The prevention of postoperative complications in gynecological patients

Full Text

М икроценоз влагалища является весьма чувстви- тельной индикаторной системой, которая спо- собна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патоло- гические сдвиги в состоянии организма [1]. Нормальная флора генитального тракта играет важную роль в поддер- жании репродуктивного здоровья женщины во всех перио- дах жизни. Нарушение ее состава, увеличение количества условно-патогенной микрофлоры при определенных условиях может способствовать транслокации патогенных микроорганизмов из влагалища в полость матки и при- датки с развитием стойкого воспалительного процесса. Одним из ведущих факторов риска развития воспали- тельных заболеваний органов малого таза является опера- тивное вмешательство. Операционный стресс, кровопо- теря, травма тканей способствуют повышению риска раз- вития инфекционных и гнойно-воспалительных осложне- ний после хирургического лечения. В этой связи вопросы профилактики послеоперационных осложнений на сего- дняшний день не теряют свой актуальности. Развитие послеоперационных инфекционно-воспали- тельных осложнений у гинекологических больных имеет достаточно четкую причинно-следственную связь с каче- ственным и количественным составом микрофлоры влага- лища [2]. Широкое распространение в половых путях здоровых женщин анаэробных неспорообразующих бактерий позволяет рассматривать эти микроорганизмы как ком- менсалы, которые при определенных условиях способны приобретать и проявлять патогенные свойства, в частности в послеоперационном периоде [3]. К специфическим мероприятиям по профилактике от- носят методы воздействия на вероятных возбудителей ин- фекционных осложнений, прежде всего использование ан- тимикробных средств. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых и ран- домизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике приводит к снижению числа послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% [4]. Однако антибиотикопрофилактика, с успехом используе- мая для предотвращения инфекционных заболеваний в послеоперационном периоде, может привести к наруше- нию микроэкологии влагалища или способствовать усиле- нию степени уже имеющихся нарушений. Современные критерии выбора препарата для профи- лактики и лечения воспалительных процессов должны ос- новываться на принципе безопасности в сочетании с высо- кой клинической эффективностью. Одним из препаратов для местного применения, соответствующих этому прин- ципу, является препарат Тержинан. цией были обследованы в полном объеме, у всех женщин была 1-2-я степень чистоты влагалищного мазка. Все женщины, включенные в исследование, были сопо- ставимы по числу перенесенных в анамнезе гинекологиче- ских и соматических заболеваний, длительности бесплодия. Обращает на себя внимание высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза у всех об- следуемых пациенток. В 1-й группе воспалительный про- цесс в придатках матки имел место у 18 женщин, во 2-й - у 17 пациенток. У 22 женщин 1-й группы и 24 женщин 2-й группы в анамнезе отмечены часто рецидивирующие ин- фекционные заболевания нижних отделов половой си- стемы - цервицит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз. По данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза степень риска развития осложнений в послеопе- рационном периоде в сравниваемых группах можно оце- нить как одинаково высокую. Длительность оперативного вмешательства в обеих груп- пах не превышала 45 мин, средний объем интраопера- ционной кровопотери не превышал 30 мл. В раннем послеоперационном периоде оценивали об- щее состояние, характер жалоб, температурную реакцию, параметры клинического анализа крови. Общая продолжи- тельность динамического наблюдения составила 2 мес. В течение этого периода проводилось 2 осмотра: оцени- вали характер жалоб, проводили микробиологическое ис- следование отделяемого из влагалища. Фармакологические особенности Применение препарата Тержинан ассоциировано с воз- действием на анаэробные микроорганизмы, являющиеся наиболее вирулентными, а также - грамположительные и грамотрицательные бактерии и дрожжеподобные грибы. Наличие в составе препарата преднизолона позволяет бы- стро купировать острые симптомы воспаления, а эксципи- ент активизирует репаративные процессы в эпителии вла- галища. Препарат назначается по 1 вагинальной таблетке (предварительно смоченной в воде в течение 20-30 с) и вводится глубоко в задний свод на ночь. Курс лечения в среднем составляет 10 дней, а для профилактики - 6 дней. Исследование эффективности Цель настоящего исследования - изучить эффектив- ность и приемлемость использования вагинальных табле- ток Тержинан для профилактики послеоперационных ин- фекционно-воспалительных заболеваний влагалища. Материалы и методы В исследование были включены 64 пациентки, которые поступили в плановом порядке в гинекологическое отделе- ние Городской клинической больницы №5 для оператив- ного лечения по поводу бесплодия. Критериями включения женщин в исследование послу- жили: репродуктивный возраст; наличие первичного или вторичного бесплодия; отсутствие острых воспалительных процессов органов малого таза; отсутствие онкологиче- ских заболеваний в анамнезе. Всем пациенткам проведено хирургическое вмешатель- ство в объеме: сальпингоовариолизис, гистероскопия, био- псия эндометрия. Операция выполнена лапароскопиче- ским доступом с использованием оборудования фирмы STORZ (Германия). Методом произвольной выборки все женщины были раз- делены на 2 группы. Первая группа - 30 пациенток, которым с целью профилактики послеоперационных осложнений были назначены вагинальные таблетки Тержинан: в предопе- рационном периоде в течение 6 дней и в послеоперацион- ном - 6 дней. Вторая - группа сравнения - 34 женщины, ко- торым за 40 мин до разреза проводилась антибиотикопро- филактика - цефтриаксон 2,0 г внутривенно, а в послеопера- ционном периоде применялся флуконазол 150 мг одно- кратно. Следует отметить, что все указанные лекарственные сред- ства назначены с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Аллергической реакции