Differentiated approach to the treatment of various forms of vulvovaginal candidiasis

Full Text

В настоящее время вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является одним из самых распространенных заболеваний влагалища инфекционной этиологии, и в последние годы его частота увеличилась. Возбудитель за- болевания - дрожжеподобные грибы рода Candida. Наибо- лее часто (95%) влагалище поражается грибами Candida al- bicans, реже - С. glabrata, С. tropicalis, С. krusei и др. Грибы рода Candida диморфны: образуют бластомицеты (клетки- почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Бла- стомицеты являются ответственными за распространение инфекции. Наличие псевдомицелия определяет способ- ность клеток к инвазии в эпителий [1]. По клиническому течению различают острый и хрони- ческий ВВК, кандидоносительство [1]. Единичные эпизоды ВВК встречаются не менее чем у 75% женщин репродуктивного возраста. К 25 годам до 50% жен- щин переносят хотя бы один эпизод заболевания [2]. Таким образом, высокая частота ВВК, наличие разных клинических проявлений требуют дифференцированного подхода для рационального проведения лечебных меро- приятий. На основании изложенного целью нашего исследования было проведение оценки дифференцированного подхода к лечению острых и хронических форм ВВК. Материалы и методы В исследование были включены 55 пациенток в возрасте от 20 до 45 лет, обратившихся к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на наличие зуда, жжения, раздражения в обла- сти наружных половых органов или во влагалище, выделе- ний из половых путей творожистого характера и составив- ших основную группу (ОГ). Контрольную группу (КГ) составили 53 женщины, обра- тившиеся для профилактического осмотра. В ходе исследования был проведен анализ анамнестиче- ских данных, кроме того, выполнены клиническая оценка вагинального отделяемого и состояния слизистой вульвы и влагалища, определение рН влагалищной среды, микроско- пическое исследование влагалищного мазка с окраской по Граму и метиленовой сини, расширенная кольпоскопия. В остром периоде заболевания в воспалительный про- цесс вторично вовлекается кожа наружных половых орга- нов. На коже образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной пор- ции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или желтые творожистые наложения на стен- ках влагалища. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления - инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Таблица 1. Факторы риска возникновения ВВК Параметры КГ (n=53) ОГ/ВВК (n=55) р (<) - степень достоверности абс. % абс. % Анемия 5 9,43±4,01 15 27,27±6,01 0,05 ОРВИ (чаще 4 раз в 1 год) 4 7,55±3,63 18 32,73±6,33 0,001 ВЗОМТ 4 7,55±3,63 12 21,82±5,57 0,05 Прием антибиотиков в течение ближайших 2 нед 4 7,55±3,63 16 29,09±6,12 0,05 КОК 19 35,85±6,59 23 41,82±6,65 - Нарушения менструального цикла (олиго-, аменорея) - 6 10,91±4,04 - Ношение синтетической облегающей одежды 20 37,74±6,66 37 67,27±6,33 0,01 Примечание. КОК - комбинированные оральные контрацептивы. Таблица 2. Критерии диагностики ВВК Параметры КГ (n=53) ОГ/ВВК (n=55) абс. % абс. % Тип влагалищных выделений: обильные - - 15 27,27±6,01 умеренные 23 43,40±6,81 40* 72,73±6,01 минимальные 30 56,6±6,81 - - Консистенция влагалищных выделений: слизистые - 100,0 - - творожистые - - 100 Цвет: белый - - 36 65,45±6,41 беловатый 45 84,91±4,92 - - желтоватый 8 15,09±4,92 - - желтый - - 19 34,55±6,41 Зуд, жжение, раздражение - - 44 80,00±5,39 Дискомфорт во влагалище, диспареуния 4 7,55±3,63 43* 78,18±5,57 Состояние слизистой влагалища: отек - - 12 21,82±5,57 гиперемия - - 51 92,73±3,50 кровоточивость - - 18 32,73±6,33 инфильтрация 25 45,45±6,71 склеротические и атрофические изменения 33 60,00±6,61 Дизурические расстройства - - 5 9,09±3,88 рН=4,5 33 62,26±6,66 18 32,73±6,33 рН<4,5 20 37,74±6,66 25 45,45±6,71 рН>4,5 - - 12 21,82±5,57 Лейкорея - - 24 43,64±6,69 Дрожжеподобные грибы: бластомицеты - - 18 32,73±6,33 псевдомицелий - - 19 34,55±6,41 бластомицеты и псевдомицелий - - 18 32,73±6,33 *р<0,001 - степень достоверности между параметрами в группе пациенток с ВВК. К кольпоскопическим признакам вагинального канди- доза после окраски раствором Люголя относятся мелкото- чечные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком (явления экзоцервицита). После верификации диагноза 18 (32,73±6,33%) пациент- кам с острой неосложненной формой ВВК было назначено лечение локальными формами антимикотиков (бутокона- зол). Бутоконазол (Гинофорт®) - противогрибковый пре- парат, являющийся производным имидазола. Оказывает фунгицидное действие. Активен в отношении грибов рода Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton и неко- торых грамположительных бактерий. Блокируя в клеточ- ной мембране гриба образование эргостерола из ланосте- рола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Вагинальный крем (5,0 г) обладает высокой биоадгезивностью. При интравагинальном при- менении (однократно) бутоконазол находится на слизи- стой оболочке влагалища в течение 4-5 дней. Пациенткам с хронической осложненной формой ВВК - 37 (67,27±6,33%) человек - была назначена локальная тера- пия (бутоконазол), а также системная, поддерживающая, супрессивная терапия флуконазолом. Флуконазол оказы- вает выраженное антимикотическое действие, подавляет синтез грибковых стеролов, что ведет к разрушению кле- точной стенки грибов. Это подавляет рост и развитие воз- будителя, и, соответственно, устраняет клинические про- явления ВВК. Схема лечебной терапии у пациенток с хронической формой ВВК была следующей: бутоконазол (5,0 г) - в 1-й день лечебных мероприятий. Затем пациенткам была реко- мендована поддерживающая, супрессивная терапия (флу- коназол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 1 мес). Статистическая обработка полученных клинико-лабо- раторных данных производилась с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифме- тической (m) и достоверной разницы между показате- Таблица 3. Динамика клинических изменений и характера жалоб пациенток с ВВК на фоне проводимой терапии, n (%) Время исследования (n=55) Терапевтический эффект от проводимой терапии Тип влагалищных выделений Зуд, жжение, раздражение Отек Гиперемия, кровоточивость Дизурия обильные умеренные минимальные До лечения 15 (27,27±6,01) 40 (72,73±6,01) - 44 (80,00±5,39) 12 (21,82±5,57) 51 (92,73±3,50) 5 (9,09±3,88) Через 1 сут после начала лечения - 55 (100,00) - - - - - Через 3 сут после начала лечения - 36 (65,45±6,41) 19 (34,55±6,41) - - - - Через 7 сут после начала лечения - 40 (72,73±6,01) 15 (27,27±6,01) - - - - Через 10 сут после начала лечения - 25 (45,45±6,71) 30 (54,55±6,71) - - - - Через 1 мес после начала лечения - 9* (16,36±4,99) 46* (83,64±4,99) - - - - *р<0,001 лями (р) с учетом доверительной вероятности по крите- рию Стьюдента-Фишера. Результаты и обсуждение Обследование и наблюдение за пациентками с ВВК позволило выявить у них достоверно значимые факторы риска (табл. 1). Как следует из данных, представленных в табл. 1, досто- верно значимыми факторами риска для развития ВВК яв- ляются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) чаще 4 раз в 1 год (р<0,001), ношение синтетиче- ской облегающей одежды (р<0,01), анемия (р<0,05), нали- чие в анамнезе воспалительных заболеваний органов ма- лого таза - ВЗОМТ (р<0,05), прием антибиотиков в течение ближайших 2 нед (р<0,05). Верификация диагноза ВВК была основана нами на ряде клинических критериев (табл. 2). Как следует из представленных данных (см. табл. 2), на- личие клинической симптоматики воспалительного генеза (выделения из влагалища, творожистые наложения на стен- ках влагалища белого и желтого цвета, зуд, жжение и т.