Endocrine risk factors of anxiety and depressive conditions in women in the postpartum period

Full Text

Введение Депрессии, по данным Всемирной организации здравоохранения, в ближайшее время станут самой частой бо- лезнью человека, оставив позади заболевания сердечно-со- судистой системы и онкологию. Трудно получить истин- ные показатели, но антидепрессанты в настоящее время в США и Великобритании используют около 15% женщин [1]. Послеродовая депрессия, лечение которой требует уча- стия квалифицированного специалиста, – одна из частных форм этого заболевания. Послеродовый период является временем повышен- ного риска развития депрессии у женщин. Послеродовая депрессия рассматривается как фактор, воздействующий на развитие ребенка в ранний период его жизни и ча- стично определяющий его будущее. В исследованиях, в которых оценивались отдаленные последствия депрес- сии у матери, обнаружены многочисленные расстрой- ства у детей. Кроме того, матерям, страдающим депрес- сией, кажется, что они не способны справиться со своим ребенком. Это нарушает гармонию их взаимодействий. В целях профилактики необходимо осуществлять раннее вмешательство, прежде чем произойдет фиксация па- ттернов взаимодействия [1–3]. В научных публикациях часто приводятся противоречи- вые данные о сроках начала послеродовой депрессии, наи- более часто определяются временные рамки от 4–9 нед до 6 мес. По DSM-IV послеродовой считается непсихотическая депрессия, отвечающая критериям большого депрессив- ного эпизода, развивающегося в течение первых 4 нед после родов. Большинство эпидемиологических исследо- ваний не придерживается столь жестких временных кри- териев. По данным, приводимым в литературе, при обсле- довании женщин в первые 6 мес после родов частота де- прессии составляет 22%. В то время как исследования, проведенные в более узких временных рамках между 4 и 9 нед, выявляют депрессивные нарушения в 13–16% слу- чаев [4]. Фактическое число, вероятно, выше из-за того, что в большинстве случаев послеродовая депрессия оста- ется не диагностированной. Отчасти из-за нежелания женщин признавать у себя наличие депрессивного рас- стройства в столь важный период жизни. Кроме того, клиническая оценка депрессии во время беременности и в послеродовом периоде осложнена тем, что многие из типичных симптомов депрессии (изменения сна, аппе- тита и др.), также имеют общие черты с естественными О Б М Е Н О П Ы Т О М таблица 1. структура эндокринной патологи Патология Число женщин абс. % Гипофункция щитовидной железы 15 41,7 Гиперфункция щитовидной железы 10 27,8 Гиперпролактинемия 11 30,5 изменениями физиологических процессов во время бе- ременности и после родов [5]. Резкие изменения гормонального фона в до- и послеро- довом периоде – один из этиологических механизмов раз- вития послеродовой депрессии. В настоящее время ведутся исследования, направленные на обнаружение корреляций между отклонениями в гормональных параметрах и рис- ком развития депрессии после родов. Большое значение придается изменениям гипоталамо-гипофизарно-адрено- кортикальной и тиреоидной осей [1, 6–8]. Исследования изменений гормонального спектра в до- и послеродовом периодах часто содержат противоречивые данные. В части проведенных исследований не было вы- явлено достоверных корреляций между отклонениями гор- мональных параметров и развитием депрессивных состоя- ний. В то время как в других – приводятся убедительные данные о том, что половые гормоны могут играть важную модулирующую роль в проявлениях и протекании депрес- сии, а также в реакции на лечение [4]. Депрессивная симп- томатика у подверженных заболеванию женщин опреде- ленно возрастает при снижении у них физиологического уровня эстрадиола, например, в периоды перед и после менструации и в перименопаузальный период [9]. Во время беременности и в послеродовом периоде про- исходят существенные изменения тиреоидной оси. В ос- новном, исследования дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов связывали и проводили с целью оценки внутриутробного состояния плода и осложнений течения беременности [6, 7]. Гипофункция щитовидной железы в до- и послеродовом периодах не рассматривалась как фактор риска послеродовой депрес- сии [3]. В настоящее время основные направления исследования депрессии в послеродовом периоде – изучение предикто- ров и адаптация специализированных шкал для последую- щего применения в целях прогнозирования и ранней диаг- ностики. Цель исследования Цель исследования – выявить предикторы развития послеродовой депрессивной симптоматики и определить влияние эндокринной патологии на развитие тревожно- депрессивных нарушений в