Opyt primeneniya preparata Lyukrin depo pri lechenii sochetannoy ginekologicheskoy patologii

Full Text

Миома матки и эндометриоз относятся к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Так, частота миомы матки среди женщин старше 35 лет достигает 25–40%. Эндометриоз диагностируется у 17–50% женщин детородного возраста. Ситуация осложняется тем, что миома матки и эндометриоз в подавляющем большинстве случаев сочетаются с бесплодием, гиперпластическими процессами эндометрия и диффузной фиброзно-кистозной мастопатией. Данное обстоятельство отчасти обусловлено общностью этиопатогенетических характеристик этих заболеваний, что диктует необходимость выработки одних и тех же терапевтических подходов. Однако классическими методами лечения миомы матки, эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия являются хирургические вмешательства, что, однако, не решает всех проблем пациентки с сочетанной гинекологической патологией [6]. Появление в клинической практике агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) позволило сохранить репродуктивную функцию у данных больных, отказаться от выполнения радикальных операций, улучшить результаты консервативной терапии. Механизм действия агонистов ГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе, которые возникают у больных миомой и эндометриозом. Помимо гипофиза, рецепторы к ГнРГ обнаружены в ряде тканей, в том числе в яичниках, эндометрии и раковых клетках злокачественных опухолей яичников и молочных желез. Воздействуя на систему гипофиз–яичники–эндометрий, агонисты ГнРГ вызывают состояние медикаментозной псевдоменопаузы, которая носит временный и обратимый характер и сопровождается аменореей. Восстановление регулярных менструаций обычно происходит через 4–10 нед после отмены терапии. Угнетение стероидогенеза, вызываемое агонистами ГнРГ, индуцирует атрофию самого эндометрия, эктопических эндометриальных желез и стромы и, таким образом, способствует устранению болевого синдрома и уменьшению распространенности эндометриоидных поражений примерно у 75– 92% больных [3, 6–8]. Механизм действия агонистов ГнРГ при миоме матки обусловлен не только прямым угнетающим действием на гладкомышечные клетки, но и сужением сосудов, а также ухудшением кровоснабжения и питания опухоли. Таким образом, при миоме матки агонисты ГнРГ назначают с целью остановки кровотечения и коррекции анемии в предоперационном периоде, уменьшения кровопотери во время хирургического вмешательства, создания условий для применения эндоскопических методов и улучшения их результатов, уменьшения размеров опухоли, проведения консервативного лечения женщин детородного возраста и женщин с высоким хирургическим риском [1–4, 8]. Кроме того, на фоне лечения агонистами ГнРГ у больных миомой матки в сочетании с диффузной железисто-фиброзной мастопатией исчезает масталгия и нагрубание молочных желез, уменьшается железистый компонент, подавляются пролиферативные процессы [4]. Однако по мере накопления клинического опыта появились многочисленные публикации о развитии побочных эффектов при длительном применении агонистов ГнРГ в связи с выраженной гипоэстрогенией, о частых рецидивах заболеваний после прекращения лечения, о нецелесообразности назначения препаратов в предоперационном периоде [3] и т.д. Все перечисленное подтверждает дискуссионный характер использования агонистов ГнРГ в терапии гормонозависимой гинекологической патологии. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения Люкрина депо при лечении сочетанных гинекологических заболеваний. Пациенты и методы Проведено комплексное обследование 40 женщин 20–52 лет с миомой матки на фоне сочетанной гинекологической патологии (гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз, бесплодие, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия). Длительность заболевания с момента постановки диагноза составляла от года до 12 лет. По данным анамнестического анализа, у обследованных пациенток наиболее часто встречались такие соматические заболевания, как хронический тонзиллит, ОРВИ, вегетососудистая дистония, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Всем больным проводилось комплексное общеклиническое, биохимическое, бактериологическое, гормональное, трансабдоминальное и трансвагинальное УЗ-обследование, денситометрия, маммография или ультразвуковое обследование молочных желез, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала по показаниям. Учитывались