Endocrine risk factors of anxiety and depressive conditions in women in the postpartum period


Cite item

Full Text

Abstract

76 women suffering from postpartum depression were included in the survey. In 36 cases the concomitant endocrine pathology (hypothyroidism and Hashimoto's thyroiditis, hyperthyroidism and hyperprolactinemia) was found. Used for the diagnosis were the scales specifically designed to detect depressive symptoms in the postpartum period (BPDS, EPDS, PDSS). These scales are estimated as the most sensitive and specific.It was estimated that endocrine diseases, hypothyroidism and more AIT, are risk factors for anxiety and depression in postpartum women, hyperprolactinemia seldom being the cause of postpartum depression. Monitoring of hormonal parameters in the period of pregnancy and the identification of other known risk factors (transferred affective disorders in the past, in the previous depression postpartum period, negative socioeconomic factors) would allow to determine women tending to developing postpartum depression which in its turn would let to run timely prophylaxis. During pregravidal training Hypothyroidism and AIT should be corrected by thyroid hormones, in hyperprolactinemic states in the event of severe anxiety – depression in postpartum period lactation suppression by dopamine receptor agonists and cabergoline is recommended.

Full Text

Введение Депрессии, по данным Всемирной организации здравоохранения, в ближайшее время станут самой частой бо- лезнью человека, оставив позади заболевания сердечно-со- судистой системы и онкологию. Трудно получить истин- ные показатели, но антидепрессанты в настоящее время в США и Великобритании используют около 15% женщин [1]. Послеродовая депрессия, лечение которой требует уча- стия квалифицированного специалиста, – одна из частных форм этого заболевания. Послеродовый период является временем повышен- ного риска развития депрессии у женщин. Послеродовая депрессия рассматривается как фактор, воздействующий на развитие ребенка в ранний период его жизни и ча- стично определяющий его будущее. В исследованиях, в которых оценивались отдаленные последствия депрес- сии у матери, обнаружены многочисленные расстрой- ства у детей. Кроме того, матерям, страдающим депрес- сией, кажется, что они не способны справиться со своим ребенком. Это нарушает гармонию их взаимодействий. В целях профилактики необходимо осуществлять раннее вмешательство, прежде чем произойдет фиксация па- ттернов взаимодействия [1–3]. В научных публикациях часто приводятся противоречи- вые данные о сроках начала послеродовой депрессии, наи- более часто определяются временные рамки от 4–9 нед до 6 мес. По DSM-IV послеродовой считается непсихотическая депрессия, отвечающая критериям большого депрессив- ного эпизода, развивающегося в течение первых 4 нед после родов. Большинство эпидемиологических исследо- ваний не придерживается столь жестких временных кри- териев. По данным, приводимым в литературе, при обсле- довании женщин в первые 6 мес после родов частота де- прессии составляет 22%. В то время как исследования, проведенные в более узких временных рамках между 4 и 9 нед, выявляют депрессивные нарушения в 13–16% слу- чаев [4]. Фактическое число, вероятно, выше из-за того, что в большинстве случаев послеродовая депрессия оста- ется не диагностированной. Отчасти из-за нежелания женщин признавать у себя наличие депрессивного рас- стройства в столь важный период жизни. Кроме того, клиническая оценка депрессии во время беременности и в послеродовом периоде осложнена тем, что многие из типичных симптомов депрессии (изменения сна, аппе- тита и др.), также имеют общие черты с естественными О Б М Е Н О П Ы Т О М таблица 1. структура эндокринной патологи Патология Число женщин абс. % Гипофункция щитовидной железы 15 41,7 Гиперфункция щитовидной железы 10 27,8 Гиперпролактинемия 11 30,5 изменениями физиологических процессов во время бе- ременности и после родов [5]. Резкие изменения гормонального фона в до- и послеро- довом периоде – один из этиологических механизмов раз- вития послеродовой депрессии. В настоящее время ведутся исследования, направленные на обнаружение корреляций между отклонениями в гормональных параметрах и рис- ком развития депрессии после родов. Большое значение придается изменениям гипоталамо-гипофизарно-адрено- кортикальной и тиреоидной осей [1, 6–8]. Исследования изменений гормонального спектра в до- и послеродовом периодах часто содержат противоречивые данные. В части проведенных исследований не было вы- явлено достоверных корреляций между отклонениями гор- мональных параметров и развитием депрессивных состоя- ний. В то время как в других – приводятся убедительные данные о том, что половые гормоны могут играть важную модулирующую роль в проявлениях и протекании депрес- сии, а также в реакции на лечение [4]. Депрессивная симп- томатика у подверженных заболеванию женщин