Didrogesteron influence on the pregnancy course and outcomes in patients with habitual miscarriage

Full Text

Введение Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед. Са- мопроизвольный аборт относят к основным видам акушер- ской патологии – им завершаются от 15 до 20% всех желан- ных беременностей [1]. Частота привычного невынашива- ния беременности (ПНБ – самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раза подряд) в популяции состав- ляет 2–5% от числа всех беременностей [2–4]. Наиболее ча- сто используемым методом профилактики и лечения невы- нашивания являются прогестагены – производные проге- стерона [5–7]. В России с 1991 г. широко используется дид- рогестерон. Несмотря на то что международный [8–13] и российский [14–17] опыт использования дидрогестерона в практике акушера-гинеколога насчитывает более 50 лет, научный интерес к нему не ослабевает. Так, за последние 5 лет в системе PubMed Национальной медицинской биб- лиотеки США (www.pubmed.com) было опубликовано около 120 абстрактов и полнотекстовых статей с результа- тами научных работ по изучению данного гестагена. Нами накоплен 10-летний опыт применения дидрогестерона в группе женщин с ПНБ, результаты которого представлены в данной работе. Цель исследования – проанализировать особенности течения и исходы беременностей у пациенток с ПНБ на фоне терапии дидрогестероном в I триместре гестации. Материалы и методы Проведено проспективное когортное исследование, включающее 702 женщины, которые в зависимости от анамнеза и проводимой терапии в I триместре были разде- лены на 3 группы: 1-ю (основную) составили 327 (46,6%) пациенток с ПНБ, получающих терапию дидрогестероном в дозе 20–40 мг (в зависимости от клинической ситуации) с факта установления беременности до 16 нед гестации; 2-ю (группа сравнения) составили 147 (20,9%) пациенток также с ПНБ, которые по тем или иным причинам от приема ге- стагенов отказались; 3-ю (контрольную) группу составили 228 (32,5%) беременных женщин без отягощенного аку- шерского анамнеза, у которых показаний для назначения гестагенов не было. Беременные всех групп с целью про- филактики врожденных пороков развития плода получали фолаты в суточной дозе 400–1000 мкг. Фармакотерапия до 12 нед беременности в исследуемой выборке ограничива- лась представленными препаратами. Критерии включения: спонтанная одноплодная ма- точная беременность, диспансерное наблюдение с 5–6 нед, наличие сердцебиения плода по данным ультразвукового исследования, согласие беременной на обследование в течение всего периода гестации. Критерии исключения: беременность, наступившая в программах вспомогательных репродуктивных техноло- гий, многоплодная беременность, отсутствие сердцебие- ния плода, аномалии развития половых органов, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. Методы исследования: клинико-анамнестические, лабо- раторные, инструментальные, включая сонодопплерогра- фические. Для постановки диагноза и оценки тяжести пре- эклампсии использовали терминологию Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Исследования соответствовали этическим стандартам, разработанным согласно Хельсинкской декларации Все- мирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с уча- стием человека» и Правилам клинической практики в Рос- сийской Федерации, утвержденным приказом Минздрава России от 19.06.2003 №266. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие в нем. Процедуры статистического анализа выполнялись с по- мощью статистических пакетов Statistica 6.0 и SPSS-20 для Windows. Критическое значение уровня статистической НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ таблица 1. исходы беременностей в зависимости от терапии, проводимой в I триместре беременности исходы беременностей основная группа (n=327) Группа сравнения (n=147) Группа контроля (n=228) абс. % абс. % абс. % Всего случаев недонашивания беременности 31 6,1 30 20,4* 7 3,1 В том числе: самопроизвольные выкидыши до 12 нед 7 2,2 15 10,2* 1 0,4 преждевременные роды 13 4,0 15 10,2* 6 2,6 Преэклампсия 38 12,0 27 20,5* 21 9,3 Задержка роста плода 1-й степени 41 12,5 25 17,0 16 7,0 *Здесь и в табл. 2: p<0,05 по сравнению с основной и контрольной группами. таблица 2. структура преэклампсии в группах сравнения Патологические состояния согласно классификации мКб-10 основная группа (n=327) Группа сравнения (n=147) Контрольная группа (n=228) абс. % абс. % абс. % Преэклампсия всего (О13, О14.0, О14.1) 38 12,0 27 20,5* 21 9,3 В том числе: легкая преэклампсия (О13) 27 8,5 11 8,3 17 7,5 преэклампсия средней тяжести (О14.0) 7 2,2 9 6,8* 3 1,3 тяжелая преэклампсия (О14.1) 4 1,3 7 5,3* 1 0,4 значимости принималось равным 0,05. Исследование взаи- мосвязи между парами дискретных качественных призна- ков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности и критерия c2. Относительный риск (ОР) определяется как отношение вероятностей наступления событий в одной группе к аналогичной вероятности в дру- гой. Для демонстрации силы связи вычисляли 95% довери- тельный интервал (ДИ) для ОР