Nekotorye aspekty primeneniya oral'nykh kontratseptivov u bol'nykh s adenomiozom

Full Text

В течение ряда десятилетий для лечения аденомиоза использовались разнообразные группы гормональных препаратов. Основным механизмом действия большинства гормональных препаратов является торможение выделения гонадотропных гормонов гипофиза, подавление функции яичников, благодаря чему достигается состояние гипоэстрогении и происходит уменьшение размеров матки, а также обратное развитие очагов аденомиоза [1–8]. По мнению многих исследователей, при проведении гормональной терапии эндометриоза следует руководствоваться основным принципом: ни один препарат не ликвидирует морфологического субстрата эндометриоза, а лишь оказывает опосредованное влияние на него, чем и объясняется симптоматический и клинический эффект [1, 3, 6, 7]. Во всем мире ежегодно увеличивается число женщин, применяющих гормональные методы контрацепции. В настоящее время их применяют около 93 млн женщин репродуктивного возраста. Однако в нашей стране существует большая настороженность врачей в отношении оральных контрацептивов (ОК), поскольку имеется необоснованная предубежденность в риске возникновения при их применении онкологических заболеваний [2, 6, 7]. При сочетании аденомиоза с миомой матки не рекомендуется применение с лечебной и контрацептивной целью эстроген-гестагенных препаратов в виду возможного эффекта стимуляции роста миомы [3, 6, 7]. Для терапии аденомиоза оральными контрацептивами целесообразно назначать только монофазные эстроген-гестагенные препараты. Механизм лечебного воздействия эстроген-гестагенных препаратов обусловлен ингибированием синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора, следствием чего является подавление циклической секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов [3, 7]. Использование этих препаратов приводит к регрессии пролиферативных изменений в первой фазе и к неполноценной секреторной трансформации во второй фазе менструального цикла [3]. При длительном применении ОК железистый эпителий эндометрия вначале подвергается инволюции, а затем атрофии. При этом строма подвергается децидуоподобной трансформации (состояние псевдобеременности), степень выраженности которой во многом зависит от используемого гестагенного компонента. При длительном назначении гормональных препаратов в гетеротопических очагах прекращаются циклические процессы, подавляются процессы пролиферации и возникает своеобразное состояние псевдобеременности с децидуализацией эндометрия, с последующей атрофией в очагах эндометриоза. Однако атрофия и склерозирование гетеротопических очагов наблюдаются только при длительном приеме ОК в больших дозах, что далеко не безразлично для организма. Чаще имеет место временное торможение этих процессов, что клинически проявляется уменьшением выраженности болевых ощущений, исчезновением пред- и постменструальных кровяных выделений, нормализацией менструального цикла. В связи с вышесказанным многие отечественные ученые полагают, что накопленный опыт у практических врачей в лечении больных генитальным эндометриозом позволяет сохранить эстроген-гестагенные препараты в ряду средств лечения этого заболевания [2, 3, 6, 7]. Для достижения терапевтического эффекта в пораженном органе необходим прием гормональных препаратов в циклическом или непрерывном режиме в течение не менее 5–6 мес. Первый курс лечения состоит из 5–6 циклов, последующие курсы – 3–4 цикла. Длительность приема определяется возрастом больной, выраженностью клинических симптомов, заинтересованностью в деторождении. Продолжительность курса может быть уменьшена в зависимости от переносимости препаратов и сопутствующей соматической патологии. Вначале интервал между курсами лечения составляет 3–6 мес (в зависимости от степени достигнутого эффекта), по мере достижения положительных результатов его можно увеличивать [2, 3, 6]. Нами проведены собственные исследования в оценке роли в лечении и предохранении от нежелательной беременности монофазных ОК у больных с аденомиозом. Из широкого ряда существующих на сегодняшний день монофазных низкодозированных ОК предпочтение было отдано препарату "Белара", фармацевтической компании "Грюненталь Гмбх" (Германия). Выбор обусловлен низкой дозой этинилэстрадиола (30 мкг) в сочетании с уникальным прогестагеном – хлормадинона ацетатом. Суточная доза хлормадинона, обеспечивающая полное подавление овуляции, составляет 1,7 мг. На цикл необходима