ни на один препарат в нашем исследовании отмечено не было. Возраст женщин, которые вошли в исследование, был в пределах от 25 до 40 лет и составил в среднем 28,2±2,7 года. Возраст менархе 12,3±0,47 года. Пациентки перед операцией были обследованы в полном объеме, у всех женщин была 1-2-я степень чистоты влагалищного мазка. Все женщины, включенные в исследование, были сопо- ставимы по числу перенесенных в анамнезе гинекологиче- ских и соматических заболеваний, длительности бесплодия. Обращает на себя внимание высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза у всех об- следуемых пациенток. В 1-й группе воспалительный про- цесс в придатках матки имел место у 18 женщин, во 2-й - у 17 пациенток. У 22 женщин 1-й группы и 24 женщин 2-й группы в анамнезе отмечены часто рецидивирующие ин- фекционные заболевания нижних отделов половой си- стемы - цервицит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз. По данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза степень риска развития осложнений в послеопе- рационном периоде в сравниваемых группах можно оце- нить как одинаково высокую. Длительность оперативного вмешательства в обеих груп- пах не превышала 45 мин, средний объем интраопера- ционной кровопотери не превышал 30 мл. В раннем послеоперационном периоде оценивали об- щее состояние, характер жалоб, температурную реакцию, параметры клинического анализа крови. Общая продолжи- тельность динамического наблюдения составила 2 мес.В течение этого периода проводилось 2 осмотра: оцени- вали характер жалоб, проводили микробиологическое ис- следование отделяемого из влагалища. Результаты и обсуждение Течение раннего послеоперационного периода у всех женщин было расценено как неосложненное. На 1-е сутки после операции все пациентки предъявляли жалобы на не- значительные боли в области послеоперационных швов, температура тела не превышала 37,4°C. На 2-3-и сутки включенные в исследование женщины активных жалоб не предъявляли, температура тела была в пределах нормы. По данным эхографического исследования органов ма- лого таза патологических изменений в матке и придатках выявлено не было. Все женщины были выписаны из ста- ционара на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. Результаты клинического анализа крови, выполненного на 1-2-е сутки после операции, не выявили существенных различий в динамике показателей лейкоцитов и СОЭ в обеих группах. В качестве объективного критерия, характеризующего со- стояние микроценоза влагалища, через 2 нед после выписки из стационара всем пациенткам было проведено микробио- логическое исследование отделяемого из влагалища. В 1-й группе содержание лактобактерий и бифидобакте- рий было в пределах нормы у 28 (93,3%) женщин, во 2-й - у 14 (41,2%) женщин. Среди представителей факультативной микрофлоры наиболее часто встречались стрептококки, энтеробактерии, гарднерелла, дрожжеподобные грибы. Следует отметить, что интенсивность колонизации условно-патогенной и патогенной микрофлоры влагалища у женщин 1-й группы не превышала нормативных значе- ний (<103 КОЕ/мл). Во 2-й группе обсемененность предста- вителями факультативной микрофлоры была высокой у 35,3% женщин (103-105 КОЕ/мл). Женщинам группы сравнения с дисбиотическими нару- шениями во влагалище было рекомендовано применение вагинальных таблеток Тержинан в течение 10 дней. Двум пациенткам 1-й группы с низким содержанием лактобакте- рий был назначен эубиотик Вагинорм-С вагинально в тече- ние 6 дней. Через 2 нед после окончания лечения всем включенным в исследование женщинам было вновь проведено микробио- логическое исследование отделяемого из влагалища. У всех женщин обеих групп отмечена низкая колонизация условно- патогенной микрофлоры (<103 КОЕ/мл), содержание лакто- бактерий и бифидобактерий было снижено у 3 (10%) жен- щин 1-й группы и у 5 (14,7%) пациенток в группе сравнения. Таким образом, проведенное нами исследование позво- лило сравнить клиническую эффективность антибиотико- профилактики и препарата Тержинан у гинекологических больных, оперированных по поводу бесплодия. Профилак- тика воспалительных послеоперационных осложнений у всех пациенток обеих групп была эффективной. Однако у женщин 2-й группы, получавших традиционную интраопе- рационную антибиотикопрофилактику с последующей ан- тимикотической терапией (флуконазол однократно), че- рез 2 нед после оперативного вмешательства отмечено на- рушение количественного и качественного состава микро- флоры влагалища, что в дальнейшем могло бы явиться при- чиной развития воспалительного процесса и потребовало проведения дополнительной терапии. У пациенток 1-й группы, использовавших Тержинан, дис- биотических нарушений во влагалище отмечено не было, лишь у 2 женщин имело место снижение количества пред- ставителей индигенной микрофлоры. Местное использование антибактериальных препаратов, в частности Тержинана, можно рассматривать как альтер- нативу системному или однократному применению анти- биотиков. Этот препарат отличается наиболее сбалансиро- ванным составом (антибактериальное, антимикотическое действие), является высокоактивным в отношении обли- гатно-анаэробных бактерий, не подавляет роста лактоба- цилл и поэтому имеет неоспоримые преимущества по сравнению с другими комбинированными препаратами для местного применения. Заключение Проведенное нами исследование указывает на высокую профилактическую эффективность и безопасность препа- рата Тержинан, что позволяет рекомендовать его примене- ние с целью снижения частоты развития воспалительно- инфекционных заболеваний влагалища у гинекологиче- ских пациенток после оперативных вмешательств.

About the authors

S A Levakov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

N A Sheshukova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dr.Sheshukova@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E I Borovkova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O V Bolshakova

City clinical hospital №5 of the Department of Health of Moscow

Email: olesya.bolshakova.1974@mail.ru
107014, Russian Federation, Moscow, ul. Stromynka, d. 7

References

Supplementary files