Rol' zamestitel'noy gormonal'noy terapii v profilaktike i lechenii metabolicheskogo sindroma u zhenshchin posle total'noy ovariektomii

Full Text

Актуальной проблемой современной гинекологии остается неуклонный рост эстрогензависимых доброкачественных гиперплазий органов женской репродуктивной системы: миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, фиброзно-кистозной мастопатии [2, 3, 11]. Являясь морфологической манифестацией патологических пролиферативных процессов на фоне дисгормональных нарушений регуляции репродуктивной функции женщины, они вызывают онкологическую настороженность и требуют своевременной диагностики и полноценного лечения. Наличие рецидивирующей патологии, отсутствие эффекта от гормонотерапии, заболевания, исключающие консервативное лечение (сочетание аденомиоза и миомы матки, быстрый рост опухоли, гормонально-активные опухоли яичников и др.), особенно у женщин перименопаузального периода, являются показанием для оперативного лечения, этапом которого является тотальная овариэктомия (ТО). ТО приводит к катастрофическому снижению уровня половых гормонов. Уровень 17b-эстрадиола, наиболее активного эстрогена, в первые недели после операции часто снижается до следовых значений. Ответной реакцией на дефицит половых гормонов по принципу обратной связи между гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой рассматривается повышаение уровня гонадотропинов: уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) увеличивается в 3–4 раза, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – в 10–15 раз [4, 5, 8, 12]. Сочетание гипоэстрогении и гипергонадотропного состояния характерно для менопаузы, как хирургической, так и естественной. При ТО изменения, происходящие в организме, носят манифестный характер, имеют тяжелое течение. У 60–80% женщин развивается постовариэктомический синдром: с тяжелым течением – у 60%, средней степени – у 26%, только у 14% наблюдается легкое течение. Помимо возникающих психоэмоциональных, нейровегетативных симптомов, у 25% женщин формируется стойкое нарушение трудоспособности. Таблица 1. Признаки МС у обследованных женщин Показатель Количество женщин, % 1-я группа 2-я группа исходно через 1 год исходно через 1 год Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) 40 57 52 46 Абдоминальное ожирение: ОТ/ОБ>0,8 26 37* 28 26 Повышенное АД (более 130/80 мм рт. ст.) 13 53** 20 13* Гиперхолестеринемия 10 26* 12 8 Примечание. ИМТ – изменение массы тела. Таблица 2. Динамика лабораторных показателей Показатель Норма Динамика за год, % 1-я группа 2-я группа Триглицериды, ммоль/л 0,4–2,3 6,21 0,5 Холестерин, ммоль/л 2,0–5, 2 5,11 1,54 ЛПНП, ммоль/л 1,7–4,5 7,80 2,2 ЛПВП, ммоль/л 0,9–1,9 6,52 1,8 Инсулин, пмоль/л 17, 801–173 2,0 0 HbА1с, % 2,9–4,2 0,8 0,2 Остро возникающий дефицит эстрогенов приводит к развитию кардиометаболических нарушений: повышению уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов, снижению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Потеря кардиопротективного воздействия эстрогенов при ТО способствует увеличению в 2,7 раза сердечно-сосудистой патологии у женщин [10]. Относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при ТО по сравнению с естественной менопаузой расценивается как равный 2,2. Наличие у женщин дополнительных факторов риска сердечно-сосудистой патологии (абдоминальное ожирение, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, отягощенная наследственность по ишемической болезни сердца – ИБС, заболевания периферических сосудов, гиподинамия, хронический стресс) значительно усугубляют кардиометаболические нарушения, связанные с ТО [5, 9, 10, 12]. В 1988 г. G.Reaven совокупность разных факторов риска сердечно-сосудистой системы назвал "синдромом X". В настоящее время данная патология обозначается общепринятым термином "метаболический синдром" (МС). Клинико-лабораторными признаками МС считаются абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, дислипидемия (липидная триада), артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет типа 2, ранний атеросклероз/ИБС, нарушение гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения. Наличие двух из следующих признаков: •окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ)>0,85; •артериальное давление (АД)>160/90 мм рт. ст., •триглицериды >1,7 ммоль/л, •микроальбуминурия >20 мг/сут, •ЛПВП<1,0 ммоль/л свидетельствуют о МС [10]. Инсулинорезистентность генетически детерминирована, ген P-450SCC обеспечивает аутосомно-доминантный тип наследования патологии [2, 5]. Заслуживает внимания роль инсулинорезистентности в формировании МС у женщин с ТО. Доминирующим эстрогеном у женщин с овариэктомией представляется эстрон. В печени, жировой ткани, коже осуществляется периферическая конверсия андростендиона, образующегося в коре надпочечников. Повышенный уровень ФСГ В способствует увеличению активности ароматазы жировых клеток, что увеличивает экстрагонадальную продукцию эстрона. При инсулинорезистентности потенцируется