Counseling as the guarantee of the correct contraception method selection

Full Text

Введение В настоящее время существует много доступных средств и методов контрацепции. Это комбинированные оральные контрацептивы (КОК), влагалищные кольца, пластыри, внутриматочные системы (ВМС), подкожные имплантаты и барьерные методы. Несмотря на это, частота незаплани- рованных беременностей во многих странах мира, вклю- чая Россию, остается высокой. В мире ежегодно регистри- руется около 80 млн нежелательных беременностей, что составляет около 40% общего числа беременностей. В США и некоторых странах Латинской Америки этот показатель достигает 50% и более. Важным представляется тот факт, что 3/4 всех нежелательных беременностей приходится на возраст до 29 лет [1, 2]. Стоит также отметить, что каждая вторая незапланированная беременность заканчивается абортом. Это крайне негативно сказывается на репродук- тивном здоровье женщин [3]. Наиболее распространенным методом предохранения от беременности во всем мире является прием КОК. В США на их долю приходится 1/3 всех используемых методов контрацепции (≈11,6 млн женщин) [4]. Однако, отметив 50-й «юбилей» КОК, врачи видят, что незапланированные беременности ежегодно наступают примерно у 1 млн жен- щин, использующих данный метод контрацепции. Видимо, основные причины контрацептивных неудач опреде- ляются снижением приверженности лечению, так называе- мой комплаентности, несоблюдением предписанного ре- жима приема препарата и/или наличием побочных эффек- тов [5]. Общеизвестно, что среди женщин моложе 21 года, использующих таблетки, пластыри, вагинальные кольца, риск наступления нежелательной беременности в 2 раза выше, чем среди женщин более старшей возрастной кате- гории [6]. Подобные проблемы могут быть устранены или минимизированы при применении обратимых контрацеп- тивных методов длительного действия (Long-Acting Re- versible Contraception - LARC), к которым относятся ВМС, а также инъекционные препараты и подкожные имплантаты с прогестагеном. Эти методы высокоэффективны, потому что не зависят от ежедневного использования и приверженности лечению. Хотя в последние годы интерес к ис- пользованию этих методов растет, их популярность все же несравнима с КОК. Согласно данным, представленным NICE, в Великобритании в 2003-2004 гг. лишь 8% женщин в возрасте 16-45 лет использовали те или иные LARC-методы в сравнении с 25% приемом КОК [7]. Во Франции более 16% женщин остановили свой выбор на ВМС [8], в США − только 5,5% женщин [4]. Факторы, влияющие на недостаточную распространен- ность LARC-методов, в том числе ВМС, подразделяют на категории: 1) связана с системой здравоохранения; с деятельностью врачей (с недооценкой безопасности ВМС, возможностью их применения у женщин разного воз- раста, с отсутствием или недостаточными практическими навыками по введению этих средств); 3) с недостаточной информированностью женщин и как следствие - непра- вильной оценкой их эффективности и безопасности. По- мимо недостатка знаний, отказ от выбора внутриматочных методов контрацепции может быть связан с религиозными и культуральными взглядами на изменение характера кро- вотечений в отдельных популяциях женщин и восприя- тием ВМС как «инородного тела» в матке, оказывающего абортивный эффект [6]. В публикациях можно встретить схожие воззрения на причины незаслуженно низкого применения удобных, на- дежных и безопасных LARC-методов. Это ограниченный доступ, более высокая начальная стоимость (по мере ис- пользования экономическая рентабельность растет), неже- лание врачей применять их ввиду отсутствия необходимых навыков, миф о невозможности применения этих средств у нерожавших женщин, неправильное восприятие возмож- ных изменений профиля кровотечений, отсутствие адек- ватного консультирования и недостаточное информирова- ние женщин об их преимуществах [9, 10]. Ахиллесова пята КОК и преимущества LARC-методов Как это ни удивительно, на сегодняшний день основная проблема, связанная с использованием гормональной контрацепции, состоит не в «боязни гормонов» как тако- вых, а в человеческой природе. Для многих лиц, которые чувствуют себя хорошо и не имеют явных проблем со здоровьем, непрерывный прием лекарственных препара- тов с профилактической целью может представлять значительные трудности. Это в полной мере касается КОК, направленных на предупреждение незапланиро- ванной беременности. Комплаентность - это ахиллесова пята контрацепции, требующей ежедневного приема. Контрацептивная надежность КОК всецело зависит от тщательного соблюдения режима приема препарата и продолжительности непрерывного использования. Стоит заметить, что одна из семи женщин, обращаю- щихся в клиники США для прерывания беременности, применяла КОК в том месяце, когда наступила беремен- ность [11]. Основная причина снижения эффективности КОК − пропуск приема таблеток, который хотя бы 1 раз случается примерно у каждой второй женщины в течение цикла [12, 13]. К числу наиболее распространенных при- чин пропуска таблеток относят следующие факторы: на- хождение женщины вне дома, забывчивость или отсут- ствие новой упаковки препарата в момент, когда следует начать новый цикл лечения. Приведенные данные заставляют задуматься о методах контрацепции, эффективность которых не зависит от еже- дневного приема таблеток и характерологических особен- ностей пользователя. Этим требованиям в полной мере от- вечают контрацептивные методы длительного действия, так как они обратимы, имеют очень низкий показатель контрацептивных неудач, их эффективность сопоставима с трубной стерилизацией - без рисков, сопутствующих проведению этой операции [14]. В масштабном исследова- нии CHOICE (результаты которого освещены ниже) пока- зано, что число беременностей при применении методов контрацепции, зависящих от пользователя, было несоиз- меримо больше, чем на фоне LARC-методов [15]. Анализ ре- презентативной базы данных Франции (n=11 400) показал: 61,5% абортов вследствие контрацептивных неудач были зафиксированы у женщин, принимавших лекарственные препараты, и менее 2% − у женщин, выбравших LARC-методы [16]. Женщины, сделавшие свой выбор в пользу LARC-методов, сразу после родов или искусственного прерывания бере- менности имеют ряд потенциальных преимуществ. Во- первых, они могут быть уверены в том, что нежелательная беременность не наступит в течение всего периода их ис- пользования; во-вторых, появляется мотивация к примене- нию надежной контрацепции до момента планируемой беременности, это будет способствовать сохранению их репродуктивного здоровья. Женщины, выполнившие свою репродуктивную функцию, еще в большей степени могут остановить свой выбор на LARC-методах, которые сопоста- вимы по своей эффективности с трубной стерилизацией и экономически рентабельны при долговременном приме- нении [17, 18]. Недостаточное использование LARC-методов признано многими профессиональными сообществами [19, 20]. В за- ключении практических рекомендаций Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) по контрацеп- ции указывается: «Более широкое использование LARC-ме- тодов может способствовать снижению частоты незапла- нированных беременностей в США, потому что интервалы в использовании средств более короткого действия или прекращение их приема связаны с повышенным риском наступления беременности. Анализ стоимости обоих ти- пов ВМС (прим. перевод.: эксперты ACOG имеют в виду медьсодержащие ВМС и левоноргестрел-рилизинг-си- стему - ЛНГ-ВМС) показал, что они входят в группу наиме- нее дорогостоящих контрацептивных методов при расчете на 5-летний период использования [21]. Число противопо- казаний к применению LARC-методов невелико, почти всем женщинам могут быть рекомендованы имплантаты или ВМС, в том числе нерожавшим и подросткам». Возмож- ность использования LARC-методов при наличии противо- показаний к приему эстрогенов является важным дополни- тельным преимуществом по сравнению с КОК. Обратимые контрацептивные методы длительного действия − хороший выбор В 2012 г. были опубликованы результаты крупномасштаб- ного проспективного когортного