яичников.