послеродовом периоде у жен- щин. Материалы и методы Работа основана на 76 клинических случаях послеродовой депрессии, в исследуемые группы были включены 36 женщин с эндокринной патологией. Средний возраст женщин составил 26,4±4,5 года. Обследование проводилось со 2-го по 6-й месяцы после- родового периода. Для объективизации клинических дан- ных использовались следующие психометрические шкалы: Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS), шкалы самооценки тревоги и депрессии Цунга, шкалы тре- воги и депрессии Гамильтона. При оценке данных EPDS учитывался суммарный балл более 12, что расценивалось как клинически значимые депрессивные нарушения у об- следуемых женщин, согласно приводимым в европейской литературе критериям оценки [2]. Для интерпретации дан- ных по шкале самооценки депрессии Цунга учитывался суммарный показатель по всем пунктам. При оценке выде- лялось 4 области значений: 25–49 баллов – норма; 50–59 баллов – легкая степень выраженности депрессии; 60–69 баллов средняя степень выраженности депрессии; 70 баллов и более – тяжелая степень депрессии [3]. Для оценки данных по шкале самооценки тревоги Цунга учи- тывался суммарный показатель по всем пунктам. Уровни тревожности по этой клинической шкале подразделяются следующим образом: 20–40 баллов – низкий; 41–60 баллов – средний; 61–80 баллов – высокий уровень тревожности [10]. Также суммарные показатели учитывались при оценке по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона. При оценке по шкале депрессии Гамильтона (HAMD) выделялись 3 области значений: 0–7 баллов – норма; 8–16 – легкие симптомы; 16 баллов и более – наличие депрессивного эпизода. По шкале тревоги Гамильтона (HAMA) – также выделялись 3 области значений суммарного балла: 0–7 – отсутствие тревожного состояния; 8–19 – симптомы тревоги; 20 бал- лов и более – тревожное состояние. Структура оцениваемой группы с учетом сопутствующей эндокринной патологии приведена в табл. 1. В группы с дисфункцией щитовидной железы вошли женщины с выявленными до беременности симптомами гипо- или гипертиреоза, наблюдающиеся и получающие лечение у эндокринолога. Гиперпролактинемия также была обнаружена до беременности, большая часть пациенток этой группы получали лечение в связи с бесплодием. Результаты На основании используемых психометрических шкал проведен анализ регистрации депрессии и тревоги со 2-го по 6-й месяцы послеродового периода в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии. Сум- марные данные приведены в табл. 2. При проведении обследования у женщин с эндокрин- ными нарушениями был зарегистрирован высокий уро- вень депрессивной симптоматики, о чем свидетельствуют данные, полученные на основании шкалы EPDS: общий балл у 19 (52,7%) женщин был существенно выше норма- тивных показателей (более 12 баллов) и варьировал от 12 до 32 баллов (средний балл составил 20,5±4,8). Шкала EPDS дает возможность оценить только наличие нарушений в аффективной сфере, но не представляет воз- можности проанализировать соотношение тревоги и де- прессии. Именно поэтому для анализа были использованы шкалы тревоги и депрессии Гамильтона и шкалы само- оценки тревоги и депрессии Цунга. На основании шкалы депрессии Гамильтона депрессив- ная симптоматика регистрировалась у 18 (50%) женщин, у такого же числа обследованных депрессии выявлено не было. Средний балл по HAMD составил 10,8±6,4 при распреде- лении значений от 0 до 24. Тревога по HAMA регистрирова- лась чаще, чем депрессивная симптоматика. У 24 (66,6%) таблица 2. Частота возникновения тревоги и депрессии в послеродовом периоде в зависимости от наличия или отсутствия эндокринной патологии, p<005. шкалы Число женщин с эндокринными нарушениями без эндокринных нарушений абс. % (m±m) абс. % (m±m) EPDS 19 52,7 20,5±4,8 13 32,6 20,3±4,5 HAMD 18 50 10,8±6,4 7 16,5 7,2±4,9 HAMA 24 66,6 11,7±6,7 17 41,7 7,1±5,9 Шкала депрессии Цунга 7 19,4 39,7±9,7 5 12,5 39,0±8,3 Шкала тревоги Цунга 18 50 41,6±10,6 18 44,8 39,7±9,6 О Б М Е Н О П Ы Т О М таблица 3. Частота и выраженность тревоги и депрессии в послеродовом периоде у женщин с разными эндокринными нарушениями, p<005. шкалы Гипотиреоз Гипертиреоз Гиперпролактинемия абс. % (m±m) абс. % (m±m) абс. % (m±m) EPDS 11 73,4 21,6±5,2 4 40 20,8±5,4 4 36,4 14,0±3,5 HAMD 8 53,4 12,6±7,75 5 50 10,3±5,8 5 45,5 8,8±4,5 HAMA 11 73,3 13,4±7,25 7 70 11,1±5,9 6 54,5 9,9±6,6 Шкала депрессии Цунга 5 33,4 44,7±10,7 2 20 38,4±8,2 2 18,2 33,9±5,6 Шкала тревоги Цунга 10 66,7 44,0±12,0 5 50 39,1±9,8 3 27,3 35,7±7,8 женщин были выявлены симптомы тревоги легкой и уме- ренной степени тяжести. Средний балл по HAMA составил 11,7±6,7, области значений