исследования CHOICE (август 2007 - сентябрь 2011 г.) с участием 9256 женщин в возрасте от 14 до 45 лет [15]. После консультации с получе- нием полной и объективной информации об эффективно- сти и безопасности всех предлагаемых контрацептивных методов участницы имели возможность выбрать наиболее подходящий метод и бесплатно его получить. Представ- ляется крайне важным, что после рассмотрения всех пре- имуществ LARC-методов (ВМС и подкожные имплантаты) и снятия финансового барьера 75% женщин выбрали именно их, в том числе 46% - ЛНГ-ВМС (Мирена®). Авторы провели сравнительный анализ контрацептивных неудач LARC-методов и обратимых контрацептивных методов ко- роткого действия (КОК, пластыри, влагалищные кольца и инъекции депо медроксипрогестерона ацетата в течение 1 года их использования). За этот период незапланирован- ная беременность наступила в 334 случаях, причем число контрацептивных неудач среди пользователей КОК, пла- стырей и влагалищных колец составило 4,55 на 100 женщино-лет, среди пользователей LARC-методов − 0,27. Следует отметить, что среди женщин моложе 21 года, использовавших обратимые контрацептивные методы короткого действия, риск незапланированных беременностей был почти в 2 раза выше по сравнению с женщинами более старшего возраста. Авторы сделали заключение: эффектив- ность LARC-методов существенно превосходит эффектив- ность КОК, пластырей и влагалищных колец вне зависимо- сти от возраста женщин. Кажется закономерным, что через 12 мес среди участниц исследования CHOICE отмечена бо- лее высокая продолжительность использования выбран- ного метода контрацепции из категории LARC (более 80%) по сравнению с обратимыми средствами короткого дей- ствия (диапазон от 49 до 57%) [15]. Многие эксперты пола- гают, что по мере более широкого использования LARC-ме- тодов можно наконец-то ожидать снижения частоты на- ступления незапланированных беременностей, потому что они более надежны и, как правило, дольше используются [22, 23]. Хотя высокая эффективность LARC-методов не вызывает сомнений, для более широкого их использования необхо- димо развеять ряд мифов. Врач должен владеть достаточ- ной информацией, которую необходимо обсудить с паци- енткой в ходе консультирования, а именно: механизм действия LARC-методов, обеспечивающий их высокую контрацептивную надежность; возможность их применения у женщин разного воз- раста, в том числе у нерожавших; изменение характера менструальных кровотечений/ потенциальное развитие аменореи; влияние на риск воспалительных заболеваний орга- нов малого таза (ВЗОМТ); обратимость и быстрое восстановление фертильно- сти; долговременная экономическая выгода; повышение качества жизни, особенно у женщин с обильными менструациями, и т.п. Причины высокой эффективности LARC-методов Особую важность имеет правильное консультирование по поводу LARC-методов, поскольку осведомленность жен- щин о них обычно невысока. Большинство женщин склонны рассматривать эти методы в качестве потенци- ально приемлемых при получении адекватной информа- ции. Например, следует хотя бы кратко остановиться на ме- ханизмах действия LARC-методов. Удивительно, что спустя 20 лет после появления на рынке ЛНГ-ВМС способ ее конт- рацептивного воздействия еще остается предметом изуче- ния, вероятно, потому, что оно комплексное. ЛНГ-ВМС представляет собой гормональную рилизинг- систему, которая ежедневно высвобождает 20 мкг ЛНГ в по- лость матки. К основным механизмам ее действия можно отнести уплотнение цервикальной слизи, снижение подвижности и функционирования сперматозоидов, а также атрофию эндометрия [24, 25]. R.Lewis и соавт. провели ис- следование in vitro, в котором с помощью надежных совре- менных тестов слепым методом оценивали качество цер- викальной слизи и пенетрационной способности сперма- тозоидов в середине цикла у пользователей ЛНГ-ВМС [26]. Авторы заключили, что в этот «критический» момент вре- мени изменение характеристик цервикальной слизи у пользователей ЛНГ-ВМС надежно ингибирует трансцерви- кальный транспорт спермы. Важно, что ни в