опреде- ленно возрастает при снижении у них физиологического уровня эстрадиола, например, в периоды перед и после менструации и в перименопаузальный период [9]. Во время беременности и в послеродовом периоде про- исходят существенные изменения тиреоидной оси. В ос- новном, исследования дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов связывали и проводили с целью оценки внутриутробного состояния плода и осложнений течения беременности [6, 7]. Гипофункция щитовидной железы в до- и послеродовом периодах не рассматривалась как фактор риска послеродовой депрес- сии [3]. В настоящее время основные направления исследования депрессии в послеродовом периоде – изучение предикто- ров и адаптация специализированных шкал для последую- щего применения в целях прогнозирования и ранней диаг- ностики. Цель исследования Цель исследования – выявить предикторы развития послеродовой депрессивной симптоматики и определить влияние эндокринной патологии на развитие тревожно- депрессивных нарушений в послеродовом периоде у жен- щин. Материалы и методы Работа основана на 76 клинических случаях послеродовой депрессии, в исследуемые группы были включены 36 женщин с эндокринной патологией. Средний возраст женщин составил 26,4±4,5 года. Обследование проводилось со 2-го по 6-й месяцы после- родового периода. Для объективизации клинических дан- ных использовались следующие психометрические шкалы: Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS), шкалы самооценки тревоги и депрессии Цунга, шкалы тре- воги и депрессии Гамильтона. При оценке данных EPDS учитывался суммарный балл более 12, что расценивалось как клинически значимые депрессивные нарушения у об- следуемых женщин, согласно приводимым в европейской литературе критериям оценки [2]. Для интерпретации дан- ных по шкале самооценки депрессии Цунга учитывался суммарный показатель по всем пунктам. При оценке выде- лялось 4 области значений: 25–49 баллов – норма; 50–59 баллов – легкая степень выраженности депрессии; 60–69 баллов средняя степень выраженности депрессии; 70 баллов и более – тяжелая степень депрессии [3]. Для оценки данных по шкале самооценки тревоги Цунга учи- тывался суммарный показатель по всем пунктам. Уровни тревожности по этой клинической шкале подразделяются следующим образом: 20–40 баллов – низкий; 41–60 баллов – средний; 61–80 баллов – высокий уровень тревожности [10]. Также суммарные показатели учитывались при оценке по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона. При оценке по шкале депрессии Гамильтона (HAMD) выделялись 3 области значений: 0–7 баллов – норма; 8–16 – легкие симптомы; 16 баллов и более – наличие депрессивного эпизода. По шкале тревоги Гамильтона (HAMA) – также выделялись 3 области значений суммарного балла: 0–7 – отсутствие тревожного состояния; 8–19 – симптомы тревоги; 20 бал- лов и более – тревожное состояние. Структура оцениваемой группы с учетом сопутствующей эндокринной патологии приведена в табл. 1. В группы с дисфункцией щитовидной железы вошли женщины с выявленными до беременности симптомами гипо- или гипертиреоза, наблюдающиеся и получающие лечение у эндокринолога. Гиперпролактинемия также была обнаружена до беременности, большая часть пациенток этой группы получали лечение в связи с бесплодием. Результаты На основании используемых психометрических шкал проведен анализ регистрации депрессии и тревоги со 2-го по 6-й месяцы послеродового периода в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии. Сум- марные данные приведены в табл. 2. При проведении обследования у женщин с эндокрин- ными нарушениями был зарегистрирован высокий уро- вень депрессивной симптоматики, о чем свидетельствуют данные, полученные на основании шкалы EPDS: общий балл у 19 (52,7%) женщин был существенно выше норма- тивных показателей (более 12 баллов) и варьировал от 12 до 32 баллов (средний балл составил 20,5±4,8). Шкала EPDS дает возможность оценить только наличие нарушений в аффективной сфере, но не представляет воз- можности проанализировать соотношение тревоги и де- прессии. Именно поэтому для анализа были использованы шкалы тревоги и депрессии Гамильтона и шкалы само- оценки тревоги и депрессии Цунга. На основании шкалы депрессии Гамильтона депрессив- ная симптоматика регистрировалась у 18 (50%) женщин, у такого же числа обследованных депрессии выявлено не было. Средний балл по HAMD составил 10,8±6,4 при распреде- лении значений от 0 до 24. Тревога по HAMA регистрирова- лась чаще, чем депрессивная симптоматика. У 24 (66,6%) таблица 2. Частота возникновения тревоги и депрессии в послеродовом периоде в зависимости от наличия или отсутствия эндокринной патологии, p<005. шкалы Число женщин с эндокринными нарушениями без эндокринных нарушений абс. % (m±m) абс. % (m±m) EPDS 19 52,7 20,5±4,8 13 32,6 20,3±4,5 HAMD 18 50 10,8±6,4 7 16,5 7,2±4,9 HAMA 24 66,6 11,7±6,7 17 41,7 7,1±5,9 Шкала депрессии Цунга 7 19,4 39,7±9,7 5 12,5 39,0±8,3 Шкала