ароматизация андрогенов в эстрогены, в печени подавляется продукция СССГ (секс-стероиды связывающий глобулин), опосредованно через инсулиноподобный фактор роста (IGF I) усиливаются патологические гиперпластические процессы в органах женской репродуктивной системы [5, 8, 10]. Согласно данным литературы [5] через 5 лет после гистерэктомии с ТО у женщин формируются разные компоненты МС: тенденция к развитию артериальной гипертензии, абдоминальное ожирение, дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность. Результаты многочисленных рандомизированных исследований (HERS, ERA, WHI) подтвердили возможности гормонотерапии в первичной профилактике метаболического синдрома у женщин с менопаузой, особенно хирургической. Принципиально важным при выборе препарата гормонотерапии у женщин с ТО является его влияние на компоненты МС [4–7, 9]. Предпочтение отдается препаратам заместительной гормональной терапии (ЗГТ) с "метаболически нейтральными" компонентами. Если препараты ЗГТ не оказывают влияния на углеводный обмен у здоровых женщин, то при наличии МС гестагены производят дозозависимое влияние. Гестагены, обладающие андрогенными (левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат) и особенно глюкокортикоидными (прогестерон, медроксипрогестерона ацетат) свойствами, неблагоприятно влияют на углеводный обмен. Конъюгированные эстрогены, 17b-эстрадиол и эстрадиола валерат приводят к снижению общего холестерина, уменьшению ЛПНП, повышению уровня ЛПВП [5, 9]. Цель настоящего исследования – оценка влияния препарата Анжелик® (1 мг 17b-эстрадиола, 2 мг дроспиренона; "Schering AG", Германия) на формирование МС у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода с ТО. Отличием Анжелика® от других препаратов ЗГТ является его гестагенный компонент дроспиренон. Дроспиренон – прогестаген нового класса, производное спиронолактона с уникальным антиминералокортикоидным эффектом. Дроспиренон препятствует гидратации тканей, обусловленной эстрогенами, что уменьшает частоту развития побочных эффектов, обеспечивает стабильную массу тела и улучшает переносимость терапии. Благодаря антиминералокортикоидным свойствам дроспиренона Анжелик® обладает антигипертензивным эффектом у женщин с мягкой и умеренной гипертензией, а также не влияет на уровень АД у женщин с нормо- и гипотонией. Терапия препаратом Анжелик® в течение 12 мес приводит к значительному уменьшению уровня общего холестерина, снижению содержания ЛПНП у женщин с естественной менопаузой [4]. Имеются данные о том, что препараты с антиальдостероновым эффектом, к которым относится дроспиренон, обладают кардио- и ангиопротективными эффектами, улучшают эндотелиальную функцию и способствуют вазодилатационному рефлексу, при котором осуществляется синтез и выделение оксида азота [13]. Антигипертензивный эффект в сочетании с благоприятным влиянием на липидный профиль крови и функцию эндотелия уменьшает сердечно-сосудистый риск, что чрезвычайно важно для женщин с ТО. Материалы и методы исследования Обследованы 30 женщин (средний возраст 39±4,2 года), которым была выполнена ТО. Женщины были разделены на две клинические группы: в 1-ю группу вошли 15 женщин, которым не проводилась гормонотерапия, во 2-ю включены 15 пациенток, которым гормонотерапия проводилась. Оценивались компоненты МС до лечения (исходные) и через год наблюдения. Результаты исследований У 14 женщин до выполнения овариэктомии выявлен МС: у 6 пациенток 1-й группы и у 8 женщин 2-й (табл. 1). До хирургического лечения практически у 50% женщин выявлено ожирение разной степени. У женщин обеих групп абдоминальное ожирение исходно присутствовало в 26 и 28% случаев соответственно, артериальная гипертензия – в 13 и 20%. В течение года значительные изменения произошли в клинико-лабораторных показателях. Так, у женщин 1-й группы выявлена тенденция к увеличению массы тела, формирование абдоминального ожирения (p<0,05), повышение АД (p<0,01), увеличение атерогенной фракции липидов крови (p<0,05). У женщин 2-й группы отмечены стабилизация и снижение АД (p<0,05), отсутствовали негативные изменения со стороны углеводного и липидного обмена. Выявлена тенденция к стабилизации и некоторому снижению массы тела. При оценке динамики изменений атерогенной фракции липидов крови (табл. 2) у женщин 1-й группы отмечены тенденция к увеличению уровня триглицеридов, ЛПНП, формирования гиперинсулинемии разной степени выраженности. У пациенток, принимавших сразу после овариэктомии препарат Анжелик®, уровни ЛПВП, триглицеридов, инсулина существенно не изменились. Выводы ТО устраняет кардиопротективные эффекты эндогенных эстрогенов. Дефицит эстрогенов негативно влияет на кардиометаболические изменения в организме женщины – формируется МС, при наличии которого ТО способствует усугублению кардиометаболических нарушений. Применение препарата Анжелик® у женщин сразу после выполнения ТО является надежной профилактикой и терапией МС.

About the authors

V A Novikova

O K Fedorovich

References

Supplementary files