одном иссле- довании чувствительные тесты не выявили биохимических признаков беременности, предшествующей имплантации плодного яйца, что свидетельствует о раннем подавлении процессов фертилизации среди пользователей ЛНГ-ВМС [24, 27]. Это может иметь существенное значение, так как до сих пор бытует мнение, что контрацептивное действие ВМС связано с прерыванием беременности на ранних сро- ках. ВМС могут быть рекомендованы женщинам вне зависимости от наличия родов в анамнезе Другое часто упоминаемое опасение связано с усто- явшимся не соответствующим истине мнением, что ВМС не подходят нерожавшим женщинам. В клиническом руковод- стве Общества планирования семьи США приводятся убе- дительные данные относительно возможности использо- вания разных методов внутриматочной контрацепции у нерожавших женщин [28]: ВМС являются эффективными и безопасными контра- цептивными средствами для нерожавших женщин. По сравнению с другими методами контрацепции ВМС имеют сопоставимый или более высокий показатель длительности использования у нерожавших женщин. ВМС не увеличивают риск ВЗОМТ или бесплодия. ЛНГ-ВМС (Мирена®) снижает риск инфекции органов малого таза. ЛНГ-ВМС (Мирена®) имеет преимущества по сравне- нию с Paragard™ CuT380A у нерожавших женщин в от- ношении профиля кровотечений и частоты экспуль- сий. В 2007 г. комитет ACOG впервые опубликовал документ о возможном применении ВМС у подростков [29]. В послед- ние годы появилось много работ о правомочности и высо- кой эффективности применения ВМС у молодых нерожав- ших женщин, в том числе у подростков [30, 31]. Хотелось бы обратить внимание на факт, что только 50% уже беремен- ных подростков слышали о ВМС, а из тех, кто знал о них, 71% были не уверены в их безопасности, 58% − в эффективности [32]. В одной из публикаций приводятся обнадеживающие данные, что даже короткая трехминутная беседа с врачом может улучшить отношение к ВМС в этой группе женщин [33]. Во время консультирования целесообразно обсудить во- прос о технике введения ВМС и возможных болевых ощу- щениях, которых, как правило, опасаются многие жен- щины. Представляют интерес данные нескольких исследо- ваний, показавшие, что ВМС является контрацептивным методом, отличающимся высокой приемлемостью, в том числе среди молодых и нерожавших женщин. В скандинав- ском исследовании (n=224, нерожавшие женщины) боль- шинство (72%) участниц сообщили об умеренной боли в момент введения ЛНГ-ВМС, 17% оценили ее как тяжелую, 9% вообще не испытывали никаких болевых ощущений [34]. При последующем трехмесячном наблюдении только 5% женщин не были удовлетворены выбранным методом контрацепции. Таким образом, боль, которую испытывают женщины в момент введения ВМС, является кратковремен- ной и не оказывает значимого влияния на дальнейшее са- мочувствие. В другом исследовании были получены данные об отсут- ствии существенных различий в болевых ощущениях во время введения ВМС и длительности ее использования у молодых нерожавших участниц в возрасте 18-25 лет, при этом примерно 80% из их числа сообщили о слабой/уме- ренной боли или о ее отсутствии [35]. Следовательно, боль, которую испытывают женщины в момент введения ВМС, является кратковременной и не оказывает значимого влия- ния на дальнейшее самочувствие. Есть сведения, что через 6 мес после введения ЛНГ-ВМС ее продолжают использовать 75% подростков, а медьсодержащие ВМС - только 45% [36]. Профиль кровотечений на фоне LARC-методов: что говорят исследования? Еще один миф: при использовании внутриматочной контрацепции менструации становятся более обильными, продолжительными и болезненными. Действительно, на фоне медьсодержащих ВМС (II поколения) возможно уве- личение менструальной кровопотери, что является одной из самых частых причин их удаления. Важной вехой в раз- витии внутриматочной контрацепции стало создание III поколения − гормонвысвобождающих ВМС. Уже отмечалось, ЛНГ-ВМС ежедневно выделяет всего 20 мкг прогестагена непосредственно в матку. Это приводит к постепен- ной атрофии эндометрия и снижению плотности сосуди- стой