тревоги Цунга 18 50 41,6±10,6 18 44,8 39,7±9,6 О Б М Е Н О П Ы Т О М таблица 3. Частота и выраженность тревоги и депрессии в послеродовом периоде у женщин с разными эндокринными нарушениями, p<005. шкалы Гипотиреоз Гипертиреоз Гиперпролактинемия абс. % (m±m) абс. % (m±m) абс. % (m±m) EPDS 11 73,4 21,6±5,2 4 40 20,8±5,4 4 36,4 14,0±3,5 HAMD 8 53,4 12,6±7,75 5 50 10,3±5,8 5 45,5 8,8±4,5 HAMA 11 73,3 13,4±7,25 7 70 11,1±5,9 6 54,5 9,9±6,6 Шкала депрессии Цунга 5 33,4 44,7±10,7 2 20 38,4±8,2 2 18,2 33,9±5,6 Шкала тревоги Цунга 10 66,7 44,0±12,0 5 50 39,1±9,8 3 27,3 35,7±7,8 женщин были выявлены симптомы тревоги легкой и уме- ренной степени тяжести. Средний балл по HAMA составил 11,7±6,7, области значений варьировали от 0 до 25. На ос- новании шкалы тревоги Цунга легкая и умеренная степень тревоги отмечалась у 1/2 (18–50%) обследованных жен- щин. Средний балл составил 41,1±10,6 при распределении значений 26–56 баллов. Депрессивная симптоматика по шкале самооценки де- прессии Цунга регистрировалась реже, чем тревога. Не были выявлены депрессивные нарушения у 29 (80,6%) об- следованных женщин, депрессивная симптоматика легкой степени отмечалась у 7 (19,4%) женщин. Средний балл по шкале депрессии Цунга составил 39,7±9,7 (распределение значений от 23 до 61). При этом во всех рассматриваемых случаях регистрировалось сочетание депрессии с проявле- ниями тревоги. Изолированных депрессивных нарушений у пациенток выявлено не было. При проведении обследования в группе пациенток без эндокринной патологии, по данным используемых психо- метрических шкал, тревожная и депрессивная симптома- тика регистрировалась существенно реже по сравнению с группой пациенток с эндокринными нарушениями. По данным EPDS, симптомы депрессии регистрировались у 13 (32,6%) женщин, у 27 (67,4%) обследованных депрессии выявлено не было. Средний балл составил 20,3±4,5 при рас- пределении значений от 10 до 36. По данным HAMD, у этой группы пациенток депрессивная симптоматика встреча- лась у 7 (16,5%) женщин. У 33 (83,5%) женщин депрессии выявлено не было. Средний балл по HAMD составил 7,2±4,9 (область значений от 0 до 23). Симптомы тревоги по HAMA регистрировались существенно чаще, чем депрессивная симптоматика у этой группы больных. Тревога отмечалась у 17 (41,7%) обследованных женщин, у 23 (58,3%) пациен- ток тревоги выявлено не было. Средний балл по HAMA со- ставил 7,1±5,9 при распределении значений от 0 до 24 бал- лов. По шкале самооценки депрессии Цунга симптомы де- прессии отмечались у 5 (12,5%) женщин, у 35 (87,5%) паци- енток депрессии выявлено не было. Средний балл по этой шкале составил 39,0±8,3. Тревога легкой и умеренной сте- пени по шкале тревоги Цунга регистрировалась у 18 (44,8%) обследованных женщин при области распреде- ления баллов от 22 до 64, средний балл – 39,7±9,6. Проведен анализ регистрации депрессии и тревоги в послеродовом периоде в зависимости от присутствия со- путствующей патологии. Суммарные данные приведены в табл. 3. Достоверных отличий по частоте и выраженности де- прессивной симптоматики у пациенток с разной эндо- кринной патологией в послеродовом периоде выявить не удалось. Депрессивные нарушения регистрировались не- сколько чаще у пациенток с гипофункций щитовидной же- лезы по сравнению с больными из 2 других исследуемых групп. По данным EPDS, в группе с гипотиреозом депрессия отмечалась у 73,4% женщин. У 40% обследованных женщин с гипертиреозом регистрировались депрессивные наруше- ния. В группе пациенток с гиперпролактинемией депрес- сия наблюдалась у 36,4%. По данным HAMD, депрессивная симптоматика отмечалась во всех 3 исследуемых группах примерно с равной частотой. У 53,4% пациенток с гипоти- реозом регистрировались депрессивные нарушения, при гипертиреозе депрессия отмечалась в 50% случаев и при гиперпролактинемии – у 45,5% обследованных (по HAMD). По шкале самооценки депрессии Цунга депрессивная симптоматика несколько чаще встречалась у пациенток с гипофункцией щитовидной железы (33,4%) по сравнению с пациентками 2 других изучаемых групп (20 и 18,2%). Симптомы тревоги регистрировались примерно с равной частотой в послеродовом периоде у пациенток с наруше- ниями функции щитовидной железы. По данным HAMA, у пациенток с гипо- и гипертиреозом тревога встречалась в 73,3 и 70% случаев. В группе пациенток с гиперпролактине- мией тревожная симптоматика отмечалась реже – 54,5% (по данным HAMA). По шкале самооценки тревоги Цунга симптомы тревоги также регистрировались с равной ча- стотой у женщин с гипо- и гиперфункцией щитовидной железы (66,7 и 50%) и несколько реже – у пациенток с ги- перпролактинемией (27,3%). Следует отметить, что выра- женность тревожной и депрессивной симптоматики также была больше представлена у пациенток с гипотиреозом. У этой группы пациенток отмечались тревога и депрессия легкой и умеренной степени тяжести примерно с равной частотой. В группах с гиперфункцией щитовидной железы и гиперпролактинемией