Primenenie kurantila pri lechenii ginekologicheskikh zabolevaniy

Full Text

Патогенетические аспекты большинства гинекологических заболеваний связаны с поражением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови и процесса микроциркуляции. С целью профилактики или устранения патологических тромбов при лечении наиболее часто встречающейся гинекологической патологии (воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндометриоз и др.) широко используют лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза. Препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия улучшают кровоток, реологические и коагуляционные свойства крови, перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами. Среди антиагрегантов наиболее часто используют активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы: курантил N, трентал, агапурин, препараты никотиновой кислоты. Воспалительные заболевания внутренних половых органов (ВЗВПО) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний и в совокупности приводят к нарушению репродуктивной функции. В современных условиях увеличивается число хронических вялотекущих форм ВЗВПО со стертой симптоматикой. Хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, неопластические заболевания шейки матки, а также функциональных расстройств, нарушающие нормальное течение беременности. Основным пусковым механизмом острого инфекционного процесса гениталий является бактериологическая инвазия. Большинство инфекционных агентов (вирусы, бактерии) обладают определенным тропизмом к сосудистой стенке и способствуют активации клеток эндотелия и тромбоцитов с последующим повреждением их мембран. Усиленная агрегация тромбоцитов способствует нарушению эндотелиального гемостаза и развитию тромботических осложнений. Наличие бактериальной и вирусной инфекции способствует снижению свойств и растяжимости стенок сосудов малого таза, уменьшению эластичности артерий и артериол, появлению признаков гипотонии и затрудненного оттока из артериальной части в вены, а также снижению кровенаполнения. В основе замедленного кровотока и застойных явлений в малом тазу лежат анатомические изменения вен, склеротические процессы в сосудах микроциркуляторного русла и варикозное расширение выносящих вен. Повреждение сосудистой эндотелиальной поверхности (вследствие персистенции инфекции) является также основной причиной нарушения продукции и соотношения простациклина и тромбоксана, результатом чего являются тромбозы. Нарушение микроциркуляции в целом приводит к повышению коагуляционного потенциала крови. Иммунная недостаточность является важным патогенетическим фактором, способствующим развитию хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, развивающихся на фоне дезадаптации иммунной системы, вторичного иммунного дефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Наиболее частыми клиническими проявлениями иммунодефицитов являются смешанные инфекции, рецидивирующие, затяжные, тяжело протекающие. Возникновение воспалительных заболеваний репродуктивного тракта обусловлено не только экзогенным инфицированием половых путей, но зависит и от противомикробной резистентности организма, предопределяющей исход и прогноз заболевания. Целостная воспалительно-репаративная реакция тесно связана с иммунитетом и принципиально не зависит от типа повреждающего фактора, хотя он и определяет ее своеобразие. Конечной целью воспалительной реакции является ликвидация поражения, т.е. максимальное анатомическое восстановление тканей с минимальными в данных условиях функциональными нарушениями. Результат развития воспалительного процесса во многом зависит от макроорганизма (возраст, особенности кровоснабжения, иммунная система). Полная регенерация осуществляется за счет клеточных элементов, и при незначительных деструктивных изменениях (чаще при остром воспалительном процессе) пролиферация активизирует включение репаративных процессов, которые приводят к постепенному восстановлению структуры и функции тканей и органов. Знание вопросов этиопатогенеза воспалительных заболеваний внутренних половых органов необходимо, поскольку лечение и последующая реабилитация женщин должны основываться на патогенетических принципах и иметь методологическую направленность на нормализацию системы гемостаза. Под влиянием антиагрегантов подавляется действие циклооксигеназы, снижается синтез тромбоксана, восстанавливается нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов с прессорной и депрессорной активностью [1]. Наличие у курантила N (действующее вещество – дипиридамол) не только антиагрегантного, ангиопротективного эффектов, но и иммуностимулирующего позволяет считать его препаратом первого выбора при лечении ВЗВПО. Курантил N обратимо ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Накопление цАМФ в тромбоцитах угнетает их реактивность, приводит к высвобождению активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрикторов [1]. Антитромботическое действие дипиридамола также связано с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия [1]. Влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, препарат увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличивая продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращая их агрегацию и блокируя освобождение биоактивных веществ. Курантил N также потенцирует антиагрегантный и сосудорасширяющий эффект эндотелиального фактора и тормозит агрегацию эритроцитов. В результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов препарат оказывает фибринолитическое действие. Действие курантила N направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям, предотвращение гипоксии плода. Курантил N как индуктор интерферона оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, тем самым повышая неспецифическую противовирусную резистентность организма к вирусным инфекциям. Стимуляция защитных свойств организма также является патогенетически обоснованной и крайне важной при лечении ВЗВПО. Курантил N отличается от курантила более полным и быстрым высвобождением действующего вещества из лекарственной формы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет ее растворение. В ядро также добавлены вспомогательные вещества, усиливающие распад таблетки. Курантил N используется при лечении острого, подострого и хронического воспалительного процесса гениталий. Препарат назначается в дозе 75 мг/сут за час до еды в течение 4 нед. Широкий спектр действия курантила N позволяет считать его наиболее патогенетически обоснованным для лечения ВЗВПО и коррекции микроциркуляторных и гемостатических нарушений. Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей женской половой сферы [2, 3]. В большинстве случаев имеет место межмышечное и субсерозное расположение миоматозных узлов. Слабая васкуляризация межмышечно расположенных миоматозных узлов с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможность сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозным расширением и тромбозом сосудов опухоли, отеком и т. д. Нередко отмечается повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах мелкого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла [2, 3]. Из числа вторичных изменений при этой форме опухолевого роста чаще наблюдается отек узла, нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов. Различные дистрофические процессы в миоматозных узлах развиваются вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах [3]. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в дальнейшем может произойти размягчение узлов и образование полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови и выраженный отек [3]. Клиническим проявлением изменений гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей. Консервативное лечение больных с нарушением кровообращения в миоматозных узлах предполагает использование лекарственных средств, улучшающих процессы мироциркуляции. Курантил N применяется внутривенно капельно в дозе 10 мл (количество инфузий определяется клиникой заболевания) или перорально 75–125 мг/сут за час до еды в течение 4 нед. Из числа антикоагулянтов чаще используют внутривенные инфузии реополиглюкина 400 мл [2, 3]. В репродуктивном периоде более чем в половине случаев имеет место так называемый "ложный рост" миомы матки [2]. Этот вариант миомы характеризуется не преобладанием пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отеков и нарушений кровообращения. "Ложный рост" миомы матки происходит на фоне активизации урогенитальной инфекции, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами, обострения хронического неспецифического воспалительного процесса матки и придатков и сопровождается изменениями ряда иммунологических показателей, свидетельствующих о напряжении и тенденции к угнетению иммунной защиты. Этиотропная терапия при "ложном росте" миоматозных узлов заключается в воздействии на активные формы урогенитальной инфекции, коррекции иммунологического статуса, восстановлении факторов неспецифической резистентности и ликвидации микроциркуляторных расстройств. При лечении данного заболевания могут быть использованы противовоспалительные, иммуностимулирующие средства и препараты, улучшающие процессы микроциркуляции [2]. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто используют курантил N. Важной является способность курантила N не только улучшать реологические свойства крови, но и способствовать повышению защитных свойств макроорганизма. Препарат назначается по той же схеме, как и при лечении миомы матки с нарушением кровообращения в узлах. Успех лечения больных с наиболее часто встречающейся гинекологической патологией, требующей хирургического вмешательства, во многом определяется комплексом интенсивных мер в раннем послеоперационном периоде. Первоочередной задачей реабилитации больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов является ликвидация остаточных инфильтративно-воспалительных изменений в сохраненных органах и тканях малого таза, особенно если операция произведена на фоне параметрита или перитонита, а также профилактика рецидива гнойного процесса. Вследствие значительных индивидуальных особенностей репаративных процессов после операции возможно развитие у оперированных больных болевого синдрома. Учитывая полиорганный характер нарушений при гнойной патологии, особенно при длительном течении болезни, для восстановления нарушенных метаболических и ускорения репаративных процессов широко используют антиагреганты. Они улучшают микроциркуляцию и трофику тканей за счет уменьшения спазма периферических артериальных сосудов. Механизм действия курантила N также связан с локальной иммуностимуляцией, активацией репаративных процессов и уменьшением экссудативного компонента воспаления. Препарат назначают по стандартной схеме: 75 мг ежедневно за час до еды в течение 3–4 нед. Основным принципом восстановительного лечения больных с генитальным эндометриозом является последовательное проведение корригирующих, патогенетически обоснованных воздействий, объединенных в определенную систему, которая предусматривает использование не только гормональных препаратов, но и средств, нормализующих системные нарушения в организме. Рост гетеротопических очагов независимо от степени поражения сопровождается полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия и др. Эти изменения связаны с активацией тканевых и лизосомальных протеаз под влиянием дисгормональных нарушений. По мере прогрессирования процесса нарастает степень полнокровия и развивается диффузный фиброз стромы миометрия. В пораженном миометрии возникают нарушения микроциркуляции, изменения проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отека стромы. Дальнейшее прогрессирование аденомиоза ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств, вызывающих выраженную гипоксию ткани миометрия [4]. В результате применения курантила N происходит значительная активация микроциркуляторных процессов, обусловленная как изменением агрегационных свойств крови, так и увеличением числа активно функционирующих капилляров и скорости кровотока. Следствием усиления регионарного кровотока, улучшения трофики пораженных тканей матки, устранения интерстициального и внутриклеточного отека является восстановление нормальной структуры миометрия. Прогресс в развитии микрохирургической эндоскопиии привел к тому, что операцией выбора при бесплодии и миоме матки стала лапароскопия [2]. Однако даже после адекватной хирургической коррекции выявленных анатомических нарушений в малом тазу в сосудистом бассейне имеют место выраженные изменения регионарной гемодинамики. При выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на органах малого таза образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, продуктов метаболизма и распада коагулированных тканей, что приводит к локальному нарушению микроциркуляции, повышению коагуляционного потенциала крови [5]. У пациенток после реконструктивно-пластических операций (трубно-перитонеальное бесплодие, консервативная миомэктомия) снижено артериальное кровенаполнение в сосудистом бассейне малого таза. Тонус крупных артериальных сосудов не изменен, тонус средних и мелких повышен. Эластические свойства артериальных сосудов мелкого калибра снижены, капиллярный кровоток нарушен. Имеющиеся нарушения в сосудистом бассейне малого таза не устраняются хирургическим вмешательством [5]. Важным элементом восстановительного лечения является устранение этих нарушений. Для этой цели целесообразно использовать средства, оказывающие положительное влияние на гемодинамику органов малого таза. Улучшить течение послеоперационного периода позволяет использование антиагрегантов, в частности курантила N. Препарат назначают в период реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство, в дозе 75 мг/сут на протяжении 4 нед или внутривенно капельно 10 мл. Таким образом, в основе наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний лежат нарушения в системе микроциркуляции различной степени выраженности, требующие медикаментозной коррекции. Использование средств, улучшающих процессы микроциркуляции, репарации и нормализующих механизмы иммунного контроля, способствует максимальному восстановлению структуры и функции поврежденных органов и тканей и значительно улучшают прогноз заболевания.

About the authors

T V Ovsyannikova

N A Sheshukova

References

Supplementary files