доза 25 мг. Длительное (более 21 дня) применение препарата приводит к уменьшению секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и, следовательно, к подавлению овуляции, пролиферации эндометрия и его секреторной трансформации. Одновременно изменяются свойства слизи цервикального канала, что сопровождается затруднением прохождения сперматозоидов через цервикальный канал и нарушением их подвижности. Прием белары способствует нормализации менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, снижению интенсивности предменструальных болей. На фоне применения препарата возможно снижение частоты возникновения железодефицитной анемии, дисменореи, функциональных кист яичников, эктопической беременности. Основные жалобы больных до и после комплексного лечения с применением белары Жалобы Группы сравнения до лечения (n=102) после лечения беларой (n=102) n % n % Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности 48 47,1 33 32,6 Обильные менструации 59 57,8 28 27,8 Болезненные менструации 54 52,9 40 39,1 Длительные менструации 51 50,0 39 38,4 Кровяные выделения до менструации 49 48,0 33 32,6 после менструации 57 55,9 38 38,1 Ациклические кровотечения 11 10,8 7 6,8 Тазовые боли, не связанные с менструальным циклом 8 7,8 6 5,9 Дизурические симптомы 38 37,2 32 31,4 Итак, мы исследовали эффективность применения монофазного ОК белара в комплексной терапии и предупреждении нежелательной беременности у больных с аденомиозом. Критерием отбора больных (n=102) было наличие изолированного аденомиоза (без сочетания с миомой матки), основными симптомами заболевания – обильные и продолжительные менструации. Следует отметить, что у исследованных пациенток отсутствовал факт бесплодия и, более того, стоял вопрос о предупреждении нежелательной беременности. Средний возраст пациенток составил 35,7±2,1 года. Средняя длительность заболевания – 1,9±0,2 года с момента выявления, т.е. имели место начальные клинические проявления болезни. Из анамнеза заслуживает внимания факт высокого процента отягощенности искусственными прерываниями беременности – 2 аборта и более имели место у 94,5% больных, а также частыми осложнениями в процессе беременности и родов – ручное обследование применялось у 59, 7% пациенток. У данного контингента больных проведена комплексная терапия аденомиоза, ведущим препаратом в лечении был монофазный низкодозированный ОК белара, также использовались: антиоксидантные препараты, иммунокоррекция, симтоматическая терапия (уменьшение боли, кровопотери, анемии и др.); нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы простагландинов); десенсибилизирующая терапия; коррекция психосоматических и невротических расстройств. Основная клиническая симптоматика у пациенток с аденомиозом до лечения оказалась следующей: общая слабость, повышенная утомляемость – 48 (47,1%); обильные менструации – 59 (57,8%); болезненные менструации – 54 (52,9%); длительные менструации – 51 (50,0%); мажущие кровяные выделения до и после менструации – 49 (48,0%) и 57 (55,9%) соответственно; ациклические маточные кровотечения – 11 (10,8%); тазовые боли, не связанные с менструальным циклом, – 8 (7,8%); дизурические симптомы – 38 (37,2%). В таблице представлены основные клинические проявления до и после лечения беларой. Данные таблицы наглядно показывают статистически достоверную разницу в уменьшении количества основных начальных клинических проявлений аденомиоза у больных, которым проводилась комплексная терапия с применением белары. Следует отметить, что применение препарата "Белара" не вызывает клинически значимых изменений массы тела и цифр артериального давления. В большинстве случаев белара хорошо переносится пациентками. Частота адаптационных эффектов в течение 3 мес приема снижается и к концу этого периода не превышает 5,9%. Итак, наши исследования показали высокую эффективность применения монофазного ОК белара в комплексной терапии больных с начальными клиническими проявлениями аденомиоза, у которых ведущими симптомами (при отсутствии бесплодия) оказались обильные и продолжительные менструации. Таким образом, применение монофазного ОК белара не только оказывает лечебное воздействие на пациенток с изолированным аденомиозом (без сочетания с миомой матки), но и позволяет эффективно решить вопросы предупреждения нежелательной беременности у данного контингента больных.

About the authors

I S Sidorova

S A Levakov

A L Unanyan

T D Guriev

References

Supplementary files