отмечались субклинические и лег- кие симптомы тревоги и депрессии. Обсуждение Полученные данные убедительно показывают, что тревожно-депрессивные состояния чаще встречаются в после- родовом периоде у женщин с эндокринной патологией по сравнению с пациентками без эндокринных нарушений. Наиболее часто депрессивная симптоматика регистриро- валась у больных с гипотиреозом. Также у данной группы выявленная тревожно-депрессивная симптоматика была более выраженной. У женщин с гипофункцией щитовид- ной железы отмечались нарушения легкой и средней сте- пени тяжести примерно с равной частотой. В то время как в 2 других изучаемых группах регистрировалась симптома- тика легкого и субклинического уровня. У пациенток с ги- пертиреозом также были выявлены выраженные симптомы тревоги при более редких депрессивных состояниях. В группе женщин с гиперпролактинемией тревожно-де- прессивная симптоматика регистрировалась реже и была менее выражена по сравнению с больными, имеющими дисфункцию щитовидной железы. Что совпадает с приво- димыми в научных публикациях данными о задействован- ности тиреоидных нарушений в патогенезе тревожно-де- прессивных расстройств. Проведенные исследования показали, что у пациенток с послеродовой депрессией часто отмечается снижение об- щего уровня тироксина как в послеродовом периоде, так и во время беременности. Выявленный гипотиреоз или ниж- ние границы нормы гормонов щитовидной железы в пе- риод беременности являются факторами риска развития послеродовой депрессии [2]. Также были обнаружены по- ложительные корреляции между повышением титра анти- тел к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе во время беременности и после родов с развитием депрессии [3]. Во всех рассматриваемых случаях регистрировалось соче- тание депрессии с проявлениями тревоги. Изолированных депрессивных нарушений у пациенток выявлено не было. Расхождение между полученными данными по частоте воз- никновения и выраженности тревожно-депрессивных со- стояний по разным психометрическим шкалам в пределах одной исследуемой группы подтверждает наличие диагно- стических сложностей и несовершенство используемых инструментов. Из множества применяемых в настоящее время психометрических шкал, только 3 шкалы были спе- циально разработаны для выявления депрессивной симп- ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 77 томатики в послеродовом периоде (BPDS, EPDS, PDSS). Эти шкалы оцениваются как наиболее чувствительные и специ- фичные [1]. В ряде научных работ до настоящего времени приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии вы- раженных корреляций между гормональными наруше- ниями и развитием послеродовой депрессии. Например, рассматривается влияние эстрогенов, прогестерона, про- лактина. Это может быть частично связано с тем, что мно- гие исследования не всегда учитывают все параметры, влияющие на гормональный уровень. Так, кормление гру- дью может вызывать изменения уровня кортизола и окси- тоцина [11]. Именно поэтому важно учитывать время, про- шедшее с последнего кормления при измерении гормонов в плазме крови. Тем не менее тот факт, что риск возникно- вения расстройств настроения у женщин является самым высоким в послеродовом периоде и во время перехода к менопаузе, указывает на влияние половых гормонов в этио- логии депрессивных расстройств у женщин [12]. Для своевременной профилактики тревожно-депрессив- ных состояний у женщин с эндокринными расстрой- ствами важна ранняя диагностика на этапе планирования беременности. Гипофункцию щитовидной железы и АИТ во время прегравидарной подготовки и беременности не- обходимо корригировать тиреоидными гормонами, при гиперпролактинемических состояниях в случае развития тяжелых форм тревожно-депрессивных состояний в послеродовом периоде рекомендовано подавление лакта- ции агонистом допаминовых рецепторов – каберголином (по стандартной схеме). Отсутствие достоверных данных по ряду показателей в этой работе, возможно, связано с малой численностью рас- сматриваемой выборки, что делает необходимым проведе- ние дальнейших исследований. Полученные результаты подтверждают влияние эндокринных нарушений на разви- тие тревожно-депрессивных расстройств у женщин в послеродовом периоде. Выводы Мониторинг гормональных показателей в период беременности и выявление прочих известных факторов риска (перенесенные аффективные расстройства в прошлом, де- прессии в предыдущем послеродовом периоде, неблаго- приятные социально-экономические факторы) позволят с большей вероятностью определить женщин, склонных к развитию послеродовой депрессии, что, в свою очередь, позволит проводить своевременную профилактику. АИТ и связанный с ним манифестный или субклиниче- ский гипотиреоз оказывают выраженное негативное воз- действие на психологическое состояние женщины в после- родовом периоде. Риск развития послеродовой депрессии у женщин с дисфункцией щитовидной железы увеличива- ется до 53,4%.
×