сетки [24, 25]. В общий кровоток попадают минималь- ные концентрации ЛНГ (от 0,4 до 0,6 нмоль/л), значи- тельно снижается вероятность системных гормональных эффектов. Нерегулярные кровотечения после введения ВМС доста- точно распространены, но их негативное влияние на каче- ство жизни значительно снижается, если женщины предва- рительно получили правильное консультирование. Частота нерегулярных продолжительных (более 8 дней) кровотече- ний уменьшается с 20% в 1-й месяц после введения ЛНГ-ВМС до 3% после 3 мес воздействия [37]. Следует на- стоятельно советовать пациенткам не прибегать к извлече- нию ЛНГ-ВМС, по крайней мере в течение 6 циклов, чтобы оценить эффективность ее воздействия. В случаях крово- течений «прорыва» успешным может быть применение ан- тифибринолитических или нестероидных противовоспа- лительных препаратов, которые снижают объем кровопо- тери и/или дисменорею. Толерантность к кровотечениям очень индивидуальна и во многом зависит от приобретен- ного контрацептивного опыта. Например, пациентки, ра- нее использовавшие инъекционные средства или подкож- ные имплантаты, вполне приемлемыми сочтут прорывные кровотечения в течение первых 3-6 мес после введения ЛНГ-ВМС. Женщины, применявшие ранее КОК, на фоне ко- торых, как правило, объем менструальной кровопотери снижается, могут негативно отнестись к появлению даже незначительных прорывных кровотечений. Эксперты советуют измерять исходный уровень гемогло- бина до введения ВМС, что поможет заверить пациентку в том, что этот показатель остается в нормальных пределах. Надо объяснить женщине, что каждый метод контрацеп- ции, включая ЛНГ-ВМС, требует определенного периода адаптации. Это позволит избежать ненужных визитов и тем более отказа от выбранного метода. Некоторые эксперты советуют: «Переведите разговор с ожидания более тяже- лого кровотечения на то, что на первых порах может пона- добиться несколько дополнительных прокладок или там- понов в течение цикла, что женщины, как правило, воспри- нимают более легко» [38]. Женщина нуждается в информировании о том, что ЛНГ-ВМС относится к одному из наиболее эффективных средств лечения маточных кровотечений в отсутствие ор- ганической патологии в матке. Поэтому удовлетворен- ность ЛНГ-ВМС особенно велика при обильных менстру- альных кровотечениях, значительно снижающих качество жизни. Во многих работах показано, что улучшение каче- ства жизни при использовании ЛНГ-ВМС сходно с тако- вым после гистерэктомии, в отличие от которой ЛНГ-ВМС является обратимым методом контрацепции [39]. Некоторые женщины настороженно относятся к раз- вивающейся на фоне ЛНГ-ВМС аменорее (по разным дан- ным, в 20-80%), они рассматривают ее как результат «сни- жения функции яичников» и предпочитают «контролиро- вать» контрацепцию, однако таких женщин меньшинство. В Центральной Европе проведено одномоментное ис- следование с участием 1825 женщин в возрасте 18-60 лет, из них 415 имели опыт использования ЛНГ-ВМС [40]. Из числа опрошенных 266 (65,7%) женщин были очень довольны эффектом ЛНГ-ВМС, 83 (20,5%) - вполне довольны, 18 (4,4%) - в целом довольны, при этом женщины с амено- реей значительно чаще были очень довольны, чем жен- щины с регулярными менструальноподобными кровотече- ниями (67,9% против 1,1%; p<0,001). Интересно, что среди женщин с нормальными и низкими показателями индекса массы тела отмечалась тенденция к более частому разви- тию аменореи как в начале использования ЛНГ-ВМС, так и после 4-5 лет, в отличие от женщин с избыточной массой тела и ожирением. Таким образом, величину индекса массы тела следует учитывать при консультировании женщины и прогнозировании изменений характера менструального цикла. Риск ВЗОМТ Наряду с другими существует миф о росте частоты инфекций, передаваемых половым путем, и развитии ВЗОМТ при использовании ВМС. Действительно, такой риск суще- ствует на момент введения ВМС, но он снижается при адек- ватном обследовании женщины и нивелируется в течение последующих 20 дней. Результаты крупного исследования (22 908 введений ВМС; наблюдение 51 399 женщино-лет) выявили только 1,6 случая ВЗОМТ на 1 тыс. женщино-лет использования ВМС [41]. Женщину целесообразно информировать о том, что на- личие ВЗОМТ в анамнезе не является противопоказанием для применения внутри- маточного метода контрацепции. Со- гласно медицинским критериям при- емлемости методов контрацепции Все- мирной организации здравоохранения введение ВМС противопоказано только женщинам с текущим ВЗОМТ или паци- енткам с очень высоким риском рециди- вирующих инфекций, передаваемых по- ловым путем [42]. Высокая экономическая рентабельность В США проведено исследование, в кото- ром оценивалась стоимость 16 разных методов контрацепции за пятилетний пе- риод [43]. Факторы, определяющие пол- ную стоимость и экономическую выгоду от применения каждого контрацептив- ного метода, складываются из стоимости самого метода и затрат в случае наступле- ния незапланированной беременности. Тремя наименее дорогостоящими мето- дами были признаны медьсодержащая ВМС (647 дол. США), вазэктомия (713 дол. США) и ЛНГ-ВМС (930 дол. США). Обратимость контрацепции - важнейшее преимущество LARC-методов Необходимо информировать женщину, что контрацептивный эффект LARC-ме- тодов, в том числе ЛНГ-ВМС, полностью обратим. После их удаления частота на- ступления беременности в течение 1-го года составляет 79,1-96,4% [44], что сопо- ставимо с другими методами контрацеп- ции [45, 46]. Рекомендации Повышение приверженности выбранному методу контрацепции снижает риск наступления незапланированной бере- менности и абортов, которые в 1/2 слу- чаев отмечаются в течение 6 мес, когда женщины меняют один метод контрацеп- ции на другой [47]. В последнее время в англоязычной литературе предпочтение отдается термину «adherence», а не «com- pliance», различие между которыми трудно уловить при переводе на русский язык. Первый тер- мин в большей мере означает пассивное следование вра- чебным инструкциям, в то время как второй характеризует приверженность лечению, основанную на договоренности между врачом и пациентом и их полном взаимопонима- нии. Правильное консультирование, а именно снабжение женщины всей необходимой информацией, максимальное вовлечение ее в обсуждение и поддержка в правильности выбора являются ключевыми факторами, определяющими будущую приверженность конкретному методу контрацеп- ции. Заключение Несмотря на убедительные доказательства, демонстрирующие многие преимущества внутриматочных средств контрацепции по сравнению с другими LARC-методами, малая осведомленность врачей и пациенток, необоснован- ные страхи в отношении неблагоприятных побочных эф- фектов и «сопротивление» отдельных клиницистов спо- собствуют недостаточному использованию этих контра- цептивных средств 1-го выбора, чрезвычайно эффектив- ных и удобных в применении [18, 48]. Наряду с правильным консультированием нуждающихся в контрацепции женщин привлечение внимания сред- ствами массовой информации к этой проблеме и расширение работы с сайтами для пациенток и социальными се- тями могут оказать существенную помощь в расширении числа пользователей LARC-методов. Это поможет сниже- нию высокой частоты незапланированных беременностей и улучшению репродуктивного здоровья женщин [49]. По- скольку в США число незапланированных беременностей превышает показатели других развитых стран, ACOG раз- работала специальную программу по применению LARC-методов [50]. В последние годы наметилась четкая тенденция к росту числа женщин, сделавших свой выбор в пользу LARC-мето- дов. Прогнозируется, что к 2020 г. их будут использовать около 57 млн женщин во всем мире [48]. Врачи нуждаются в достоверных сведениях, чтобы в ходе консультирования помочь пациенткам сделать правильный выбор метода контрацепции. А наилучший метод контрацепции - тот, который находится в гармонии с пожеланиями, предпочте- ниями и стилем жизни женщины. Надеемся, что такой ме- тод с большей вероятностью будет использоваться наибо- лее корректно, длительно и успешно.

About the authors

G E Chernukha

References

Supplementary files