Rol' sistemnogo porazheniya soedinitel'noy tkani v geneze varikoznogo rasshireniya ven malogo taza u zhenshchin

Full Text

Введение Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) у женщин остается актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Заболевание развивается уже в подростковом возрасте, часто сопровождается синдромом хронических тазовых болей и имеет прогредиентное течение [1]. Этиология ВРВМТ до конца не ясна, хотя известны исследования, доказывающие влияние неблагоприятных факторов на развитие заболевания. Это аноргазмия, использование в качестве контрацепции coitus interruptus, работа в вынужденном положении стоя и сидя, перенесенные воспалительные заболевания, перенесенные роды, клапанная недостаточность [1]. В последнее десятилетие появилась новая концепция варикозной болезни, главную роль в которой отводят дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [2]. ДСТ – это нарушение развития органов и тканей в эмбриогенезе и в постнатальном периоде. Морфологической основой ДСТ служит снижение содержания отдельных видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что ведет к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Внешним проявлением ДСТ служат так называемые стигмы дизэмбриогенеза, которые могут проявляться как явными уродствами, так и малозаметными признаками [3, 4]. Среди практически здоровых людей до 35% имеют ДСТ той или иной степени выраженности, среди них 70% составляют женщины [3]. Подтверждением роли ДСТ в генезе варикозной болезни служат данные о том, что варикозное расширение вен нижних конечностей является одним из частых системных проявлений ДСТ [4]. Таким образом, изучение возможной роли ДСТ в генезе ВРВМТ у женщин представляется актуальным и позволит сформулировать новый взгляд на концепцию этиологии и патогенеза заболевания. Таблица 1. Соматические заболевания при ВРВМТ Заболевание Подростки Беременные женщины ВРВМТ, % здоровые, % ВРВМТ, % здоровые, % Сердечно-сосудистая система: анемия 2±1,4 0 17,3±2,6** 7,6±2,3 варикоз нижних конечностей 21±4,1 0 19,7±2,8* 3,8±1,7 геморрой 5±2,2 0 3,8±1,3 0 вегетососудистая дистония 40±4,9** 20±5,7 36,1±3,3** 25,3±3,8 гипертоническая болезнь 3±1,7 0 3,3±1,2 1,5±1,1 пролапс митрального клапана 8±2,7 0 15,3±2,5* 1,5±1,1 тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1±1 0 4,8±1,5 0 Желудочно-кишечный тракт: аппендицит 9±2,9 4±2,8 17,3±2,6** 7,6±2,3 холецистит 3±1,7 2±2 19,7±2,8* 3,8±1,7 гастродуоденит 51±5** 28±6,3 7,2±1,8 0 панкреатит 1±1 4±2,8 3,8±1,3 0 язвенная болезнь 3±1,7 0 36,1±3,3** 25,3±3,8 долихосигма 4±2 0 15,3±2,5* 1,5±1,1 Мочевыделительная система: мочекаменная болезнь 2±1,4 0 3,3±1,2 5,3±2 нефроптоз 12±3,2** 2±2 9,1±2** 3,8±1,7 пиелонефрит 15±3,6 8±3,8 27,8±3,1 22,3±3,7 цистит 7±2,6 2±2 4,3±1,4 1,5±1,1 гломерулонефрит 0 0 0,4±0,4 0,7±0,7 аномалии почек 1±1 2±2 0 0 Прочие: гипоталамический синдром 1±1 6±3,4 5,7±1,6* 21,5±3,6 миопия средней и легкой степени 16±3,7** 2±2 17,3±2,6** 8,4±2,4 остеохондроз 6±2,4 0 1,4±0,8 1,5±1,1 гиперплазия щитовидной железы 30±4,6 16±5,2 8,1±1,9 4,6±1,6 ожирение 2±1,4** 10±4,2 6,2±1,8* 20,7±3,6 симфизит 0 0 5,2±1,5 2,3±1,5 инфантилизм 31±4,6* 2±2 23,5±2,9 0 диастаз лона 0 0 0,4±0,8 0 паховая грыжа 2±1,4 0 6,2±1,8 0 спинно-мозговая грыжа 1±1 0 8,6±1,9 0 Примечание. Здесь и в табл. 2, 3:* – p<0,001, ** – p<0,05. Таблица 2. Средние рост, масса тела и ростовесовой индекс Варги при ВРВМТ Показатель Подростки Беременные женщины ВРВМТ здоровые ВРВМТ здоровые Средний рост, см 166,1±0,7** 161,6±0,9 163,6±0,5* 155,3±0,3 Средняя масса тела, кг 54,8±0,9** 59,1±1,5 58,7±0,6* 70,3±1 Ростовесовой индекс Варги, %: до 1,5 17±3,8 6±3,4 21,1± 2,8* 0,7±0,7 1,6 14±3,5 14±4,9 7,6±1,8** 2,3±1,3 1,7 21±4,1* 8±3,8 10,5±2,1 4,6±1,8 1,8 и выше 48±5* 72±6,3 60,5±3,4* 92,3±2,3 Таблица 3. Экскреция метаболитов соединительной ткани и содержание сиаловых кислот в сыворотке крови при ВРВМТ Показатель Подростки Беременные женщины ВРВМТ здоровые ВРВМТ здоровые Содержание сиаловых кислот, усл. ед. 230,1±1,4* 157,8±2,8 219,5±6,4* 183±7 Экскреция в суточной моче, мкг/мл оксипролина 6,3±0,4** 4,5±0,4 4,8±0,2* 2,9±0,3 гликозаминогликанов 2,7±0,7** 1,2±0,2 2,4±0,8** 1,7±0,6 Таблица 4. Данные морфометрии миометрия у женщин с ВРВМТ (M±m) Показатель Основная группа (n=41) Группа сравнения (n=41) p Объемная плотность фибробластов (Vv), % 25,8±2,6 14,7±2,1 0,001 коллагена (Vv), % 28,8±2,7 12,5±1,9 0,001 сосудов (Vv), % 33,5±2,8 16,4±2,2 0,001 Материал и методы исследования Проведено обследование 488 женщин, которые были разделены на четыре