противопоказания к назначению препарата, в исследование не были включены беременные и женщины в период лактации, а также лица с повышенной чувствительностью к аналогичным препаратам белкового происхождения. Пациентки были разделены на две группы (по 20 в каждой). В основной группе женщины получали агонист ГнРГ – лейпрорелин ацетат в форме суспензии для парентерального применения (Люкрин депо, "Abbott"), обеспечивающей стойкий терапевтический эффект при однократном подкожном или внутримышечном введении один раз в месяц. Биодоступность депо лейпрорелина одинакова при подкожном и внутримышечном введении и составляет 75% у женщин и 98% у мужчин. Оптимальная терапевтическая разовая доза при анализируемой патологии составляет 3,75 мг. Через 2 мес нами была проведена первая оценка эффективности препарата при сочетанной гинекологической патологии, затем 14 женщин были подвергнуты оперативному лечению, а 6 из 20 обследованных продолжали консервативное лечение еще в течение 1–4 мес. После операции в целях профилактики рецидива развития миомы матки и эндометриоза 8 больных продолжили лечение препаратом Люкрин депо. В группе сравнения 20 женщин были подвергнуты оперативному лечению по аналогичным показаниям, но агонисты ГнРГ до операции им не назначались. Группы подбирались по принципу "случай–контроль" и были сопоставимы по возрасту, региону проживания, социальному положению, профессиональной принадлежности и длительности заболевания. Таблица 1. Клиническая эффективность терапии Люкрином депо у больных с сочетанной гинекологической патологией Показатель До лечения (n=20) После двух инъекций Меноррагия 14 (70%) 2 (10%)*** Болевой синдром 8 (40%) 1 (5%)*** Напряжение и болезненность молочных желез 7 (35%) 1 (5%)*** Уровень гемоглобина, г/л 99,55±3,22 116,1±5,06* М-эхо, мм 12,2±3,1 4,1±0,6** Объем матки, см3 269,05±32,9 172,4±31,2* Объем доминантного узла, см3 22,2±2,8 15,4±1,4* Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001. Таблица 2. Сравнительная характеристика течения эндоскопических операций после 2-месячной предоперационной подготовки Люкрином депо Показатель Основная группа (n=14) Группа сравнения (n=20) Миомэктомия (n=18) n=6 n=12 продолжительность операции, мин 76,8±7,36* 161,6±34,8 интраоперационная кровопотеря, мл 127,2±49,5*** 290,5±4,5 Субтотальная гистерэктомия (n=4) n=2 n=2 продолжительность операции, мин 118,2±17,6* 188,3±25,1 интраоперационная кровопотеря, мл 175,9±40,1* 710±220 Гистерорезектоскопия (n=12) n=6 n=6 продолжительность операции, мин 15,1±1,7 28,2±10,2 интраоперационная кровопотеря, мл 100,0±1,7 110,0±8,5 Примечание. *p<0,05; ***p<0,001. Рис. 1. Доминантный интерстициальный узел у больной П. (32 года) до назначения Люкрина депо. Рис. 2. Доминантный интерстициальный узел у больной П. (32 года) после двух инъекций Люкрина депо. Результаты исследования и их обсуждение Клиническая картина сочетанной гинекологической патологии у женщин основной группы характеризовалась наличием меноррагии у 14 пациенток (70%), болевым синдромом из-за сопутствующего эндометриоза и субмукозной локализации миоматозных узлов – у 8 (40%), напряжением и болезненностью молочных желез – у 7 (35%), бесплодием – у 6 (30%), вторичной железодефицитной анемией – у 10 (50%), простой железисто-фиброзной гиперплазией эндометрия без атипии, подтвержденной результатами гистологических исследований – у 12 (60%) пациенток, включенных в исследование. После двух инъекций Люкрина депо отмечалось статистически достоверное уменьшение выраженности всех клинических симп-томов по сравнению с исходными данными (табл. 1). Уровень гемоглобина после лечения повысился с 99,55±3,22 до 116,1± 5,06 г/л, толщина эндометрия (М-эхо) уменьшилась с 12,2±3,1 до 4,1±0,6 мм. Объем матки также уменьшился с 269,05±32,9 до 172,4±31,2 см3, а объем доминантного миоматозного узла – с 22,2±2,8 до 15,4±1,4 см3. Наглядной иллюстрацией последнего показателя является изменение объема доминантного интерстициального узла у больной П. (32 года), у которой после двух инъекций Люкрина депо объем узла уменьшился в 2 раза (рис. 1, 2). Кроме того, значительно улучшилась ультразвуковая и рентгенологическая картина диффузной фиброзно-кистозной мастопатии смешанного типа, которая была диагностирована до начала лечения у 7 больных. Шести пациенткам основной группы продолжали вводить препарат Люкрин депо еще в течение 1–4 мес. Две пациентки в возрасте 51 и 52 лет с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия в анамнезе и незначительным увеличением размера миоматозных узлов после трех инъекций Люкрина депо из-за выраженного положительного эффекта прекратили лечение. При диспансерном наблюдении в течение 8 мес они находились в состоянии естественной менопаузы. После третьей инъекции Люкрина депо у одной из пациенток появились незначительные побочные эффекты (потливость, приливы, повышенная утомляемость и раздражительность), которые купировались самостоятельно без назначения препаратов в режиме add-back-терапии. Двум больным в возрасте 35 и 42 лет с миомой матки в сочетании с аденомиозом, диффузной фиброзно-железистой мастопатией и гиперпластическим процессом эндометрия через 1 мес после четвертой инъекции Люкрина депо была введена Мирена. Еще двум пациенткам в репродуктивном возрасте, не планирующим беременность, при сочетанной патологии после 4–6 инъекций препарата были назначены комбинированные оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел (Марвелон) с целью контрацепции и профилактики рецидивов. Оперативное лечение эндоскопическими методами было проведено 14 пациенткам основной группы и 20 пациенткам группы сравнения. Объем выполненных операций представлен в табл. 2. Так, консервативная миомэктомия была выполнена в 18 случаях, субтотальная гистерэктомия – в 4 и гистерорезектоскопия – в 12. При проведении сравнительной характеристики течения эндоскопических операций (см. табл. 2) очевидно уменьшение продолжительности консервативной миомэктомии и субтотальной гистерэктомии после предоперационной 2-месячной подготовки с помощью препарата Люкрин депо с одновременным снижением интраоперационной кровопотери. При проведении гистерорезектоскопии также наблюдались аналогичные тенденции, но из-за небольшого клинического материала они не имели статистически достоверных различий. Одновременно с основной операцией у части больных было проведено рассечение спаек, ликвидация очагов наружного эндометриоза, а также проверена проходимость маточных труб. В настоящий момент 16 больных из обеих групп проходят разные курсы реабилитации и подготовки к планируемому зачатию. Из 14 прооперированных больных основной группы, получавших Люкрин депо, 8 пациенток не планировали беременность. В связи с этим после консервативной миомэктомии и гистерорезектоскопии в целях профилактики рецидивов им было продолжено лечение Люкрином депо (до 4–6 инъекций), учитывая и предоперационное введение препарата. После четвертой инъекции у 3 женщин старше 42 лет из-за развития побочных эффектов (приливы, потливость, раздражительность, тахикардия, сухость кожи) была назначена add-back-терапия Фемостоном 1/5 в непрерывном режиме. Все побочные эффекты после отмены Люкрина депо были быстро купированы, плотность костной массы, по данным денситометрии, не изменена. Кроме того, у больных наступила атрофия эндометрия, исчезли клинические симптомы диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. В настоящее время пациентки находятся на диспансерном наблюдении, индивидуально с каждой решаются вопросы контрацепции. Таким образом, применение препарата Люкрин депо при лечении миомы матки на фоне сочетанной гинекологической патологии является высокоэффективным и перспективным в качестве самостоятельного и комплексного метода терапии данной категории больных. Важно отметить, что паллиативные эндоскопические операции после предварительной предоперационной подготовки с помощью Люкрина депо в течение 2 мес проходят с минимальной кровопотерей за счет снижения маточного кровотока, атрофии эндометрия и эндометриоидных гетеротопий, сокращается также продолжительность операций. Сохранение устойчивой гипоэстрогении и подавления функции гипофиза в послеоперационном периоде дает дополнительные преимущества, поскольку предотвращает развитие кровотечений, гематом и спаечного процесса, и, следовательно, эти пациентки имеют благоприятный прогноз для восстановления репродуктивной функции. При продолжительности лечения в течение 3–6 мес не развиваются тяжелые побочные эффекты препарата, дополнительное назначение add-back-терапии способствует улучшению комплаентности его применения. Наши результаты совпадают с данными как отечественных [1, 7], так и зарубежных авторов [10–14] и позволяют рекомендовать Люкрин депо для лечения больных с сочетанной гинекологической патологией.

About the authors

O I Lineva

M T Tugushev

A A Rudenko

T V Karpov

V V Draznin

O M Verevkina

References

Supplementary files