варьировали от 0 до 25. На ос- новании шкалы тревоги Цунга легкая и умеренная степень тревоги отмечалась у 1/2 (18–50%) обследованных жен- щин. Средний балл составил 41,1±10,6 при распределении значений 26–56 баллов. Депрессивная симптоматика по шкале самооценки де- прессии Цунга регистрировалась реже, чем тревога. Не были выявлены депрессивные нарушения у 29 (80,6%) об- следованных женщин, депрессивная симптоматика легкой степени отмечалась у 7 (19,4%) женщин. Средний балл по шкале депрессии Цунга составил 39,7±9,7 (распределение значений от 23 до 61). При этом во всех рассматриваемых случаях регистрировалось сочетание депрессии с проявле- ниями тревоги. Изолированных депрессивных нарушений у пациенток выявлено не было. При проведении обследования в группе пациенток без эндокринной патологии, по данным используемых психо- метрических шкал, тревожная и депрессивная симптома- тика регистрировалась существенно реже по сравнению с группой пациенток с эндокринными нарушениями. По данным EPDS, симптомы депрессии регистрировались у 13 (32,6%) женщин, у 27 (67,4%) обследованных депрессии выявлено не было. Средний балл составил 20,3±4,5 при рас- пределении значений от 10 до 36. По данным HAMD, у этой группы пациенток депрессивная симптоматика встреча- лась у 7 (16,5%) женщин. У 33 (83,5%) женщин депрессии выявлено не было. Средний балл по HAMD составил 7,2±4,9 (область значений от 0 до 23). Симптомы тревоги по HAMA регистрировались существенно чаще, чем депрессивная симптоматика у этой группы больных. Тревога отмечалась у 17 (41,7%) обследованных женщин, у 23 (58,3%) пациен- ток тревоги выявлено не было. Средний балл по HAMA со- ставил 7,1±5,9 при распределении значений от 0 до 24 бал- лов. По шкале самооценки депрессии Цунга симптомы де- прессии отмечались у 5 (12,5%) женщин, у 35 (87,5%) паци- енток депрессии выявлено не было. Средний балл по этой шкале составил 39,0±8,3. Тревога легкой и умеренной сте- пени по шкале тревоги Цунга регистрировалась у 18 (44,8%) обследованных женщин при области распреде- ления баллов от 22 до 64, средний балл – 39,7±9,6. Проведен анализ регистрации депрессии и тревоги в послеродовом периоде в зависимости от присутствия со- путствующей патологии. Суммарные данные приведены в табл. 3. Достоверных отличий по частоте и выраженности де- прессивной симптоматики у пациенток с разной эндо- кринной патологией в послеродовом периоде выявить не удалось. Депрессивные нарушения регистрировались не- сколько чаще у пациенток с гипофункций щитовидной же- лезы по сравнению с больными из 2 других исследуемых групп. По данным EPDS, в группе с гипотиреозом депрессия отмечалась у 73,4% женщин. У 40% обследованных женщин с гипертиреозом регистрировались депрессивные наруше- ния. В группе пациенток с гиперпролактинемией депрес- сия наблюдалась у 36,4%. По данным HAMD, депрессивная симптоматика отмечалась во всех 3 исследуемых группах примерно с равной частотой. У 53,4% пациенток с гипоти- реозом регистрировались депрессивные нарушения, при гипертиреозе депрессия отмечалась в 50% случаев и при гиперпролактинемии – у 45,5% обследованных (по HAMD). По шкале самооценки депрессии Цунга депрессивная симптоматика несколько чаще встречалась у пациенток с гипофункцией щитовидной железы (33,4%) по сравнению с пациентками 2 других изучаемых групп (20 и 18,2%). Симптомы тревоги регистрировались примерно с равной частотой в послеродовом периоде у пациенток с наруше- ниями функции щитовидной железы. По данным HAMA, у пациенток с гипо- и гипертиреозом тревога встречалась в 73,3 и 70% случаев. В группе пациенток с гиперпролактине- мией тревожная симптоматика отмечалась реже – 54,5% (по данным HAMA). По шкале самооценки тревоги Цунга симптомы тревоги также регистрировались с равной ча- стотой у женщин с гипо- и гиперфункцией щитовидной железы (66,7 и 50%) и несколько реже – у пациенток с ги- перпролактинемией (27,3%). Следует отметить, что выра- женность тревожной и депрессивной симптоматики также была больше представлена у пациенток с гипотиреозом. У этой группы пациенток отмечались тревога и депрессия легкой и умеренной степени тяжести примерно с равной частотой. В группах с гиперфункцией щитовидной железы и гиперпролактинемией отмечались субклинические и лег- кие симптомы тревоги и депрессии. Обсуждение Полученные данные убедительно показывают, что тревожно-депрессивные состояния чаще встречаются в после- родовом периоде у женщин с эндокринной патологией по сравнению с пациентками без эндокринных нарушений. Наиболее часто депрессивная симптоматика регистриро- валась у больных с гипотиреозом. Также у данной группы выявленная тревожно-депрессивная