группы. В 1-ю основную группу вошло 100 подростков 15–18 лет с ВРВМТ. Во 2-ю основную группу включили 208 женщин с доношенным сроком беременности, у которых по данным УЗИ и интраоперационно определялись признаки ВРВМТ. Все беременные женщины этой группы были родоразрешены путем операции кесарева сечение по акушерским показаниям. В две группы сравнения вошли практически здоровые женщины без ВРВМТ: 50 подростков без ВРВМТ и 130 женщин с доношенным сроком беременности, у которых по данным УЗИ и интраоперационно (при операции кесарево сечение) отсутствовали признаки ВРВМТ. Варикозное расширение вен малого таза подтверждалось методом ультразвуковой сонографии, допплерографии и чрезматочной флебографии. У всех женщин состояние соединительной ткани изучали при помощи клинической оценки ее состояния, предложенной В.М.Яковлевым [4], путем определения содержания сиаловых кислот в сыворотке крови и суточной экскреции метаболитов соединительной ткани – оксипролина и гликозаминогликанов. Сиаловые кислоты сыворотки крови определялись по методу Гесса [5]. Содержание оксипролина в суточной моче исследовалось по методике, предложенной П.Н.Шараевым [6], а определение гликозаминогликанов – по методике А.С.Логинова [7]. Беременным женщинам во время операции кесарева сечения, после извлечения плода и удаления последа, проводили биопсию миометрия с последующей морфометрией основных элементов соединительной ткани по методике Г.Г.Автандилова [8]. Для проверки нормальности распределения показателей применялся критерий Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении равенство выборочных средних проверялось при помощи коэффициента Стьюдента, в других случаях использовался критерий Манна–Уитни. Относительные величины сравнивались при помощи критерия c2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05. Результаты исследования Ретроспективный анализ анамнеза показал, что у женщин с ВРВМТ в обеих основных группах отмечалось статистически значимое преобладание соматических заболеваний (табл. 1), которые, по некоторым данным, относят к системным проявлениям ДСТ [3–59]: варикозное расширение вен нижних конечностей, вегетососудистая дистония, пролапс митрального клапана, гастродуоденит, нефроптоз, миопия, общий инфантилизм. По данным индекса Варги, у женщин с ВРВМТ чаще прослеживались особенности конституции, присущие людям, страдающим ДСТ [3, 4, 9]. Их рост был достоверно выше, чем у женщин групп сравнения, а масса тела – достоверно ниже (табл. 2). Одним из важных критериев состояния соединительной ткани является выявление и клиническая оценка стигм дизэмбриогенеза, которые являются внешним проявлением ДСТ. Достоверным критерием ДСТ служит наличие у пациента 5 стигм и более [3, 4]. В отличие от женщин в группах сравнения у пациенток с ВРВМТ в подростковом возрасте (88±4,9% в основной и 2±2% в группе сравнения, p<0,001) и во время беременности (70,2±3% в основной и 23,4±3,2% в группе сравнения, p<0,001) отмечалось статистически значимое преобладание 5 стигм и более . Данные объективного исследования подтверждают результаты биохимического исследования суточной экскреции метаболитов соединительной ткани и сиаловых кислот в сыворотке крови (табл. 3). У пациенток с ВРВМТ уровень суточной экскреции метаболитов соединительной ткани и содержание сиаловых кислот в сыворотке крови были достоверно выше, чем у практически здоровых женщин. Системное поражение соединительной ткани отражалось в данных морфометрического исследования основных форменных элементов соединительной ткани миометрия у женщин с ВРВМТ (табл. 4). У пациентов с ВРВМТ в миометрии отмечалось достоверное повышение объемной плотности фибробластов и коллагена, свидетельствующее о системном поражении соединительной ткани. Достоверно высокая объемная плотность сосудов у женщин с ВРВМТ указывает на поражение микроциркуляторного русла матки, являющееся следствием хронического венозного застоя. Обсуждение Проведенное исследование позволяет сформулировать следующий вывод: ВРВМТ у женщин является проявлением системного поражения соединительной ткани. Следует отметить, что изначально нарушение закладки соединительной ткани происходит на этапе раннего эмбриогенеза, т.е. человек рождается уже запрограммированным на болезнь [2]. Понимание того, что ВРВМТ является лишь “верхушкой айсберга”, под которой скрывается огромный пласт системной патологии, позволяет найти новые подходы к пониманию патогенеза, клиники, диагностики и лечению заболевания.

About the authors

V G Mozes

K B Mozes

G A Ushakova

References

Supplementary files