References

  1. Bloch M, Daly R.C, Rubinow D.R. Endocrine factors in the etiology of postpartum depression. Compr Psychiatry 2003; 44 (3): 234–46.
  2. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997; 18: 404–33.
  3. Boyd R.C, Le H.N, Somberg R. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2005; 8: 141–53.
  4. Murphy P.A, Kern S.E, Stanczyk F.Z, Westhoff C.L. Interaction of St. John's Wort with oral contraceptives: effects on the pharmacokinetics of norethindrone and ethinyl estradiol, ovarian activity and breakthrough bleeding. Contraception 2005; 71: 402–8.
  5. Zung W.W.K. A self - rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63–70.
  6. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. М.: МедЭкспертПресс, 2003.
  7. Татарова Н.А., Петрова С.В. Профилактика репродуктивных потерь у женщин с дисфункцией щитовидной железы. Профилактическая медицина 2011. Материалы 1 конференции. Сgб.: СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 2011: 301–2.
  8. Schule C, Baghai T.C, Eser D et al. The combined dexamethasone/CRH test (DEX/CRH test) and prediction of acute treatment response in major depression. PLoS ONE 2009; 4: e4324.
  9. Линде В.А., Татарова Н.А. Предменструальный синдром. Спб.: Гиппократ+, 2005.
  10. Pop V.J, Komproe I.H, Van Son M.J. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in The Netherlands. J Affect Disord 1992; 26 (2): 105–10.
  11. Zung W.W.K. How Normal is Anxiety? (Current Concepts). Upjohn Company1980.
  12. Cox J.L, Holden J.M, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: 782–86.
  13. O’Hara M.W. Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 569–73.
  14. Mojtabai R. Increase in antidepressant medication in the US adult population between 1990 and 2003. Psychother Psychosom 2008; 77:83–92.
  15. Kuijpens J.L, Vader H.L, Drexhage H.A et al. Thyroid poxidase antibodies durin gestation are a marker for subsequent depression postpartum Eur J Endocrinol 2001; 145: 579–84.
  16. Marcus S.M. Depression during pregnancy: rates, risks and consequences – Motherisk Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009; 16: e15–22.
  17. Tu M.T, Lupien S.J, Walker C.D. Diurnal salivary cortisol levels in postpartum mothers as a function of infant feeding choice and parity. Psychoneuroendocrinology 2006; 31: 812–24.
  18. Woods N.F, Smith-Dijulio K, Percival D.B et al. Depressed mood during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women's Health Study. Menopause 2008; 15: 223–32.

Copyright (c) 2013 Tatarova N.A., Shamanina M.V., Sokhadze H.S., Savina L.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies