Comparison of low urinary tract symptoms during pregnancy between primiparous and multiparous women after vaginal delivery versus caesarean section

Full Text

Беременность и роды являются физиологическими процессами, но они оказывают значительное влияние как на функцию отдельных органов, так и на организм женщины в целом и нередко способствуют появлению разных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Таковым становится манифестация симптомов нижних мочевых путей (СНМП). СНМП делятся на две группы - симптомы накопления и симптомы мочеиспускания [1]. Симптомы накопления включают недержание мочи (стрессовое, императивное и смешанное), ноктурию (учащенное ночное мочеиспускание), императивные позывы, учащенное мочеиспускание [1]. Симптомы мочеиспускания включают в себя затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание и длительный период времени от появления позыва до начала акта мочеиспускания [1]. Симптомы после опорожнения мочевого пузыря выделяют в отдельную группу или относят к симптомам мочеиспускания. Последние включают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание (дриблинг) сразу после мочеиспускания [1]. Данные исследований, посвященных нарушению мочеиспускания у беременных женщин, противоречивы, поскольку частота развития и степень выраженности того или иного симптома могут варьировать от срока беременности, паритета и метода родоразрешения [2-4]. По данным F.Martínez, в зависимости от срока беременности потеря небольших объемов мочи происходит у 84,12-100% обследованных пациенток [5]. Отмечено, что частота возникновения недержания мочи после первых родов колеблется от 24 до 29% [6, 7], у большинства женщин контроль над удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов, однако у 42% пациенток этой группы в течение 5 лет развивается недержание мочи [8-10]. Целью настоящей работы стало исследование частоты манифестации СНМП у женщин в динамике физиологически протекающей беременности в зависимости от паритета и метода родоразрешения. Материалы и методы исследования Всего были обследованы 270 пациенток с физиологическим течением беременности (83 - в I триместре, 78 - во II триместре и 109 - в III триместре) в возрасте от 18 до 44 лет, не имевших до настоящей беременности СНМП. Для унификации результатов мы считали необходимым применить следующие критерии исключения: заболевания почек, бактериурия, сахарный диабет, хроническая и гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, острые хронические заболевания бронхолегочной системы или их обострение, неврологические заболевания, сопряженные с нарушением акта мочеиспускания, тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения и травмы позвоночного столба в анамнезе, психические заболевания. Алгоритм обследования беременных женщин включал: оценку данных урологического опросника, общеклиническое и акушерское обследование, оценку дневников мочеиспускания (за 3 дня с указанием времени позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи за одно мочеиспускание и время сна), объективное обследование (в том числе проведение функциональных проб - кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, прокладочный тест, стоп-тест). Для оценки качества жизни пациенток с недержанием мочи использовали шкалу клинической оценки (шкалу ординат) - при этом виде субъективной оценки женщины должны выбрать один из предложенных ответов на вопрос о степени влияния СНМП на качество жизни. Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались достоверными при вероятности ошибки p<0,05. Результаты исследования t15-1.jpg Всем беременным были проведены функциональные пробы. Демонстрация хотя бы одной положительной пробы расценивалась как положительный результат. Кашлевая проба была положительной у 77 (34,8±3,2%) женщин, проба Вальсальвы - у 67 (30,3±3,1%), прокладочный тест - у 150 (67,9±3,1%), стоп-тест - у 90 (40,7±3,3%). На основании данных урогинекологического опросника, заполнения дневников мочеиспускания, осмотра и функциональных проб были установлены определенные СНМП (табл. 1). Среди СНМП у беременных женщин превалируют симптомы накопления: недержание мочи встречается у 81,9±2,3%, из них 54,8±3% приходится на стрессовое недержание мочи; императивные позывы - 27,0±2,7%; учащенное мочеиспускание - 50,0±3,0%; ноктурию - 47,4±3,0%, в то время как симптомы мочеиспускания и симптомы после опорожнения встречаются значительно реже. Частота всех СНМП нарастает по мере прогрессирования беременности (см. табл. 1). При оценке регулярности возникновения наиболее часто встречающихся симптомов накопления в зависимости от паритета и метода родоразрешения было установлено, что стрессовое недержание мочи чаще встречается у повторнородящих женщин во всех триместрах беременности. t15-2.jpg Частота развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания в I-III триместрах одинакова у перво- и повторнородящих женщин, но увеличивается в III триместре по сравнению с I триместром (табл. 2). Стрессовое недержание мочи чаще встречается у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути, в то время как регулярность развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания не зависит от метода родоразрешения (табл. 3). Степень выраженности симптомов ноктурии и поллакиурии представлена на рис. 1, 2. При оценке качества жизни в связи с имеющимися СНМП было уставлено, что большинство беременных женщин указали на редкое и незначительное проявление СНМП (табл. 4). t15-3.jpg Результаты опроса 221 пациентки через 4-6 мес после родов показали, что симптомы нарушения мочеиспускания сохраняются у 64 женщин. На основании данных комплексного стандартизованного алгоритма обследования, включающего также клиническое, эхографию уретровезикального сегмента и уродинамическое исследование, у 16 (25,0±5,4%) пациенток было диагностировано стрессовое недержание мочи, у 14 (21,9±5,2%) - императивное и смешанное - у 34 (53,1±6,2%). t15-4.jpg Обсуждение В нашем исследовании СНМП были обнаружены у 81,9±2,3% женщин с физиологически протекающей беременностью, при этом превалировали жалобы на недержание мочи, императивные позывы, учащенное мочеиспускание и ноктурию, что согласуется с данными других авторов [2, 3, 5]. Этиология и патогенез нарушений мочеиспускания во время беременности остаются до сих пор не до конца ясными. Происходящие в этот период биохимические, физиологические и анатомические изменения, с одной стороны, становятся частью адаптивных изменений во время беременности, с другой - могут способствовать развитию нарушений мочеиспускания. Обсуждается роль изменения уровня половых гормонов и релаксина [11-13]. Полагают, что на состояние нижней трети мочеполового тракта влияет увеличение внутрибрюшного давления, обусловленное активным ростом матки во время беременности [14]. Большое значение придают недостаточным адаптационным изменениям нижних мочевых путей (у здоровых женщин во время беременности отмечаются повышение общей и функциональной длины уретры, увеличение интравезикального давления и повышение максимального давления закрытия уретры) [14, 15]. Формирование стрессового компонента недержания мочи во время беременности может быть связано с реконструкцией коллагена [12, 16, 17] и развитием вследствие этого гипермобильности шейки мочевого пузыря [18, 19]. r15-1.jpg В структуре симптомов недержания мочи, начиная со II триместра, преобладает стрессовый тип, это, по всей видимости, свидетельствует о том, что физиологические и анатомические изменения, предрасполагающие к развитию стрессового недержания мочи, формируются на более поздних сроках беременности. Среди беременных со стрессовым недержанием мочи преобладают повторнородящие женщины (через естественные родовые пути), это согласуется с результатами исследований D.Panayi и соавт., которые уже в I триместре беременности у 20% повторнородящих пациенток нашли изменения в m. levator ani по данным ядерно-магнитно-резонансной томографии [20]. При прохождении головки плода через родовой канал происходят выраженные изменения мягких родовых путей: отмечается растяжение (с возможным разрывом) волокон ректовагинальной перегородки, седалищно-пещеристых, луковично-пещеристых, периуретральных мышц и поперечных мышц промежности; лобково-копчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,26 раза; во втором периоде родов растяжение скелетной мускулатуры тазового дна достигает 217%. У 20% женщин после первых родов возникают патологические изменения промежности, снижается сила мышц тазового дна, происходит замещение мышечной ткани соединительнотканными волокнами [21]. Другими часто встречающимися симптомами были ноктурия, императивные позывы и учащенное мочеиспускание. Развитие данных симптомов не зависит от паритета, они встречаются с одинаковой частотой у перво- и повторнородящих женщин, но регулярность их выявления увеличивается в III триместре беременности, что, по всей видимости, обусловлено сдавлением мочевого пузыря головкой плода. У большинства пациенток СНМП носят обратимый характер, контроль над удержанием мочи восстанавливается спонтанно в течение нескольких недель или месяцев после родов [6, 22]. Однако, по данным исследования EPINCONT (Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag), у 42% женщин этой группы в течение 5 лет наблюдается стойкое стрессовое недержание мочи, а среди пациенток, отмечающих даже редкие и единичные эпизоды недержания мочи, сохраняющиеся после родов, стрессовое недержание мочи развивается в течение 5 лет в 92% случаев [9, 23]. Фактором риска развития недержания мочи становятся СНМП более 3 мес после родов [9, 10]. r15-2.jpg Таким образом, СНМП обнаружены у 81,9±2,3% беременных женщин, из них в 71,0±3,1% случаев контроль над мочеиспусканием восстанавливается после родов. Среди СНМП превалируют симптомы накопления: недержание мочи, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, ноктурия. Частота симптомов накопления, мочеиспускания и после опорожнения нарастает по мере прогрессирования беременности. Стрессовое недержание мочи чаще встречается у повторнородящих женщин, регулярность развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания одинакова у перво- и повторнородящих пациенток. Стрессовое недержание мочи чаще встречается у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, в то время как регулярность развития никтурии, императивных позывов и учащенного мочеиспускания не зависит от метода родоразрешения.

About the authors

N A Osipova

Northwestern federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg State University

Email: naosipova@mail.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

D A Niaury

Saint Petersburg State University

199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

A M Gzgzyan

Saint Petersburg State University

199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

G M Ziyatdinova

Saint Petersburg Maternity Hospital No.1

199178, Russian Federation, Saint Petersburg, V.O., Bolshoi pr., d. 49/51

References

Supplementary files