д.) было зафиксировано только у пациенток ОГ. При проведении микроскопии в 32,73±6,33% случаев было выявлено наличие бластомицет, в 34,55±6,41% - псев- домицелий, а в 32,73±6,33% - бластомицет и псевдомице- лий. После проведения расширенной кольпоскопии, а также при сопоставлении результатов клинического и лабора- торного обследования (см. табл. 2) нами были верифици- рованы следующие формы ВВК. У 18 (32,73±6,33%) пациен- ток процесс был острым, неосложненным, о чем свидетель- ствовали данные клинической картины (первичный эпи- зод, длительность заболевания не более 10 дней) и резуль- таты микроскопии (были определены только бластоми- цеты). У 37 (67,27±6,33%) процесс был хроническим, осложненным. У этих пациенток имело место неоднократ- ное повторное рецидивирование ВКК на протяжении по- следних 6 мес, при микроскопии были выявлены бластоми- цеты и псевдомицелии. Пациенткам с острой формой ВВК мы провели только локальную антимикотическую терапию (бутоконазол), це- лью которой была быстрота купирования острых симпто- мов кандидоза (зуд, жжение, обильные выделения и т.д.), а элиминация возбудителя - за счет разрушения мембран бластомицеты и ее гибели. При переходе заболевания в хроническую форму (из-за ослабления иммунитета или по другой причине) лечебный эффект должен быть направлен не только на ликвидацию грибов, но и на предотвращение рецидивирования про- цесса. Поскольку наличие хронического процесса предпо- лагает преодоление эпителиального барьера и инвазию псевдомицелий в подлежащие ткани, нами для пациенток с хронической формой ВКК была также использована ло- кальная терапия бутоконазолом (1-й день). Затем с профилактической целью была назначена системная (флукона- зол) антимикотическая терапия. Как следует из данных, представленных в табл. 3, клини- ческая симптоматика ВВК была ликвидирована у всех 55 (100%) пациенток в течение 1-х суток после назначения бутоконазола, а 25 (45,45±6,71%) пациенток отмечали ис- чезновение зуда и жжения уже через 2 ч после его исполь- зования. После назначения пациенткам ОГ бутоконазола нами была отмечена достоверная динамика в типе влагалищных выделений (см. табл. 3), также свидетельствующая о поло- жительных изменениях в лечении ВВК. Поскольку бутоконазол действует во влагалище около 4 дней, контрольная микроскопия влагалищных мазков была проведена на 10-й день лечебных мероприятий. По данным микроскопии мазков наличие бластомицет и псев- домицелий у 51 (92,73±3,50%) пациентки как с острой, так и с хронической формой ВВК не выявлено (р<0,001). У 4 (7,55±3,63%) пациенток с хронической формой ВВК были обнаружены элементы грибов, поэтому им была про- должена терапия с использованием флуконазола по 150 мг на 1, 3, 7-й день, затем по 150 мг однократно еженедельно в течение 6 мес. Повторное проведение микроскопии влагалищных маз- ков у 55 (100%) пациенток ОГ через 1 мес после назначения Гинофорта (бутоконазола) показало отсутствие в них эле- ментов грибов. Результаты выполненной через 1 мес после окончания лечения расширенной кольпоскопии свидетельствовали об отсутствии у 42 (76,36±5,73%) пациенток ОГ явлений эк- зоцервицита (р<0,001). Следует отметить, что никаких побочных действий при использовании бутоконазола зафиксировано не было. Па- циенты отмечали удобство при использовании препарата (однократно в любое время суток), что имеет немаловаж- ное значение. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что использование препарата Гинофорт® (бутокона- зол) у пациенток как с острой, так и с хронической формой ВВК позволило получить достоверный положительный ле- чебный эффект (р<0,001). Полученные нами данные совпадают с мнением ряда исследователей, которые также выявили высокую степень эф- фективности (94,3%) препарата Гинофорт® (бутоконазол) [3].

About the authors

T Yu Pestrikova

Email: typ50@rambler.ru

E A Yurasova

Email: urasovaea@yandex.ru

Yu V Voronova

Email: yulyapankova@rambler.ru

T D Kovaleva

O G Scherbakova

References

Supplementary files