симптоматика была более выраженной. У женщин с гипофункцией щитовид- ной железы отмечались нарушения легкой и средней сте- пени тяжести примерно с равной частотой. В то время как в 2 других изучаемых группах регистрировалась симптома- тика легкого и субклинического уровня. У пациенток с ги- пертиреозом также были выявлены выраженные симптомы тревоги при более редких депрессивных состояниях. В группе женщин с гиперпролактинемией тревожно-де- прессивная симптоматика регистрировалась реже и была менее выражена по сравнению с больными, имеющими дисфункцию щитовидной железы. Что совпадает с приво- димыми в научных публикациях данными о задействован- ности тиреоидных нарушений в патогенезе тревожно-де- прессивных расстройств. Проведенные исследования показали, что у пациенток с послеродовой депрессией часто отмечается снижение об- щего уровня тироксина как в послеродовом периоде, так и во время беременности. Выявленный гипотиреоз или ниж- ние границы нормы гормонов щитовидной железы в пе- риод беременности являются факторами риска развития послеродовой депрессии [2]. Также были обнаружены по- ложительные корреляции между повышением титра анти- тел к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе во время беременности и после родов с развитием депрессии [3]. Во всех рассматриваемых случаях регистрировалось соче- тание депрессии с проявлениями тревоги. Изолированных депрессивных нарушений у пациенток выявлено не было. Расхождение между полученными данными по частоте воз- никновения и выраженности тревожно-депрессивных со- стояний по разным психометрическим шкалам в пределах одной исследуемой группы подтверждает наличие диагно- стических сложностей и несовершенство используемых инструментов. Из множества применяемых в настоящее время психометрических шкал, только 3 шкалы были спе- циально разработаны для выявления депрессивной симп- ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 77 томатики в послеродовом периоде (BPDS, EPDS, PDSS). Эти шкалы оцениваются как наиболее чувствительные и специ- фичные [1]. В ряде научных работ до настоящего времени приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии вы- раженных корреляций между гормональными наруше- ниями и развитием послеродовой депрессии. Например, рассматривается влияние эстрогенов, прогестерона, про- лактина. Это может быть частично связано с тем, что мно- гие исследования не всегда учитывают все параметры, влияющие на гормональный уровень. Так, кормление гру- дью может вызывать изменения уровня кортизола и окси- тоцина [11]. Именно поэтому важно учитывать время, про- шедшее с последнего кормления при измерении гормонов в плазме крови. Тем не менее тот факт, что риск возникно- вения расстройств настроения у женщин является самым высоким в послеродовом периоде и во время перехода к менопаузе, указывает на влияние половых гормонов в этио- логии депрессивных расстройств у женщин [12]. Для своевременной профилактики тревожно-депрессив- ных состояний у женщин с эндокринными расстрой- ствами важна ранняя диагностика на этапе планирования беременности. Гипофункцию щитовидной железы и АИТ во время прегравидарной подготовки и беременности не- обходимо корригировать тиреоидными гормонами, при гиперпролактинемических состояниях в случае развития тяжелых форм тревожно-депрессивных состояний в послеродовом периоде рекомендовано подавление лакта- ции агонистом допаминовых рецепторов – каберголином (по стандартной схеме). Отсутствие достоверных данных по ряду показателей в этой работе, возможно, связано с малой численностью рас- сматриваемой выборки, что делает необходимым проведе- ние дальнейших исследований. Полученные результаты подтверждают влияние эндокринных нарушений на разви- тие тревожно-депрессивных расстройств у женщин в послеродовом периоде. Выводы Мониторинг гормональных показателей в период беременности и выявление прочих известных факторов риска (перенесенные аффективные расстройства в прошлом, де- прессии в предыдущем послеродовом периоде, неблаго- приятные социально-экономические факторы) позволят с большей вероятностью определить женщин, склонных к развитию послеродовой депрессии, что, в свою очередь, позволит проводить своевременную профилактику. АИТ и связанный с ним манифестный или субклиниче- ский гипотиреоз оказывают выраженное негативное воз- действие на психологическое состояние женщины в после- родовом периоде. Риск развития послеродовой депрессии у женщин с дисфункцией щитовидной железы увеличива- ется до 53,4%.

About the authors

N A Tatarova

Email: nina-tatarova@yandex.ru

M V Shamanina

H S Sokhadze

L V Savina

References

Supplementary files