методом Клоппера–Пир- сона. Если ДИ для ОР включал 1,0, то анализируемый риск не имел статистической значимости. Для определения сни- жения ОР (СОР) развития определенного исхода в группах сравнения использовали показатель СОР: СОР=1-ОР [17]. Результаты Возраст беременных в анализируемых группах варьировал от 24 до 35 лет: 30,2±4,2, 30,8±3,8 и 28,5±4,3 года соот- ветственно – и не имел достоверных различий (p>0,05). Соматический статус был идентичен во всех сравниваемых группах. Заболевания сердечно-сосудистой системы опре- деляли в основной группе у 67,6% беременных, в группе сравнения – у 66,7% и контрольной группе – 69,7% наблю- дений (p>0,05). Патология воспалительного генеза (хрони- ческие бронхиты, тонзиллиты, пиелонефриты) определена у 33,9, 34,0 и 33,8% соответственно (p>0,05). Число пациен- ток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хрони- ческие гастриты, холециститы), щитовидной железы также было сопоставимо во всех группах сравнения. Пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией в изучаемой вы- борке не было. Спектр гинекологической патологии в сравниваемых группах был одинаков, различалась частота отдельных но- зологий. В частности, число хронических эндометритов в основной группе и группе сравнения было идентично – 46,5 и 48,3% соответственно и достоверно больше, чем в группе контроля – 9,6% (p<0,001). Среднее количество бе- ременностей в основной группе составило 3,3±0,9, в группе сравнения – 3,4±0,9, группе контроля – 3,1±0,4 (p>0,05). Среднее количество репродуктивных потерь на одну паци- ентку в 1 и 2-й группах было сопоставимо и составило 2,6±0,5 и 2,5±0,4 (p>0,05), в 3-й группе было достоверно выше число медицинских абортов (в основной – 0,2±0,01, группе сравнения – 0,2±0,01, группе контроля – 1,4±0,6; p<0,05). Анализ течения настоящего гестационного процесса вы- явил существенные отличия в группах сравнения. Клиниче- ская картина перманентной угрозы прерывания в I триме- стре у женщин 2-й группы была выявлена в 65,9% случаев, что достоверно больше, чем у пациенток 1 и 3-й групп: 29,1% (p<0,001) и 10,1% (p<0,001) соответственно. Кровомазанье и ретрохориальные гематомы у пациенток группы сравнения регистрировались также достоверно чаще: 13,8–30,6–1,8% и 7,0–15,6–1,8% соответственно (p<0,001). Угрозу прерывания беременности и кровомазанье у паци- енток основной группы купировали увеличением дозы дидрогестерона с 20 до 40 мг/сут на протяжении 5–7 дней, впоследствии снижая дозу до исходной. Женщинам групп сравнения и контроля рекомендовали постельный режим и сексуальный покой. Во всех группах имело место недонашивание беремен- ности, которое у женщин в группе сравнения зарегистри- ровано достоверно чаще (табл. 1). При использовании дид- рогестерона у пациенток с ПНБ по сравнению с группой сравнения риск самопроизвольного выкидыша снизился на 51,6% (ОР 0,48; 95% ДИ 0,18–0,46; p=0,047), риск преждевременных родов – на 52,2% (ОР=0,47; 95%ДИ 0,19–0,45; p=0,04). Несмотря на проводимую терапию, удельный вес самопроизвольных выкидышей в основной группе был до- стоверно больше, чем в группе контроля, – 4,3% против 0,4% (p=0,006). Удельный вес преждевременных родов в ос- новной и контрольной группе не имел статистической раз- ницы 5,2 и 2,6% (p=0,14). Следует отметить, что все прежде- временные роды были при сроке 34–36 нед гестации. Сум- марно риск недонашивания беременности у пациенток с ПНБ на фоне приема дидрогестерона снизился на 51,9% (ОР 0,48; 95% ДИ 0,18–0,47; p=0,002). Риск развития преэклампсии в основной группе был ниже, чем в группе сравнения, на 36,7% (ОР 0,63; 95% ДИ 0,25–0,35; p=0,048). Частота развития преэклампсии в ос- новной и контрольной группах была сопоставима, состав- ляя 12,0 и 9,3% соответственно (p=0,37). В этих группах были отмечены также преимущественно легкие формы преэклампсии (О13), при этом в группе сравнения пре- обладали средняя и тяжелая (О14.0 и О14.1); табл. 2. Дети женщин, принимавших дидрогестерон, рождались с большей массой тела: 3558±416 против 3237±518 в группе сравнения и 3412±455 – в группе контроля, у них реже на- блюдали задержку роста плода 12,5–17,0–7,0% (1, 2 и 3-я группы соответственно) – различия были статистиче- ски недостоверными (p>0,05). Новорожденных с врожден- ными пороками развития в нашем исследовании не было. Обсуждение и выводы Проведенное нами исследование показало протективное действие дидрогестерона на течение гестационного про- цесса. Достоверное снижение числа осложнений беремен- ности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и преэклампсия) в группе пациенток с ПНБ на фоне приема дидрогестерона оправдывает профилактическое назначение данного гестагена с факта наступления бере- менности. Использование дидрогесторона в I триместре у пациен- ток с ПНБ снижает риск недонашивания беременности на 51,9% (ОР 0,48; 95% ДИ 0,18–0,47; p=0,002), риск развития преэклампсии – на 36,7% (ОР 0,63; 95% ДИ 0,25–0,35; p=0,048), в основном за счет ее среднетяжелых форм.

About the authors

M G Nikolaeva

Email: nikolmg@yandex.ru

References